Ренопаренхиматозная артериальная гипертензия

ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ  

Ренопаренхиматозная гипертензия — вторичная артериальная гипертензия, вызванная заболеванием почек. Причины: гломерулонефрит, диабетическая нефропатия, повреждение почек при системных заболеваниях соединительной ткани (системная красная волчанка, системный склероз, системный васкулит), тубулоинтерстициальный нефрит, обтурационная нефропатия, поликистоз почек, единственная большая киста почки (редко), нефропатия после лучевой терапии почек, гипопластическая почка, туберкулез почки (редко).

Главные механизмы, приводящие к артериальной гипертензии при хронических заболеваниях почек: нарушение выведения натрия и воды почками (нарушение прессорного натрийуреза); чрезмерное выделение почками сосудосуживающих веществ (ангиотензин II и эндотелин 1); дефицит вазодилятаторов (напр. NO); повышенная активность симпатической нервной системы; гормональные и метаболические нарушения (в том числе фосфорно-калиевого обмена). В результате ускоренного развития атеросклероза и кальцификации сосудов увеличивается жесткость стенок крупных артерий. Задержка натрия и воды в организме с последующей гиперволемией, усиливаются по мере прогрессирования болезни почек. Вместе с увеличением венозного возврата и сердечного выброса, рефлекторно, в результате повышенной активности симпатической нервной системы, усиливается спазм резистентных сосудов и повышается периферическое сопротивление. наверх

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх

Артериальная гипертензия часто появляется еще в начальном периоде заболеваний почек, даже когда СКФ только незначительно снижена (может быть первым симптомом). Чаще всего доминируют симптомы основного заболевания почек. Только у части больных задержка воды и натрия проявляется периферическими отеками. Артериальная гипертензия часто характеризуется значительно повышенными значениями диастолического давления, отсутствием ночного понижения давления и зависимостью от потребления натрия. Нелеченная гипертензия ускоряет прогрессирование болезни почек и сама может быть причиной нефропатии (гипертензивной). Болезни почек являются самой частой причиной резистентной и злокачественной гипертензии. 

ДИАГНОСТИКАнаверх

Выполняйте рекомендуемые дополнительные исследования в каждом случае артериальной гипертензии (→разд. 2.20.1), а также исследования для диагностики заболевания почек, которое является ее причиной. Помните о возможности сосуществования вазоренальной гипертензии, гормонально активных опухолей надпочечников, гипертиреоза, гипертензии, обусловленной ЛС (стимуляторы эритропоэза, циклоспорин, такролимус).

ЛЕЧЕНИЕ наверх

Общие принципы

1. Лечение артериальной ренопаренхиматозной гипертензии включает лечение заболевания почек и гипотензивное лечение.

2. Целевые показатели артериального давления: <140/90 мм рт. ст. у всех больных (исключения →разд. 2.20.1); ≤130/80 мм рт. ст. у больных с протеинурией >1 г/сут.

Нефармакологические рекомендации

1. Ограничение потребления соли (хлорида натрия) до 5–6 г/сут.

2. Контроль баланса жидкости с целью достижения нормоволемии (особенно важно у больных на гемодиализе). Пациент должен подобрать объем потребления жидкости по количеству диуреза. У больных с сердечной недостаточностью, даже при незначительной гиперволемии, появляются или усиливаются отеки и одышка за день до следующей процедуры гемодиализа. Единственным симптомом гиперволемии может быть тяжело поддающаяся медикаментозному лечению артериальная гипертензия.

Фармакологическое лечение

1. Выбор ЛС. У больных с ХБП предпочтительными группами ЛС являются иАПФ и БРА, однако не стоит объединять эти препараты. Альтернативой иАПФ и БРА, особенно при противопоказаниях, являются недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (эти препараты также могут снизить альбуминурию). До настоящего времени не указано существенного риска (иногда необратимого) ухудшения экскреторной функции почек после начала применения этих препаратов у больных со СКФ <30 мл/мин/1,73 м2. Риск появления острой почечной недостаточности увеличен у обезвоженных больных, с распространенным атеросклерозом или сердечной недостаточностью. 

Диуретики усиливают положительное действие иАПФ и БРА. У больных с СКФ ≥30 мл/мин/1,73 м2 используйте тиазидные диуретики, а при СКФ <30 — петлевые диуретики. Рекомендуется начинать лечение артериальной гипертензии у больных с хронической болезнью почек 2 препаратами (обычно иАПФ или БРА + диуретик), если исходное систолическое давление превышает целевые показатели на >20 мм рт. ст. Если, несмотря на использование иАПФ/БРА с диуретиком, целевые значения не были достигнуты — добавьте блокатор кальциевого канала или кардиоселективный β-блокатор, или α блокатор, руководствуясь при выборе препарата сопутствующими заболеваниями.

2. Начало лечения иАПФ и БРА:

1) оцените исходное значение СКФ (не используйте постоянно, если СКФ <30 мл/мин/1,73 м2, разве что имеются другие показания, напр. сердечная недостаточность) и концентрацию калия в плазме

2) у больных, которые до этого времени не лечились гипотензивными препаратами начинайте лечение средней дозой иАПФ или БРА и постепенно ее увеличивайте каждые 4–8 нед.

3) у больных, которые уже лечились гипотензивными препаратами добавьте иАПФ или БРА в малой дозе и постепенно ее увеличивайте, одновременно уменьшая дозу ранее принимаемого гипотензивного препарата (или препаратов).

3. Мониторинг лечения иАПФ/БРА: после начала лечения иАПФ или БРА либо повышения дозы препаратов этих групп у пациентов со сниженной СКФ, проводите мониторинг с временными промежутками, зависящими от исходного значения →табл. 2.20-9:

Таблица 2.20-10. Контроль креатининемии (СКФ) и калиемии на фоне лечения ИАПФ или БРА у больных хронической болезнью почек

СКФ (мл/мин/1,73 м2)

Калиемия (ммоль/л)

После начала лечения или изменения дозы

В стабильном периодеa,б

≥60

≤4,5

каждые 4–12 нед.

каждые 6–12 мес.

30–59

4,6–5,0

каждые 2–4 нед.

каждые 3–6 мес.

<30

5,1–5,5

каждые ≤2 нед.

каждые 1–2 мес.

a после определения доз лекарств и стабилизации артериального давления, СКФ и калиемии

б если вследствие применения ИАПФ или БРА наступило снижение СКФ на ≥15 % → определяйте креатининемию (СКФ) каждые 1–2 мес.

1) СКФ (на основании креатининемии):

а) при снижении на >30 % или появлении других серьезных побочных эффектов (значительная гипотензия, аллергическая реакция) отмените иАПФ/БРА и используйте гипотензивный препарат другой группы;

б) при снижении на ≤ 30% не меняйте дозы иАПФ/БРА.

2) концентрация калия в плазме:

а) 4,6–5,0 ммоль/л → рекомендуйте диету с ограничением продуктов, богатых калием;

б) 5,1–5,5 ммоль/л → рекомендуйте диету с ограничением продуктов, богатых калием, и уменьшите дозу или отмените другие ЛС, которые могут увеличить калиемию;

в) 5,5–6,0 ммоль/л → уменьшите дозу иАПФ/БРА на 50 % или добавьте мочегонные ЛС, выводящие калий, и контролируйте калиемию каждые 5–7 дней, до момента возврата к исходным показателям; если это не произойдет в течение 4 недель → отмените иАПФ/БРА и назначьте гипотензивный препарат с другой группы.

После определения дозы препарата (препаратов) и стабилизации АД, СКФ и калиемии, контрольные измерения креатининемии и концентрации калия в плазме выполняются реже →табл. 2.20-9.

Когда СКФ уменьшится <15 мл/мин/1,73 м2, прекращение лечения иАПФ/БРА может у части больных привести к улучшению СКФ и отсрочить необходимость начала заместительного лечения.

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.