Вазоренальная гипертензия

20.2. Вазоренальная гипертензия

ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗнаверх

Вазоренальная гипертензия — вторичная артериальная гипертензия, возникшая в результате ишемии почки с последующим чрезмерным выделением ренина. Ишемическая нефропатия — снижение клубочковой фильтрации и нарушение других функций почки в результате гемодинамически существенного сужения почечной артерии.

Причины стеноза почечной артерии: атеросклероз, фиброзно-мышечная дисплазия, артериит (узелковое воспаление артерий, болезнь Такаясу), аневризмы почечной артерии, эмболия, обтурация сегментарной артерии (посттравматическая), артериовенозная фистула (врожденная/посттравматическая), нейрофиброматоз, сужение почечной артерии трансплантированной почки, повреждение почечной артерии (тромбоз после катетеризации почечной артерии, повреждение во время ангиопластики или установки стента, перевязка во время операции, повреждение брюшной полости, изменения после лучевой терапии); пролиферативные изменения, кисты почки, врожденная гипоплазия почки, коарктация аорты, обтурация почечной артерии эндопротезом аорты, атеросклеротическая эмболическая болезнь почек (холестериновая эмболия почек), внепочечные изменения (сдавливание опухолью, напр., феохромоцитомой, врожденным фиброзным тяжем, сдавливание ножкой диафрагмы, субкапсулярная гематома [паранефральная], забрюшинный фиброз, нефроптоз).

В результате гемодинамически значимого сужения артерии или артерий почки (>60–70 % диаметра сосуда) происходит гипоперфузия почки и повышение повышение активности РААС с последствиями.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх

1. Клинические симптомы вазоренальной гипертензии и ситуации, которые одновременно являются показаниями к диагностике стеноза почечной артерии:

1) внезапное начало гипертензии  возникновение артериальной гипертензии  в возрасте до 30 лет;

2) возникновение тяжелой артериальной гипертензии в возрасте после 50 лет;

3) резистентная или злокачественная артериальная гипертензия;

4) ухудшение функции почек после назначения иАПФ или БРА;

5) необъяснимая атрофия почки или разница в размере почек >1,5 см;

6) прогрессирующее ухудшение функции почек невыясненной этиологии;

7) многососудистая коронарная болезнь без клинических симптомов сужения почечной артерии или болезнь периферических сосудов;

8) внезапный необъяснимый отек легких;

9) маленькая почка без перенесенного заболевания мочевыделительной системы в анамнезе;

10) застойная сердечная недостаточность невыясненной этиологии или стойкая стенокардия;

11) изменения типа фиброзно-мышечной дисплазии в других сосудистых руслах.

При объективном обследовании можно обнаружить шум в эпигастрии или мезогастрии.

2. Естественное течение: значимое сужение почечной артерии, особенно двухстороннее, со временем приводит к развитию ишемической нефропатии и почечной недостаточности. Фиброзно-мышечная дисплазия также прогрессирует; могут появиться новые сужения и изменения в артериальной стенке (аневризмы и расслоения).наверх

ДИАГНОСТИКАнаверхнаверх

Алгоритм действий →рис. 2.20-2. наверх

Рисунок 2.20-2. Схема действия у больных с артериальной гипертензией и стенозом почечной артерии наверх

наверх

Дополнительные методы исследования наверх

1. Лабораторные исследования: могут обнаружить гипокалиемию и протеинурию, часто повышенная концентрация креатинина и сниженная СКФ. Повышенная активность ренина плазмы. наверх

2. Визуализирующие исследования: внутриартериальная субтракционная ангиография — наиболее точно визуализирует васкуляризацию почек; показана, когда постановка окончательного диагноза с помощью неинвазивных методов невозможна. Техника дуплексного УЗИ — метод выбора с целью подтверждения диагноза сужения почечной артерии, для мониторинга больных после коррекции сужения почечной артерии и для оценки прогрессирования изменений у больных, лечившихся консервативно. Ангио-КТ и ангио-МРТ — отсутствие изменений позволяет исключить гемодинамически значимое сужение в основном стволе почечной артерии. Сцинтиграфия почек — отсутствие изменений после применения каптоприла дает возможность исключить гемодинамически существенное сужение почечной артерии; преимуществом является неинвазивность и то, что радиофармпрепараты не являются нефротоксическими (в противоположность к рентгеноконтрастным препаратам). наверх

3. Катетеризация почечных вен — бывает полезной при определении показаний к нефрэктомии (определяется активность ренина в плазме венозной крови). наверх

Диагностические критерии наверх

Определяются на основании результатов визуализирующих исследований. наверх

Дифференциальная диагностика наверх

В первую очередь:наверх

1) первичный и вторичный гиперальдостеронизм (гипокалиемия);наверх

2) паренхиматозные заболевания почек (почечная недостаточность). наверх

ЛЕЧЕНИЕ наверхнаверх

1. Цель лечения: нормализация или улучшение контроля давления, а также улучшение функции почек. Лечение также предполагает модификацию факторов, предрасполагающих к развитию атеросклероза и лечение сопутствующих заболеваний. наверх

2. Методы лечения (выбор зависит от клинической формы и степени стеноза почечной артерии →см. ниже):наверх

1) фармакологическое лечение;наверх

2) реваскуляризация: чрескожная баллонная ангиопластика, чрескожная ангиопластика со стентированием, хирургическая коррекция суженной почечной артерии.  наверх

Фармакологическое лечение наверх

1) ИАПФ и БРА — эффективны, но могут плохо влиять на функцию почки, которая кровоснабжается суженной артерией. наверх

Противопоказаны у больных с двухсторонним сужением почечных артерий или сужением артерии единственной почки. Необходим контроль функции почек. наверх

2) блокаторы кальциевых каналов;наверх

3) β-блокаторы — полезное действие может быть частично связано с блокированием выделения ренина. наверх

Реваскуляризация наверх

1. Показания: обосновано у больных с гемодинамически существенным сужением почечной артерии:наверх

1) с сопутствующей тяжелой, резистентной или злокачественной артериальной гипертензией (ее можно рассматривать, принимая во внимание общий сердечно-сосудистый риск, если артериальная гипертензия хорошо контролируется);наверх

2) односторонним, двухсторонним или сужением почечной артерии единственной почки и прогрессирующей хронической болезнью почек;наверх

3) рецидивирующей невыясненной этиологии застойной сердечной недостаточностью или внезапно и эпизодически возникающим отеком легких невыясненной этиологии;наверх

4) сохраняющимися признаками стенокардии, несмотря на оптимальное лечение. наверх

Можно рассмотреть ангиопластику почечных артерий в случае бессимптомного, гемодинамически значимого двухстороннего сужения почечной артерии или сужения почечной артерии единственной функционирующей почки. Ангиопластика не обоснована у больных со стенозом артерии цирротической почки (т. е. почки, длинной <6 см у женщин и <8 см у мужчин с нечетким слоем паренхимы, СКФ <30 мл/мин/1,73 м2 и коэффициентом сопротивления (RI) почечных артерий при дуплексном УЗИ >0,8). Не показано инвазивное лечение лиц в пожилом возрасте с сопутствующими факторами сердечно-сосудистого риска, у которых при одностороннем атеросклеротическом стенозе почечной артерии удается достичь нормализации АД и стабилизации экскреторной функции почки при помощи медикаментозного лечения и у больных с односторонним, атеросклеротическим сужением почечной артерии с исходно высоким коэффициентом сопротивления почечных артерий при дуплексном УЗИ и/или со значительным нарушением экскреторной функции почки. наверх

2. Методы:наверх

1) ангиопластика почечных артерий — метод выбора при стенозе почечных артерий в результате фиброзно-мышечной дисплазии;наверх

2) ангиопластика почечных артерий с постановкой стента — при атеросклеротическом стенозе почечной артерии стентирование дает на много лучший результат, чем сама баллонная ангиопластика. При стенозе в результате фиброзно-мышечной дисплазии стентирование проводят только при осложнениях ангиопластики (расслоение артерии).

3) хирургическая реваскуляризация почки — сейчас выполняется редко; обычно аортально-ренальный шунт.

3. После ангиопластики почечной артерии:

1) оценка функции почек 24 часа после процедуры и через 2–3 дня; в первые сутки внимательно следите за давлением крови в связи с возможностью возникновения гипотонии;

2) АСК 75–325 мг/сут. пожизненно; в течение первых 4 недель после постановки стента (рассмотрите применение в течение 12 мес., если имплантирован стент с лекарственным покрытием) клопидогрел 75 мг/сут. дополнительно;

3) с целью оценки отдаленного результата процедуры и обнаружения возможного рестеноза, выполняйте дуплексное УЗИ и определяйте уровень креатинина на 6 неделе, через 6 и 12 мес. после процедуры, и потом каждые 12 мес.

ОСОБЫЕ СИТУАЦИИ наверх

Фиброзно-мышечная дисплазия

1. Определение: сегментарная, не атеросклеротическая и не воспалительная болезнь гладких мышц сосудов неизвестной этиологии, которая приводит к стенозам артерий малого и среднего калибра.

2. Диагноз: требует исключения спазма почечной артерий, воспалительного заболевания артерий, а также генетически детерминированных болезней, таких как: нейрофиброматоз, туберозный склероз, pseudoxanthoma elasticum, синдром Элерса-Данлоса, синдром Aлажиля, синдром Вильямса и синдром Тернера.

Ситуации, определяющие показания к диагностике в направлении фиброзно-мышечной дисплазии →см. выше (Клиническая картина). Диагностические исследования:

1) дуплексное УЗИ;

2) ангио-МРТ и ангио-КТ (предпочтительны) — с целью подтверждения диагноза или как исследование первого выбора (если предполагается, что дуплексное УЗИ не будет оптимальным [напр. у больных с ожирением]; когда подозрение на фиброзно-мышечную дисплазию очень большое и/или постановка диагноза будет иметь серьезные клинические последствия [очень молодой возраст, злокачественная или осложненная артериальная гипертензия, осложнения в других сосудистых бассейнах, повышенная концентрация креатинина]);

3) внутриартериальная субтракционная ангиография почечных артерий — у лиц с большим подозрением на дисплазию, у которых после проведения вышеупомянутых исследований диагноз не установлен, также у больных с подтвержденной дисплазией на ангио-КТ или ангио-МРТ, у которых обоснована реваскуляризация.

3. Лечение: реваскуляризация показана у больного с артериальной гипертензией и стенозом почечной артерии в результате фиброзно-мышечной дисплазии, если:

1) артериальная гипертензия появилась недавно — лечение выбора с целью нормализации артериального давления;

2) артериальная гипертензия, резистентная к лечению, или больной не переносит ЛС;

3) проявляется почечная недостаточность или ухудшается функция почек, особенно после приема иАПФ или БРА;

4) возникло уменьшение почки, которая кровоснабжается через существенно суженую артерию.

Если реваскуляризация не показана:

1) измеряйте давление ежемесячно до достижения желаемых показателей;

2) ежегодно определяйте концентрацию креатинина и оценивайте размеры почки при помощи УЗИ.

У больных после реваскуляризации:

1) оцените значение АД и СКФ через месяц после вмешательства;

2) проведите визуализирующее обследование почек через 6 месяцев или раньше в случае повышения артериального давления или концентрации креатинина. Если у родственника 1 степени, пациента с фиброзно-мышечной дисплазией появилась артериальная гипертензия в молодом возрасте, расслоение какой-либо артерии, аневризма или кровоизлияние в головной мозг, проинформируйте его о возможности наличия у него наследственной фиброзно-мышечной дисплазии.

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.