Первичная (эссенциальная) артериальная гипертензия

Первичная АГ обусловлена различными генетическими и экологическими факторами, которые нарушают функцию одной или нескольких систем, принимающих участие в регуляции АД, что приводит к установлению давления крови на более высоком уровне. Значительную роль в развитии АГ играют: ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС), вегетативная нервная система, натрийуретические пептиды и вещества, вырабатываемые эндотелием сосудов (простациклин, NO, эндотелины). Риск развития АГ увеличивают: чрезмерное потребление натрия, низкая физическая активность, ожирение (особенно абдоминальное), психический стресс (повышение симпатического тонуса).

АГ обычно протекает бессимптомно. Может возникать головная боль, нарушения сна, быстрая утомляемость. Другие субъективные и объективные симптомы появляются вместе с развитием органных осложнений АГ. У большинства больных с неосложненной первичной АГ при объективном исследовании нет существенных изменений кроме повышенного давления крови. У некоторых больных в течение длительного времени гипертензия имеет непостоянный характер и не вызывает системных осложнений, у других от начала — постоянная. Со временем АГ приводит к: гипертрофии левого желудочка; ускоренному развитию атеросклероза в шейных, коронарных и почечных артериях, а также артериях нижних конечностей; увеличению ригидности артерий; инсульту; нарушению функции почек (ранним симптомом является альбуминурия 30–300 мг/сут; изменения в почках обычно развиваются медленно; при легкой или умеренной гипертензии симптомы почечной недостаточности возникают редко, обычно после многолетней гипертензии) и их недостаточности; расслоению аорты; изменениям в сосудах сетчатки. Риск смерти от сосудистых причин повышен.

Диагностический алгоритм включает:

1) подтверждение диагноза АГ;

2) определение возможной причины АГ (первичная или вторичная);

3) оценку сердечно-сосудистого риска, органных осложнений и сопутствующих заболеваний.

Дополнительные методы исследования

1. Измерения АД: с целью определения значения АД у пациента; проведите традиционные измерения (клинические, т. е. выполняемые в кабинете врача), учтите данные измерения, произведенные пациентом самостоятельно, а также автоматический мониторинг АД (АМАД) →разд. 25.2.3). 

2. Лабораторные исследования, обязательные для каждого пациента:

1) уровень гемоглобина и/или гематокрит, при необходимости, развернутый анализ периферической крови;

2) концентрация в плазме натрия, калия, глюкозы (натощак), креатинина (расчет скорости клубочковой фильтрации по формуле CKD-EPI либо MDRD →разд. 14.2), мочевой кислоты, общего холестерина, ЛПВП, ЛПНП, триглицеридов;

3) исследование мочи — микроскопическая оценка, определение количества белка в моче с помощью тест-полосок, а также оценка альбуминурии.

3. ЭКГ: в 12 отведениях у каждого больного →разд. 25.1.1.

4. Исследования, рекомендуемые в случае необходимости расширенной диагностики:

1) процент гликированного гемоглобина (если концентрация глюкозы в плазме >5,6 ммоль/л [102 мг/дл] или ранее был диагностирован  сахарный диабет);

2) количественная оценка протеинурии (в случае положительного результата с тест-полоской);

3) оценка суточной экскреции натрия и калия с мочой;

4) СМАД и измерения АД дома;

5) эхокардиография — оценка гипертрофии левого желудочка и сердечно-сосудистого риска;

6) холтеровский мониторинг ЭКГ (в случае аритмии);

7) УЗИ шейных артерий — толщина медиального и внутреннего слоя, атеросклеротические изменения;

8) УЗИ периферических артерий и брюшной полости;

9) оценка скорости пульсовой волны;

10) оценка лодыжечно-плечевого индекса →разд. 2.27.1;

11) исследование глазного дна (у пациентов с трудно контролируемой и резистентной АГ с целью обнаружения изменений, соответствующих III и IV стадии заболевания);

12) ультразвуковое исследование почечных артерий;

13) другие исследования в зависимости от подозреваемых осложнений АГ и/или формы вторичной гипертензии.

Диагностические критерии

Значения АД при ≥2 измерений, проведенных во время ≥2 визитов. Первичная АГ диагностируется после исключения вторичной.

Скрининговые измерения АД, выполняйте всем взрослым пациентам не менее одного раза в год, независимо от прежних значений.

Дифференциальная диагностика

1. Вторичная артериальная гипертензия: объективные симптомы, которые позволяют заподозрить вторичную артериальную гипертензию, среди прочих включают (также →табл. 2.20-2):

Таблица 2.20-2. Клинические показания и диагностика вторичной артериальной гипертензии

Причина

Клинические показания

Диагностика

анамнез

объективное исследованиеа

дополнительные методы исследования

первоочередное исследование

дополнительное/подтверждающее исследование

заболевание почечной паренхимы

инфекции или структурные нарушения мочевыводящих путей в анамнезе, гематурия, злоупотребление анальгетиками, болезни почек, в том числе поликистоз почек в семейном анамнезе

увеличение почки, выявленное при пальпации (в случае поликистоза почек)

белок, эритроциты или лейкоциты в общем анализе мочи, сниженная СКФ, альбуминурия и протеинурия различной степени тяжести

УЗИ почек

тщательная диагностика почечной болезни

стеноз почечной артерии

обострение АГ или возрастающая сложность лечения АГ; ФМД — раннее начало АГ, чаще у женщин, ФМД в другой сосудистой области или рассечение артерии в анамнезе; атеросклеротический стеноз — внезапное начало АГ, внезапный отек легких

сосудистый шум в мезогастрии

быстрое ухудшение функции почек (спонтанное или после использования блокаторов РААС) гипокалиемия, разница >1,5 см в длине почек (при УЗИ), маленькая почка

УЗИ почечных артерий с цветным допплером

МР-ангиография, КТ-ангиография, внутриартериальная цифровая субтракционная ангиография

первичный гиперальдостеронизм

мышечная слабость; в семейном анамнезе раннее начало артериальной гипертензии или гипокалиемии и цереброваскулярные эпизоды до 40 года жизни

аритмии

гипокалиемияб; случайное выявление опухоли надпочечника, серьезные осложнения АГ

альдостерон-рениновое соотношение в стандартных условиях  (→разд. 11.3)

подтверждающие исследования (пероральная нагрузка натрием, инфузия физраствора, проба с флудрокортизоном или с каптоприлом); КТ надпочечников; катетеризация надпочечниковых вен

феохромоцитома

пароксизмальное повышение артериального давления; головная боль, повышенная потливость, сердцебиение и бледность кожи; феохромоцитома в семейном анамнезе

кожные признаки нейрофиброматоза (пятна «кофе с молоком», нейрофибромы)

гипергликемия, случайное выявление опухоли надпочечника (или в некоторых случаях — опухоли иной локализации)

определение свободных метоксикатехоламинов в плазме или фракционированных метоксикатехоламинов в моче

КТ или МР брюшной полости и малого таза; сцинтиграфияв; скрининговое генетическое исследование для выявления патогенных мутаций

синдром Кушинга

внезапное увеличение массы тела, полиурия, повышенное чувство жажды, психические расстройства

типичный вид (→разд. 11.2)

гипергликемия, случайное выявление опухоли надпочечника

суточная экскреция свободного кортизола с мочой, проба торможения с 1 мг дексаметазона

пробы торможения дексаметазоном

a основные и дополнительные; б спонтанная или индуцированная диуретиками; в с МИБГ/MIBG (мета-иод-бензил-гуанидин), меченная I-123;

АГ — артериальная гипертензия, ФМД — фиброзно-мышечная дисплазия 

на основе рекомендаций PTNT 2019, модифицировано

1) увеличенные почки при пальпационном обследовании (поликистоз почек);

2) сосудистые или сердечные шумы при аускультации (в брюшной полости — вазоренальная гипертензия; в предсердечной области или грудной клетке — коарктация или другое заболевание аорты, заболевание артерий верхних конечностей);

3) слабый и запоздалый пульс на бедренных артериях, а также сниженное АД на артериях нижних конечностей в сравнении с артериальным давлением, измеренным на руке (коарктация или другая болезнь аорты, заболевание артерий верхних конечностей);

4) разница давлений на правой и левой руке (коарктация аорты, стеноз подключичной артерии);

5) симптомы органных осложнений — напр., патологические изменения признаки глазного дна.

2. Гипертензия белого халата: повышение АД у некоторых людей во время измерения, выполняемого врачом или медицинской сестрой. В этой ситуации используйте СМАД. Если при клинических измерениях значения давления соответствуют АГ, а во время домашних измерений или СМАД являются нормальными — следует констатировать наличие гипертензии белого халата. Обратная ситуация: при клинических измерениях значения давления нормальные, а при измерениях дома или СМАД — повышенное — это скрытая АГ.  

3. Псевдогипертензия: у пожилых людей значения артериального давления, определяемые аускультативно могут быть значительно завышены из-за увеличенной ригидности (уплотнения стенки) артерий, приводящей к более раннему появлению и исчезновению тонов. Это можно подтвердить пальпируя пульсовую волну после нагнетания воздуха в манжетку выше систолического давления (ригидную артерию не возможно достаточно прижать манжеткой тонометра); кроме того на мнимую артериальную гипертензию указывает отсутствие органных повреждений, связанных с гипертензией. В таких случаях используйте аппарат, измеряющий давление осциллометрическим методом.

Лечение по экстренным и неотложным показаниям наверх

Тактику лечения определяют: высота АД, тип органных осложнений, возраст больного, сопутствующие заболевания →табл. 2.20-3. В экстренных состояниях, таких как отек легких, гипертензивная энцефалопатия, расслоение аорты необходимо немедленно понижать АД, используя гипотензивные препараты парентерально →табл. 2.20-4, предпочтительно в непрерывной в/в инфузии.

Таблица 2.20-3. Срочные и неотложные состояния, связанные с артериальной гипертензией

 

Срочные состояния

Неотложные состояния

определение

значительное повышение АД без сопутствующих прогрессирующих органных осложнений

артериальное давление >180/120 мм рт. ст.; органные осложнения (неизбежные или прогрессирующие), требующие снижения АД во избежание серьезных последствий

 

примеры

высокое АД с сильной головной болью, носовым кровотечением, выраженным беспокойством

гипертензивная энцефалопатия, внутричерепное кровотечение, острая сердечная недостаточность с отеком легких, нестабильная ишемическая болезнь, свежий инфаркт миокарда, расслоение аорты, эклампсия

гипертензивная энцефалопатия

острый коронарный синдром

кардиогенный отек легких

острое расслоение аорты

эклампсия/тяжелая преэклампсия/HELLP

время до снижения АД и целевое значение АД

 

 – много часов

 – снижение СрАД на 20–25 %

немедленное снижение СрАД на 20–25 %

немедленное снижение САД <140 мм рт. ст.

немедленное снижение ДАД <140 мм рт. ст.

немедленное снижение САД <120 мм рт. ст. и замедление частоты сердечных сокращений <60/мин

немедленное снижение САД <160 мм рт. ст. и ДАД <105 мм рт. ст.

лечение первой линии

– неотложно гипотензивный препарат короткого действия п/о (каптоприл, лабеталол, клонидин)

– модификация хронического лечения

– лабеталол

– никардипин

– лабеталол

– никардипин

– нитроглицерин

– лабеталол

нитропруссид натрия или нитроглицерин (с петлевым диуретиком)

эсмолол и нитропруссид натрия или нитроглицерин либо никардипин

лабеталол или никардипин и сульфат магния

альтернативное лечение

 

– нитропруссид натрия

– урапидил

– лабеталол

– никардипин

урапидил

урапидил (с петлевым диуретиком)

лабеталол или метопролол

рассмотреть вопрос о прерывании беременности

место лечения

– приемное отделение

– многочасовое наблюдение

– контрольный осмотр в течение нескольких дней

госпитализация в отделение интенсивной терапии, постоянный мониторинг АД

АД — артериальное давление, ДАД — диастолическое артериальное давление, СрАД — среднее артериальное давление, САД — систолическое артериальное давление, HELLP — гемолиз, повышение активности ферментов печени в сыворотке и тромбоцитопения.

на основании рекомендаций ESC и ESH (2018), модифицировано

Таблица 2.20-3. Срочные и неотложные состояния, связанные с артериальной гипертензией

 

Срочные состояния

Неотложные состояния

определение

значительное повышение АД без сопутствующих прогрессирующих органных осложнений

артериальное давление >180/120 мм рт. ст.; органные осложнения (неизбежные или прогрессирующие), требующие снижения АД во избежание серьезных последствий

 

примеры

высокое АД с сильной головной болью, носовым кровотечением, выраженным беспокойством

гипертензивная энцефалопатия, внутричерепное кровотечение, острая сердечная недостаточность с отеком легких, нестабильная ишемическая болезнь, свежий инфаркт миокарда, расслоение аорты, эклампсия

гипертензивная энцефалопатия

острый коронарный синдром

кардиогенный отек легких

острое расслоение аорты

эклампсия/тяжелая преэклампсия/HELLP

время до снижения АД и целевое значение АД

 

 – много часов

 – снижение СрАД на 20–25 %

немедленное снижение СрАД на 20–25 %

немедленное снижение САД <140 мм рт. ст.

немедленное снижение ДАД <140 мм рт. ст.

немедленное снижение САД <120 мм рт. ст. и замедление частоты сердечных сокращений <60/мин

немедленное снижение САД <160 мм рт. ст. и ДАД <105 мм рт. ст.

лечение первой линии

– неотложно гипотензивный препарат короткого действия п/о (каптоприл, лабеталол, клонидин)

– модификация хронического лечения

– лабеталол

– никардипин

– лабеталол

– никардипин

– нитроглицерин

– лабеталол

нитропруссид натрия или нитроглицерин (с петлевым диуретиком)

эсмолол и нитропруссид натрия или нитроглицерин либо никардипин

лабеталол или никардипин и сульфат магния

альтернативное лечение

 

– нитропруссид натрия

– урапидил

– лабеталол

– никардипин

урапидил

урапидил (с петлевым диуретиком)

лабеталол или метопролол

рассмотреть вопрос о прерывании беременности

место лечения

– приемное отделение

– многочасовое наблюдение

– контрольный осмотр в течение нескольких дней

госпитализация в отделение интенсивной терапии, постоянный мониторинг АД

АД — артериальное давление, ДАД — диастолическое артериальное давление, СрАД — среднее артериальное давление, САД — систолическое артериальное давление, HELLP — гемолиз, повышение активности ферментов печени в сыворотке и тромбоцитопения.

на основании рекомендаций ESC и ESH (2018), модифицировано

Длительное лечение

Общие принципы

1. Лечение артериальной гипертензии должно быть постоянным (пожизненным) и включать в себя:

1) изменение образа жизни;

2) применение гипотензивных препаратов →рис. 2.20-1;

Рисунок 2.20-1. Алгоритм выбора между монотерапией и комбинированным лечением артериальной гипертензии (основано на рекомендациях ЕОАГ и ESC 2013). Лечение следует интенсифицировать, если целевые значения не достигнуты.

3) модификацию других факторов сердечно-сосудистого риска.

2. Решение о способе лечения зависит от высоты АД и от сердечно-сосудистого риска в целом →табл. 2.20-5:

Таблица 2.20-5. Классификация общего сердечно-сосудистого риска и показания к изменению образа жизни и антигипертензивной терапии

Артериальное давление (мм рт.ст.)a

высокое нормальное

САД 130–139 или ДАД 85–89

АГ 1-й степени

САД 140–159 или ДАД 90–99

АГ 2-й степениа

САД 160–179 или ДАД 100–109

АГ 3-й степениа

САД ≥180 или ДАД ≥110

без других факторов, влияющих на риск

низкий риск

изменения образа жизни без медикаментозного лечения

низкий риск

изменения образа жизни в течение 3–6 месяцев

потом медикаментозное лечение

умеренный риск

изменения образа жизни

неотложное медикаментозное лечение

высокий риск

изменения образа жизни

неотложное медикаментозное лечение

1–2 факторы риска

низкий риск

изменения образа жизни

без медикаментозного лечения

умеренный риск

изменения образа жизни в течение 3–6 месяцев

потом медикаментозное лечение

умеренный или высокий риск

изменения образа жизни

неотложное медикаментозное лечение

высокий риск

изменения образа жизни

неотложное медикаментозное лечение

≥3 факторов риска

низкий или умеренный риск

изменения образа жизни

без медикаментозного лечения

умеренный или высокий риск

изменения образа жизни в течение 3–6 месяцевб

потом медикаментозное лечение

высокий риск

изменения образа жизни

неотложное медикаментозное лечение

высокий риск

изменения образа жизни

неотложное медикаментозное лечение

органное поражение, ХБП 3 стадии или сахарный диабет без органных поражений

умеренный или высокий риск

изменения образа жизни

без медикаментозного лечения

высокий риск

изменения образа жизни

неотложное медикаментозное лечение

высокий риск

изменения образа жизни

неотложное медикаментозное лечение

высокий или очень высокий риск

изменения образа жизни

неотложное медикаментозное лечение

симптоматическое ССЗ, ХБП ≥4 стадии или сахарный диабет с поражением органов/факторами риска

очень высокий риск

изменения образа жизни

можно рассмотреть медикаментозное лечениев

очень высокий риск

изменения образа жизни

неотложное медикаментозное лечениег

 

очень высокий риск

изменения образа жизни

неотложное

медикаментозное лечение

очень высокий риск

изменения образа жизни неотложное

медикаментозное лечение

Дополнительные факторы риска: мужской пол, возраст, курение табака (на данный момент и в анамнезе), общий уровень холестерина и холестерина ЛПВП, уровень мочевой кислоты, сахарный диабет,, избыточный вес или ожирение, раннее сеpдечно-сосудистое заболевание в семейном анамнезе (M <55 лет, Ж <65 лет), ранняя артериальная гипертензия в семейном анамнезе (в т. ч. у родителей), ранняя менопауза, малоподвижный образ жизни, психосоциальные и социально-экономические факторы, частота сердечных сокращений в состоянии покоя >80/мин.

Бессимптомное (субклиническое) поражение органов: артериальная ригидность (пульсовое давление у пожилых людей ≥60 мм рт. ст.; скорость шейно-бедренной пульсовой волны >10 м/с);, признаки гипертрофии левого желудочка на ЭКГ (индекс Соколова-Лайона >35 мм или R в AVL >11 мм; произведение Корнелла >2440 мм х мс; индекс Корнелла [R в aVL + S в V3] >28 мм у мужчин или >20 мм у женщин) или эхокардиограмме (ИММЛЖ [в пересчете на рост]: M >50 г/м2,7, Ж >47 г/м2,7; пересчет на поверхность тела можно использовать у лиц с нормальной массой тела; масса левого желудочка/поверхность тела [г/м²] >115 [мужчины] и >95 [женщины]); альбуминурия (30–300 мг/24 ч) или увеличение соотношения альбумин/креатинин (30–300 мг/г; 3,4–34 мг/ммоль) предпочтительно в утреннем образце мочи; ХБП средней степени тяжести (рСКФ 30–59 мл/мин/1,73 м²) или тяжелая (рСКФ <30 мл/мин/1,73 м²); лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ - ABI) <0,9; тяжелая ретинопатия (петехии или экссудаты, отек диска зрительного нерва). 

ССЗ: цереброваскулярное заболевание - ишемический инсульт, кровоизлияние в мозг, транзиторная ишемическая атака; коронарная болезнь - инфаркт миокарда, стенокардия, состояние после реваскуляризации миокарда; атеросклеротическая бляшка, выявленная визуализирующими методами; сердечная недостаточность (также с сохраненной фракцией выброса левого желудочка); заболевание периферических артерий; фибрилляция предсердий.

Примечание: величина риска из-за наличия факторов риска, приведенная, например, для мужчины среднего возраста; риск следует оценивать по шкале SCORE.

a Целью медикаментозной терапии является достижение контроля артериального давления в течение 3 месяцев

б при умеренном риске

в особенно при коронарной болезни

г не относится к пациентам >80 лет в удовлетворительном состоянии.

ССЗ — сердечно-сосудистое заболевание, ДАД — диастолическое артериальное давление, рСКФ — расчетная скорость клубочковой фильтрации, Ж — женщины, ИММЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка, M — мужчины, ХБП — хроническая болезнь почек, САД — систолическое артериальное давление

на основании рекомендаций ESC и ESH 2018, модифицировано

1) артериальная гипертензия 3 степени (независимо от сердечно-сосудистого риска) → безотлагательно начинайте медикаментозное лечение, одновременно с изменением образа жизни;

2) артериальная гипертензия 2 степени и большой сердечно-сосудистый риск (≥3 факторов сердечно-сосудистого риска, повреждение органов, диабет, сердечно-сосудистые заболевания или хроническая болезнь почек [ХБП]) → начинайте медикаментозное лечение, одновременно с изменением образа жизни;

3) артериальная гипертензия 2 степени и умеренный сердечно-сосудистый риск (≤2 факторов сердечно-сосудистого риска). Начните с рекомендаций изменения образа жизни, и если через несколько недель они не принесут желаемого эффекта → присоедините медикаментозное лечение;

4) артериальная гипертензия 1 степени и большой сердечнососудистый риск из-за повреждений внутренних органов, сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний или ХБП → начинайте медикаментозное лечение;

5) артериальная гипертензия 1 степени и малый или умеренный сердечно-сосудистый риск → можете начать гипотензивное медикаментозное лечение, если АД удерживается на том же уровне во время нескольких последовательных визитов, или если повышено, соответственно критериям для амбулаторных измерений и удерживается на этом уровне, несмотря на достаточно длительное изменение образа жизни.

Не применяйте медикаментозного лечения у:

1) людей с нормальным высоким АД;

2) молодых больных с изолированной систолической гипертензией (но внимательно их мониторируйте).

3. Целевые значения артериального давления

1) систолическое АД <140 мм рт. ст. у всех больных с АГ за исключением больных:

а) с ХБП, с явной протеинурией → рассмотрите снижение <130 мм рт. ст., при условии мониторинга СКФ;

б) в пожилом возрасте, но в возрасте <80 лет → 140–150 мм рт. ст. (у больных с хорошим общим состоянием можно рассмотреть <140 мм рт. ст., а у больных с плохим общим состоянием установите целевое значение индивидуально);

в) в возрасте ≥80 лет → 140–150 мм рт. ст., при плохой переносимости этого уровня АД целевые цифры могут быть более высокими;

2) диастолическое артериальное давление <90 мм рт. ст., за исключением больных сахарным диабетом → <85 мм рт. ст.

Изменение образа жизни

1. Снижение избыточного веса и поддержание нормального веса (окружность талии <88 см у женщин, <102 см у мужчин, ИМТ <25 кг/м2).

2. Средиземноморская диета.

3. Снижение употребления натрия до 5–6 г хлорида натрия.

4. Отказ от алкоголя или ограничение его употребления до ≤20–30 г этанола на день для мужчин и 10–20 г для женщин и лиц с малым весом.

5. Физическая активность: регулярные аэробные упражнения, напр., ежедневная ходьба в течение 30–45 мин ежедневно; под контролем переносимости.

6. Не курить.

Антигипертензивная фармакотерапия

1. Основные группы гипотензивных лекарственных средств: тиазидные/тиазидоподобные диуретики, β-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ (иАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА). Эффективность в снижении артериального давления похожа. Конкретные показания и противопоказания, препараты и дозы→табл. 2.20-6, препараты и дозы →табл. 2.20-7.

Таблица 2.20-7. Особые показания и противопоказания к использованию основных групп антигипертензивных ЛС

Группа лекарственных средств

Предпочтительно в качестве ЛС первой линии

Предпочтительно в качестве ЛС второй линии

Противопоказания

тиазидные и тиазидоподобные диуретики

перенесенный инсультa, АГ у лиц пожилого возраста, АГ у лиц >80 летб, изолированная систолическая гипертензия

СН, сахарный диабетa

подагра, метаболический синдромa, НТГa, беременностьa, гипонатриемияa

антагонисты альдостерона

 

ИБС (перенесенный инфаркт миокарда), СН

ХБП (рСКФ <30 мл/мин/1,73 м2), гиперкалиемия >5,0 ммоль/л, беременность

β-блокаторы

СНг, ИБС, персистирующая фибрилляция предсердий, тахиаритмии, аневризма аорты, глаукома

беременностьд, нарушения потенциие

бронхиальная астма, АВ-блокада II°/III°, ХОБЛв, метаболический синдромв, НТГв, спортсмены и физические активные пациентыв

дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов

АГ у лиц пожилого возраста, изолированная систолическая гипертензия, атеросклероз нижних конечностей, бронхиальная астма, ХОБЛ

ИБСё, метаболический синдром, альбуминурия/протеинурияж, сахарный диабет, нарушения потенции, беременностьз

тахиаритмиив, СНв

верапамил/дилтиазем

персистирующая фибрилляция предсердий

ИБСз, метаболический синдром, альбуминурия/протеинурия, беременностьи

АВ-блокада II°/III°, СН, брадикардия <50/мин, персистирующий запор (верапамил)в

ИАПФ

гипертрофия левого желудочка, СН, ИБСк, атеросклероз нижних конечностей, многочисленные сердечно-сосудистые и метаболические осложнениял, метаболический синдром, сахарный диабетл, гиперурикемия, подагра, альбуминурия/протеинурия, диабетическая или недиабетическая ХБП, почечная недостаточность, нарушения потенции

перенесенный инсульт, АГ у лиц пожилого возраста, АГ у лиц >80 лет, изолированная систолическая гипертензия

беременность, ангионевротический отек в анамнезе, гиперкалиемия >5,0 ммоль/л, двусторонний стеноз почечной артерии, стеноз почечной артерии одной почки, стеноз артерии пересаженной почкис

блокаторы рецепторов ангиотензина

гипертрофия левого желудочка, перенесенный инсульт, метаболический синдром, сахарный диабет, гиперурикемия, подагра, альбуминурия/протеинурия, диабетическая или недиабетическая ХБП, почечная недостаточность, нарушения потенции, бронхиальная астма, ХОБЛ

СНм,н, ИБСм,о, многочисленные сердечно-сосудистые и метаболические осложнениям,п, АГ у лиц пожилого возраста, изолированная систолическая гипертензия

беременность, ангионевротический отек в анамнезе, гиперкалиемия >5,0 ммоль/л, двусторонний стеноз почечной артерии, стеноз почечной артерии одной почки, стеноз артерии пересаженной почкир

петлевые диуретики

 

СН, почечная недостаточность

 

а предпочтительно индапамид; б только индапамид; в относительное противопоказание; г только карведилол, бисопролол, метопролол XR/CR, небиволол; д предпочтительно лабетолол, из других β‑блокаторов только метопролол; е только небиволол; ё при стенокардитических симптомах; ж предпочтительно лерканидипин; з только нифедипин (предпочтительно с замедленным высвобождением); и в случае непереносимости β‑блокаторов; й только верапамил; к предпочтительно периндоприл, рамиприл и зофеноприл; л предпочтительно периндоприл и рамиприл; м в случае непереносимости ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента; н предпочтительно валсартан и кандесартан; о предпочтительно телмисартан и валсартан; п телмисартан — предпочтителен в качестве лекарственного срндства первой линии; р не упоминается в рекомендациях PTNT 2019

АВ — атриовентрикулярная, АГ — артериальная гипертензия, ИБС — ишемическая болезнь сердца, НТГ — нарушение толерантности к глюкозе, рСКФ — расчетная скорость клубочковой фильтрации, СН — сердечная недостаточность, ХБП — ​​хроническая болезнь почек, ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких

на основе рекомендаций PTNT 2019

Таблица 2.20-8. Стандартные дозировки пероральных антигипертензивных препаратов

Лекарственные средства

Дозировка

β-блокаторы

ацебуталол

400 мг 1 × в сутки или 200 мг 2 × в сутки

атенолол

25–100 мг 1 × в сутки

бетаксолол

5–20 мг 1 × в сутки

бисопролол

2,5–10 мг 1 × в сутки (макс. 20 мг/д)

целипролол

100–400 мг 1 × в сутки

карведилол

6,25–25 мг 1–2 × в сутки

метопролол препараты со стандартным высвобождением

препараты со пролонгированным высвобождением

25–100 2 × в сутки

50–100 мг 1 × в сутки (до 200 мг 1 × в сутки)

небиволол

5 мг 1 × в сутки

пиндолол

5–10 мг/д 2 × в сутки (до 20 мг/д можно 1 × в сутки); макс. 60 мг/д

пропранолол

40–80 мг 2–4 × в сутки

блокаторы кальциевых каналов

амлодипин

2,5–10 мг 1 × в сутки

дилтиазем препараты с обычным высвобождением

препараты с пролонгированным высвобождением

30–60 мг 3 × в сутки

90–480 мг 1 × в сутки или 90–240 мг 2 × в сутки

фелодипин

5–10 мг 1 × в сутки

лацидипин

4–6 мг 1 × в сутки

лерканидипин

10–20 мг 1 × в сутки

нитрендипин

10–20 мг 1 × в сутки (макс. 20 мг 2 × в сутки)

верапамил препараты с обычным высвобождением

препараты с пролонгированным высвобождением

40–120 мг 3–4 × в сутки

120–240 мг 1–2 × в сутки

лацидипин

4–6 мг 1 × в сутки

диуретики

амилорид, комбинированный препарат с гидрохлортиазидом

2,5–5 мг 1–2 × в сутки

хлорталидон

12,5–50 мг 1 × в сутки или 50 мг каждый второй день

гидрохлортиазид

12,5–50 мг 1 × в сутки

индапамид препараты с обычным высвобождением

препараты с пролонгированным высвобождением

2,5 мг 1 × в сутки

1,5 мг 1 × в сутки

клопамид

5–20 мг 1 × в сутки

спиронолактон

25–50 мг 1–2 × в сутки

торасемид

2,5–10 мг 1 × в сутки

амилорид, комбинированный препарат с гидрохлортиазидом

2,5–5 мг 1–2 × в сутки

ИАПФ

беназеприл

5–20 мг 1–2 × в сутки

квинаприл

5–40 мг 1–2 × в сутки.

цилазаприл

2,5–5 мг 1 × в сутки

эналаприл

2,5–20 мг 1–2 × в сутки

имидаприл (фозиноприл, моэксиприл)

5–20 мг 1 × в сутки

каптоприл

25–50 мг 2–3 × в сутки

лизиноприл

10–40 мг 1 × в сутки

периндоприл

4(5) – 8(10) мг 1 × в сутки

рамиприл

2,5–5 мг 1 × в сутки (макс. 10 мг)

трандолаприл

2–4 мг 1 × в сутки

зофеноприл

30 мг 1 × в сутки (макс. 60 мг 1 × в сутки или в 2 разделенных дозах)

блокаторы рецепторов ангиотензина

эпросартан

600 мг 1 × в сутки

ирбесартан

150–300 мг 1 × в сутки

кандесартан

8–32 мг 1 × в сутки

лозартан

25–100 мг 1 × в сутки или в 2 раздельных дозах

телмисартан

20–80 мг 1 × в сутки

валсартан

80–320 мг 1 × в сутки

эпросартан

600 мг 1 × в сутки

комбинированные препараты

ИАПФ + блокатор кальциевых каналов

 

лизиноприл + амлодипин

[10 + 5 мг] [20 + 5 мг] [20 + 10 мг] 1 × в сутки

периндоприл + амлодипин

[4 + 5 мг] [4 + 10 мг] [8 + 5 мг] [8 + 10 мг] 1 × в сутки

[3,5 + 2,5 мг] [7 + 5 мг] 1 × в сутки

[5 + 5 мг] [5 + 10 мг] [10 + 5 мг] [10 + 10 мг] 1 × в сутки

рамиприл + амлодипин

[5 + 5 мг] [10 + 5 мг] [5 + 10 мг] [10 + 10 мг] 1 × в сутки

рамиприл + фелодипин

[2,5 + 2,5 мг] 1–2 табл. 1 × в сутки

[5 + 5 мг] 1 × в сутки

блокатор рецепторов ангиотензина + блокатор кальциевых каналов

 

кандесартан + амлодипин

[8 + 5 мг] [8+10 мг] [16+5 мг] [16 + 10 мг] 1 × в сутки

 

лозартан + амлодипин

[50 + 5 мг] [100 + 5 мг] [50 + 10 мг] [100 + 10 мг] 1 × в сутки

 

олмесартан + амлодипин

[20 + 5 мг] [40 + 5 мг] [40 + 10 мг] 1 × сутки

 

телмисартан + амлодипин

[40 + 5 мг] [40 + 10 мг] [80 + 5 мг] [80 + 10 мг] 1 × в сутки

 

валсартан + амлодипин

[80 + 5 мг] [160 + 5 мг] [160 + 10 мг] 1 × в сутки

 

ИАПФ + тиазидный/тиазидоподобный диуретик

 

цилазаприл + гидрохлортиазид

[5 + 12,5 мг] 1 × в сутки

 

эналаприл + гидрохлортиазид

 

[10 + 25 мг] 1–2 табл. 1 × в сутки

[10 + 12,5 мг] 1–2 табл. 1 × в сутки

 

лизиноприл + гидрохлортиазид

 

[10 + 12,5 мг] 1–2 табл. 1 × в сутки

[20 + 12,5 мг] [20 + 25 мг] 1 × в сутки

 

периндоприл + индапамид

 

[2,5 + 0,625 мг] 1 × в сутки

[2 + 0,625 мг] [4 + 1,25 мг]  [8 + 2,5 мг] 1 × в сутки

[5 + 1,25 мг] 1 × в сутки

[10 + 2,5 мг] 1 × в сутки

 

рамиприл + гидрохлортиазид

 

[2,5 + 12,5 мг] 1–2 табл. 1 × в сутки

[5 + 25 мг] 1 × в сутки

 

зофеноприл + гидрохлортиазид

 [30 + 12,5 мг] 1 × в сутки

 

блокатор рецепторов ангиотензина + тиазидный диуретик 

 

 

кандесартан + гидрохлортиазид

[8 + 12,5 мг] [16 + 12,5 мг] 1 × в сутки [32 + 12,5 мг] [32 + 25 мг] 1 × в сутки

 

лозартан + гидрохлортиазид

[50 + 12,5 мг] 1–2 табл. 1 × в сутки

[100 + 12,5 мг] 1 × в сутки

[100 + 25 мг] 1 × в сутки

 

телмисартан + гидрохлортиазид

[40 + 12,5 мг] 1 × в сутки

[80 + 12,5 мг] [80 + 25 мг] 1 × в сутки

 

валсартан + гидрохлортиазид

[80 + 12,5 мг] 1 × в сутки

[160 + 12,5 мг] 1 × в сутки

[160 + 25 мг] 1 × в сутки

[320 + 12,5 мг] [320 + 25 мг] 1 × в сутки

 

тиазидоподобный диуретик + блокатор кальциевых каналов

 

 

индапамид + амлодипин

[1,5 + 5 мг] [1,5 + 10 мг] 1 × в сутки

 

β-блокатор + ИАПФ

 

 

бисопролол + периндоприл

[5 + 5 мг] [5 + 10 мг] [10 + 5 мг] [10 + 10 мг] 1 × в сутки

 

β-блокатор + тиазидный диуретик

 

 

небиволол + гидрохлортиазид

[5 + 12,5 мг] [5 + 25 мг] 1 табл. 1 × в сутки

 

β-блокатор + блокатор кальциевых каналов

 

 

бисопролол + амлодипин

[5 + 5 мг] [10 + 5 мг] [5 + 10 мг] [10 + 10 мг] 1 × в сутки

 

β-блокатор + ацетилсалициловая кислота

 

 

бисопролол + ацетисалициловая кислота

[5+75 мг] [10+75 мг] 1 × в сутки

 

блокатор кальциевых каналов + статин

 

 

амлодипин + аторвастатин

 

[5 + 10 мг] [5+20 мг] [10 + 10 мг] [10 + 20 мг] 1 × в сутки

[5 + 20 мг] [10 + 20 мг] 1 × в сутки

 

амлодипин + розувастатин

[5 + 10 мг] [5 + 20 мг] [10 + 10 мг] [10 + 20 мг] 1 × в сутки

 

блокатор рецепторов ангиотензина + статин

 

 

валсартан + розувастатин

[80+10 мг] [80+20 мг] [160+10 мг] [160+20 мг] 1 × в сутки

 

иАПФ + блокатор кальциевых каналов + статин

 

 

периндоприл + амлодипин + аторвастатин

[5+5+10 мг] [5+5+20 мг] [10+5+20 мг] [10+10+20 мг] [10+10+40 мг] 1 × в сутки

 

иАПФ + тиазидоподобный диуретик + статин

 

 

периндоприл + индапамид + розувастатин

[4+1,25+10 мг] [4+1,25+20 мг] [8+2,5+10 мг] [8+2,5+20 мг] 1 × в сутки

 

3 антигипертензивных препарата

 

 

периндоприл + индапамид + амлодипин

[5 + 1,25 + 5 мг] [5 + 1,25 + 10 мг] [10 + 2,5 + 5 мг] [10 + 2,5 + 10 мг] 1 × в сутки

 

периндоприл + амлодипин + индапамид

[4 + 5 + 1,25 мг] [4 + 10 + 1,25 мг] [8 + 5 + 2,5 мг] [8 + 10 + 2,5 мг] 1 × в сутки

 

олмесартан + амлодипин + гидрохлоротиазид

[40 + 5 + 12,5 мг] [40 + 10 + 12,5 мг] [40 + 10 + 25 мг] 1 × в сутки

 

валсартан + амлодипин + гидрохлортиазид

[160 + 5 + 12,5 мг] [160 + 10 + 25 мг] 1 × в сутки

 

2. Дополнительные гипотензивные ЛС: ингибиторы ренина (алискирен), α1-блокаторы (доксазосин, теразосин, празозин), ЛС центрального действия, снижающие активность симпатической нервной системы (метилдопа, клонидин, рилменидин, моксонидин); препараты, непосредственно снижающие тонус артериальной стенки (дигидралазин, тодралазин [в РФ не зарегистрирован]), петлевые диуретики, антагонисты альдостерона. Используются в комбинированной терапии с учетом дополнительных показаний. Препараты, дозы, конкретные показания и противопоказания →табл. 2.20-8.

Таблица 2.20-9. Дополнительные антигипертензивные препараты

Препараты

Доза

Особые показания

Противопоказания

доксазозин

2–4 мг 1 × в сутки

доброкачественная гиперплазия предстательной железы

постуральная гипотензия, сердечная недостаточность

теразозин

1–20 мг 1 × в сутки

метилдопа

0,25–1 г 2 × в сутки

артериальная гипертензия у беременных, используйте в комбинации с диуретиком

печеночная недостаточность, феохромоцитома, гемолитическая анемия, депрессия, сексуальные расстройства

клонидин

0,075–0,15 мг 2–3 × в сутки

используйте в комбинации с диуретиком

почечная или печеночная недостаточность, депрессия, синдром слабости синусового узла, тяжелые брадиаритмии

моксонидин

0,2–0,6 мг/д 1 мг 1–2 × в сутки

легкая и умеренная гипертензия, особенно у молодых пациентов с симптомами повышенной симпатической активности вегетативной нервной системы

тяжелая депрессия, тяжелая почечная недостаточность

рилменидин

 

1 мг 1–2 × в сутки

дигидралазин

75–200 мг/д в 3–4 разделенных дозах

используйте исключительно, вместе с диуретиком и β-блокатором

тахикардия, нарушения мозгового кровообращения, митральный стеноз, аневризма аорты, гипертрофическая кардиомиопатия, ишемическая болезнь сердца, повреждение печени и почек, порфирия

тодралазин

60–180 мг/д

3. Принципы медикаментозной терапии: в зависимости от уровня сердечно-сосудистого риска, исходного значения артериального давления и желаемых целевых значений, медикаментозное лечение начните с применения 1 ЛС в малой дозе (это может быть любое с основной группы ЛС, разве что имеются конкретные показания или противопоказания к выбору ЛС с этой группы) или 2 ЛС в малых дозах (относится к больным с артериальным давлением выше на >20/10 мм рт. ст. [то есть, с артериальной гипертензией 2. или 3. степени] или отягощенных большим сердечно-сосудистым риском; используйте, по возможности, комбинированный препарат). Большинство гипотензивных ЛС вызывает полный гипотензивный эффект после нескольких недель применения, поэтому эффективность применяемого лечения оценивайте через 2–4 недели.

Если лечение 1 ЛС в малой дозе не привело к достижению контроля над артериальным давлением (значительное большинство больных требуют лечения ≥2 гипотензивными ЛС), можете:

1) добавить второе ЛС;

2) сменить ЛС на другое (только, если гипотензивный эффект не наступил или появились побочные действия);

3) увеличить дозу применяемого до этого времени ЛС (что увеличивает риск побочных эффектов).

Если лечение двумя ЛС в низких дозах не эффективно, можете:

1) увеличить дозы применяемых до этого времени препаратов или

2) добавить третье ЛС в низкой дозе.

Обычно используют 2 или 3 гипотензивных препарата, редко больше. Предпочтительные комбинации (согласно ESH,  ESC 2013 и Российским клиническим рекомендациям 2016 г.):наверх

1) тиазидный/тиазидоподобный диуретик + иАПФ;наверх

2) тиазидный/тиазидоподобный диуретик + БРА;наверх

3) тиазидный /тиазидоподобный диуретик + блокатор кальциевых каналов;наверх

4) блокатор кальциевых каналов + иАПФ;наверх

5) блокатор кальциевых каналов + БРА. Наиболее рациональная комбинация 3 препаратов, это ЛС, влияющее на РААС (иАПФ или БРА) + блокатор кальциевого канала + тиазидный /тиазидоподобный диуретик. наверх

МОНИТОРИНГ наверхнаверх

Частота контрольных посещений зависит от общего сердечно-сосудистого риска и значения АД у конкретного больного, а также от сотрудничества больного (напр., самостоятельное измерение АД дома). При достижении желаемого АД и контроле других факторов риска, частоту посещений можно значительно уменьшить. Перед контрольным посещением пациенту/ке необходимо на протяжении недели самостоятельно измерять АД (≥2 измерений утром и вечером, перед едой и принятием ЛС, в течение 7 дней, после этого рассчитывается среднее без учета 1-го дня).

Контрольные посещения больных с артериальной гипертензией планируйте: наверх

1) 2–4 нед. после начала антигипертензивного лечения; наверх

2) 4 нед. после изменения схемы лечения; наверх

3) каждые 3 мес. после достижения целевых показателей АД. наверх

ОСОБЫЕ СИТУАЦИИ наверхнаверх

Пациенты пожилого возраста наверх

1. У пациентов пожилого возраста (>65 лет) наиболее частой формой АД является изолированная систолическая гипертензия. Часто также встречается ортостатическая гипотензия (необходимо измерение АД после принятия вертикального положения, и избегание ЛС, увеличивающих риск гипотензии) или значительная вариабельность давления крови. наверх

2. Гипотензивное лечение также снижает заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых причин у пациентов в возрасте >80 лет. наверх

3. Начните гипотензивное лечение, когда систолическое АД  составляет ≥160 мм рт. ст.; можете рассмотреть (по крайней мере, у лиц в возрасте <80 лет), когда систолическое АД  находится в пределах 140–159 мм рт. ст., при условии, что больной хорошо переносит такое лечение. наверх

4. Целевые значения: 140–150 мм рт. ст. (исключения — см. выше). наверх

5. У больных, достигших возраста 80 лет, рассмотрите продолжение хорошо переносимой гипотензивной терапии. наверх

6. Общие принципы гипотензивного лечения:наверх

1) снижайте АД постепенно;наверх

2) начинайте лечение с малых доз ЛС;наверх

3) помните о возможности взаимодействия с другими ЛС;наверх

4) выберите простую схему лечения. наверх

7. Лечение можете начать с ЛС любой группы главных гипотензивных ЛС, однако в случае изолированной систолической артериальной гипертензии  используйте в первую очередь диуретик (тиазидный или тиазидоподобный) или блокатор кальциевых каналов. Ввиду частого наличия других сопутствующих заболеваний, учитывайте их при выборе гипотензивных ЛС. наверх

8. У значительного процента больных следует применять ≥2 гипотензивных ЛС для достижения целевых значений; особенно тяжело снизить систолическое давление <140 мм рт. ст. наверх

Больные сахарным диабетом наверх

1. Целевые значения: <140/85 мм рт. ст. наверх

2. Полезное действие оказывают все группы гипотензивных ЛС. наверх

3. ИАПФ и БРА оказывают нефропротективное действие, значительно снижают протеинурию и должны иметь предпочтение, особенно в случае протеинурии или альбуминурии >30 мг/24 ч. наверх

4. Достижение целевого АД у большинства больных чаще всего является возможным с помощью ≥3 правильно подобранных гипотензивных ЛС. наверх

5. АД необходимо также измерять после принятия вертикального положения, из-за повышенного риска ортостатической гипотензии. наверх

6. Особенно важно соблюдение здорового образа жизни →см. выше. наверх

Артериальная гипертензия белого халата наверх

У больных без дополнительных факторов сердечно-сосудистого риска рассмотрите ограничение лечебных вмешательств изменением образа  жизни, при условии тщательного наблюдения. Если сердечно-сосудистый риск выше из-за метаболических нарушений или бессимптомных поражений внутренних органов, дополнительно можете рассмотреть вопрос о начале  антигипертензивной фармакотерапии. наверх

Скрытая (маскированная) артериальная гипертензия  наверх

Рассмотрите, как изменение образа жизни, так и использование гипотензивных ЛС, поскольку данный вид гипертензии  ассоциирован с похожим сердечно-сосудистым риском, как и в случае гипертензии, подтвержденной в кабинете врача, и за его пределами.наверх

 Рефрактерная артериальная гипертензиянаверх

1. Определение: артериальная гипертензия определяется как резистентная, когда, несмотря на применение оптимальных доз и правильного сочетания ≥3 гипотензивных ЛС (включая диуретики), не получается достигнуть целевых значений АД. наверх

2. Причины:наверх

1) несоблюдение врачебных рекомендаций относительно приема гипотензивных ЛС, изменения образа жизни (злоупотребление алкоголем, курение, чрезмерное употребление натрия, стойкое ожирение);наверх

2) неправильная комбинация ЛС (не применялся диуретик, неправильно подобранная доза диуретика или несоответствие его типа к функции почек), слишком низкие дозы препаратов;

3) псевдорезистентность (ошибки при измерении давления крови →разд. 25.2.1, эффект белого халата →см. выше);

4) псевдогипертензия →см. выше;

5) обструктивное апноэ во сне;

6) взаимодействие с ЛС, снижающими гипотензивный эффект (НПВП);

7) прием ЛС, повышающих давление крови →см. выше;

8) метаболический синдром (инсулинорезистентность);

9) прогрессирующая почечная недостаточность;

10) не диагностированная вторичная гипертензия;

11) хронические болевые синдромы;

12) состояние постоянной тревоги.

3. Алгоритм действий:

1) подтвердите резистентность к лечению — АД, измеренное в кабинете, >140/90 мм рт. ст., или >130/80 мм рт. ст. у пациентов с сахарным диабетом или хронической болезнью почек, а пациент принимает ≥3 гипотензивных ЛС в оптимальных дозах, включая диуретик;

2) исключите псевдорезистентность — выясните, придерживается ли пациент рекомендуемого лечения, исключите эффект белого халата (неправильный контроль АД  при клинических измерениях, правильный при самостоятельных измерениях или СМАД (псевдорезистентная артериальная гипертензия);

3) определите и устраните негативные факторы, связанные с образом  жизни, напр. ожирение, чрезмерное употребление алкоголя, чрезмерное употребление натрия;

4) устраните или минимизируйте влияние веществ, приводящих к повышению давления крови, таких как НПВП, симпатомиметики (подавляющие аппетит, уменьшающие отек слизистой оболочки), стимулирующие ЛС, оральные контрацептивы;

5) ищите причины вторичной гипертензии;

6) измените фармакологическое лечение — максимизируйте диуретическое лечение (подумайте о добавлении антагонистов альдостерона или амилорида, у пациентов с почечной недостаточностью используйте петлевые диуретики), используйте ЛС с разным механизмом действия;

7) направьте к специалисту в случае постановки диагноза или подозрения на вторичную форму гипертензии, а также, если в течение 6 месяцев лечения не было достигнуто контроля гипертензии.

Злокачественная артериальная гипертензия

1. Определение: злокачественная гипертензия — это самая тяжелая форма артериальной гипертензии, характеризующаяся диастолическим давлением >120–140 мм рт. ст., быстрым развитием осложнений со стороны внутренних органов и особенно развитием сердечной и почечной недостаточности, а также тяжелых изменений в сосудах сетчатки (транссудаты, экхимозы, отек диска зрительного нерва). Может развиться в течении артериальной гипертензии различной этиологии, как первичной, так и вторичной, наиболее часто при стенозе почечной артерии и гломерулонефрите.   

2. Симптомы: недомогание, головная боль и головокружение, боль в грудной клетке, реже боль в животе (связанная с изменениями в сосудах кишечника); могут преобладать симптомы быстро нарастающей почечной недостаточности и симптомы со стороны ЦНС различной интенсивности, включая тяжелую энцефалопатию. У этих пациентов увеличен риск инсульта и сердечной недостаточности, часто в виде отека легких.

3. Диагноз: устанавливается на основании клинических признаков. Одним из критериев диагностики злокачественной артериальной гипертензии является обнаружение выраженной гипертензивной ретинопатии.

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.