Легочная гипертензия (ЛГ)

Патологическое повышение давления в легочной артерии, обусловленное заболеваниями сердца, легких или легочных сосудов.

Этиологическая классификация (по ESC):

1 группа — артериальная легочная гипертензия (идиопатическая, наследственная, вызванная ЛС или токсинами, ассоциированная с заболеваниями соединительной ткани, ВИЧ-инфекцией, вторичной гипертензией, фистулой между системным и легочным кровообращением, шистосомозом);

группа 1' — облитерирующий эндартериит легочных вен и/или легочный капиллярный гемангиоматоз;

группа 1’’ — персистирующая легочная гипертензия новорожденных;

группа 2 — легочная гипертензия, вызванная поражением левых отделов сердца (нарушение систолической или диастолической функции левого желудочка, пороки клапанов, врожденная/приобретенная обструкция входного/выходного тракта левого желудочка или врожденная кардиомиопатия, врожденный/приобретенный стеноз легочных вен);

группа 3 — легочная гипертензия в результате патологии легких и/или гипоксемии (ХОБЛ, интерстициальные болезни легких, другие заболевания легких, нарушения дыхания во время сна, пребывание на больших высотах, аномалии развития);

группа 4 — хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия;

группа 5 — легочная гипертензия неясной этиологии или полиэтиологическая (гемодинамические нарушения [хроническая гемолитическая анемия, миелопролиферативные новообразования, после спленэктомии], системные заболевания [васкулит, саркоидоз, гистиоцитоз из клеток Лангерганса, лимфангиолейомиоматоз, нейрофиброматоз], болезни обмена веществ [гликогенозы, болезнь Гоше, заболевания щитовидной железы], опухолевая легочная тромботическая микроангиопатия, фиброзный медиастинит, хроническая почечная недостаточность, при лечении либо отсутствии лечения гемодиализом, сегментарная легочная гипертензия). 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх

1. Субъективные симптомы изолированной ЛГ: возрастающее ограничение толерантности к физической нагрузке в связи с одышкой или утомляемостью (главный симптом, независимо от этиологии); вначале неспецифические и незначительные симптомы, но даже на поздних стадиях ЛГ одышка в покое часто отсутствует; может появляться стенокардитическая боль вследствие ишемии миокарда правого желудочка или сдавления ствола левой коронарной артерии значительно расширенной легочной артерией; сдавление возвратного гортанного нерва расширенной легочной артерией может вызывать охриплость; кроме того симптомы основного заболевания (напр., сердечной недостаточности или системного заболевания). На основании тяжести симптомов определяется функциональный класс пациента по классификации ВОЗ →табл. 2.21-1.

Таблица 2.21-1. Функциональные классы артериальной легочной гипертензии (по ВОЗ, 1998)

Класс

Характеристика

I

отсутствие ограничений физической активности; обычная нагрузка не вызывает появления одышки, слабости, боли в грудной клетке, пресинкопе 

II

незначительное ограничение физической активности — симптомы отсутствуют в покое, но обычная активность приводит к появлению одышки, утомляемости, боли в грудной клетке или пресинкопальным состояниям

III

выраженное ограничение физической активности — небольшая нагрузка приводит к появлению одышки, утомляемости, боли в грудной клетке или пресинкопальным состояниям

IV

тяжелое ограничение физической активности. Проявления правожелудочковой недостаточности, одышка или слабость могут присутствовать даже в покое, дискомфорт возрастает при минимальной физической нагрузке.

2. Объективные симптомы: систолический подъем парастернального участка грудной стенки, усиление легочной составляющей II тона, шум недостаточности трехстворчатого клапана; симптомы правожелудочковой сердечной недостаточности →разд. 2.19.1, симптомы основного заболевания.

3. Естественное течение: обычно прогрессирующее, особенно у пациентов 1 группы, то есть артериальной ЛГ.

ДИАГНОСТИКАнаверх

Включает подтверждение ЛГ и установление ее причины.

Дополнительные методы исследования

1. Лабораторные исследования: нет специфических лабораторных признаков изолированной ЛГ. Иногда могут быть патологическими результаты следующих исследований, в основном обусловленные заболеваниями, связанными с ЛГ:

1) газометрия артериальной крови — умеренная гипоксемия (значительная при заболеваниях легочной паренхимы или врожденных пороках сердца на стадии обратного шунтирования или право-левого шунтирования через открытое овальное окно); гиперкапния при ХОБЛ и центральных нарушениях регуляции дыхания;

2) антинуклеарные антитела ≈1/3 больных с идиопатической ЛГ. Рутинно определяйте анти-ВИЧ антитела;

3) повышение маркеров повреждения печени при ЛГ, связанное с вторичной гипертензией.

2. ЭКГ: в начальной стадии ЛГ часто в норме; позже правограмма, Р pulmonale, блокада правой ножки пучка Гиса, симптомы гипертрофии и перегрузки правого желудочка. Также могут появляться нарушения сердечного ритма (наиболее часто предсердные тахикардии и трепетание предсердий).

3. РГ грудной клетки: расширение ствола легочной артерии и промежуточной артерии, увеличение правого желудочка и правого предсердия; симптомы застоя в малом круге кровообращении при ЛГ, обусловленной недостаточностью левого желудочка, и при облитерирующем заболевании легочных вен (в этом случае — без дисфункции левого желудочка на эхокардиографии); признаки интерстициального заболевания или эмфиземы при легочной причине ЛГ.

4. Функциональное исследование легких:

1) спирометрия — часто в норме; симптомы рестрикции или обструкции при ЛГ вследствие паренхиматозного заболевания легких или бронхов, симптомы легкой обструкции на уровне мелких бронхов при артериальной ЛГ;

2) плетизмография — произвольно установлена граница 60 % от общей емкости легких (ОЕЛ [TLC]), ниже которой интерстициальная болезнь считается доминирующей в развитии ЛГ, особенно при сопутствующем фиброзе легких на КТВР;наверх

3) диффузионная емкость для окиси углерода (DLCO) — может быть понижена при идиопатической ЛГ, особенно низкая при интерстициальных заболеваниях легких. наверх

5. Эхокардиография: с целью подтверждения подозрения на ЛГ и поиска ее причины. Изменения, связанные с ЛГ: увеличение полости правого желудочка и расширение легочного ствола, а на более поздних стадиях — увеличение правого предсердия, уменьшение и деформация левого желудочка и левого предсердия. Исследование в допплеровском режиме, особенно волн регургитации через клапаны правой части сердца, с целью оценки давления в легочной артерии.наверх

6. Перфузионная сцинтиграфия легких: при артериальной ЛГ сцинтиграмма легких в пределах нормы или с субсегментарными дефектами перфузии; основное исследование при диагностике тромбоэмболической ЛГ — сегментарные и большие дефекты перфузии; нарушения перфузии средней степени тяжести возможны также у больных 1' группы ЛГ. наверх

7. Катетеризация правых отделов сердца и легочной артерии: золотой стандарт при оценке гемодинамики легочного кровообращения. Больным с артериальной ЛГ выполните острую гемодинамическую пробу с ЛС, которое расширяет легочные сосуды (оксид азота, простациклин или аденозин в/в) →рис. 2.21-1.наверх

Рисунок 2.21-1. Алгоритм терапевтической тактики у пациента с артериальной легочной гипертензией (на основе рекомендаций ESC и ERS 2015, модифицировано) наверх

наверх

8. Другие исследования: в зависимости от предполагаемого заболевания наверх

Диагностические критерии наверх

Вероятность легочной гипертензии оценивают неинвазивным способом. На отдельные категории разделяют по максимальной скорости волны регургитации трикуспидальной недостаточности: ≤2,8 м/с (градиент давления на трехстворчатом клапане [TVPG] <31 мм рт. ст.) — низкая вероятность, 2,9–3,4 (TVPG 32–46 мм рт. ст.) – средняя вероятность, >3,4 м/с — высокая вероятность. Наличие других эхокардиографических признаков перегрузки правых камер сердца увеличивает эту вероятность (низкую до средней, среднюю до высокой). В зависимости от оцениваемой эхокардиографически вероятности ЛГ и клинической картины принимается решение относительно показаний к катетеризации сердца — единственному обследованию, подтверждающему диагноз ЛГ. наверх

Если нет четких данных, указывающих на конкретную причину ЛГ, которая определяет больного во 2, 3 или 5 группу, то подозрение, возникшее при эхокардиографическом исследовании, необходимо подтвердить непосредственными измерениями давления и потоков крови во время катетеризации легочной артерии (среднее давление ≥25 мм рт. ст. в покое при непосредственном гемодинамическом измерении). Катетеризация сердца помогает также при дифференциальной диагностике ЛГ. Давление заклинивания легочных капилляров >15 мм рт. ст. является основным критерием диагноза ЛГ, связанной с недостаточностью левого желудочка сердца. Величина давления в правом предсердии, сердечный индекс и сатурация смешанной венозной крови являются важными для прогностической оценки.наверх

С целью оценки прогноза и выбора метода лечения определите также функциональную активность больного по классификации ВОЗ →табл. 2.21-1 и/или с помощью теста с 6-минутной ходьбой.  наверх

ЛЕЧЕНИЕ наверхнаверх

Зависит от этиопатологической группы ЛГ и прогноза. наверх

1. Артериальная ЛГ: алгоритм действий →рис. 2.21-1. Проведите инвазивное гемодинамическое исследование; если вазореактивность сохранена, то, независимо от функционального класса, начните медикаментозное лечение блокатором кальциевого канала; если вазореактивность снижена, то в зависимости от функционального класса, применяйте ЛС («целевая» терапия), корригирующие эндотелиальную дисфункцию и обладающие антипролиферативным действием — ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа, блокаторы эндотелиновых рецепторов или простаноиды.   наверх

2. ЛГ, связанная с недостаточностью левого желудочка: лечение основного заболевания; ЛС, расширяющие легочные артериолы, применяются только у больных с непропорционально высоким по отношению к поражению левого сердца легочным сосудистым сопротивлением, под тщательным контролем гемодинамики в имеющих опыт учреждениях — экспертных центрах (напр., во время отбора, подготовки или непосредственно после пересадки сердца).наверх

3. ЛГ, связанная с заболеваниями легких: лечение основного заболевания, оксигенотерапия. наверх

4. Тромбоэмболическая ЛГ: при II–IV классе ВОЗ рассмотрите легочную эндартерэктомию. Пациентам, которым отказано в кардиохирургическом лечении в связи с дистальным расположением организованных тромбов в бассейне легочной артерии или в связи с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, можно провести баллонную легочную ангиопластику и/или фармакотерапию риоцигуатом.наверх

Общие рекомендации наверх

1. Избегайте пребывания на больших высотах. наверх

2. Избегайте физических нагрузок большой интенсивности, приводящих к появлению симптомов болезни, особенно обмороков. Регулярная физическая активность с небольшой нагрузкой может быть полезна при артериальной ЛГ. наверх

3. Ограничение количества кухонной соли в диете и чрезмерного потребления жидкости. наверх

Фармакологическое лечение наверх

1. Антикоагулянтное лечение: профилактически антагонисты витамина К (МНО 2–3), возможно НМГ. Используйте при тромбоэмболической ЛГ; у больных артериальной ЛГ вероятно не эффективно, не применяйте при синдроме Эйзенменгера и при болезнях соединительной ткани, в связи с риском кровотечения; ЛГ, ассоциированная с недостаточностью левых отделов сердца или заболеваниями легких, не является самостоятельным показанием к назначению антикоагулянтов.      наверх

2. Оксигенотерапия: при наличии гипоксемии. наверх

3. Диуретики: в случае правожелудочковой недостаточности →табл. 2.19-4. наверх

4. Дигоксин: главным образом при заболеваниях, поражающих легочные сосуды, протекающих с невыраженной гипоксией. Рекомендуемая концентрация в плазме ≈1 нг/мл. наверх

5. Блокаторы кальциевых каналов: только у больных с сохраненной реактивностью легочных сосудов →см. выше; нифедипин до 160 мг/сут, дилтиазем до 720 мг/сут или амлодипин до 20 мг/сут (препараты →табл. 2.20-6), начинайте со стандартной дозы, увеличивайте ее в зависимости от переносимости.наверх

6. «Целевое» лечение, рекомендуемое в 1 группе ЛГ:наверх

1) ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа (применяются при артериальной ЛГ) — силденафил 20 мг 3 × в день, тадалафил 40 мг 1 × в день (не зарегистрирован в РФ по данному показанию);наверх

2) блокаторы эндотелиальных рецепторов — бозентан 125 мг 2 × в день, амбризентан 5–10 мг 1 × в день, мацитентан 10 мг 1 × в день (не зарегистрирован в РФ); отдельные препараты могут иметь несколько различные регистрационные показания относительно их применения у детей, при шунтирующих пороках сердца и при ЛГ, ассоциированной с ВИЧ инфекцией; наиболее частым побочным действием является повышение активности аминотрансфераз в плазме (контролируйте в процессе лечения), обычно проходящее и бессимптомное, хотя может возникать необходимость отмены препарата, амбризентан и мацитентан имеют значительно более низкую гепатотоксичность;

3) простаноиды — применяются, когда нет хорошего ответа во время инвазивного исследования гемодинамики или когда длительное лечение блокаторами кальциевого канала не эффективно: илопрост — аналог простациклина, в/в или ингаляционно (6–9 × в день); эпопростенол —постоянная в/в инфузия (катетер в центральной вене и переносная помпа); трепростинил — аналог простациклина, постоянная п/к инфузия (микроинфузионная помпа и катетер, расположенные в подкожной клетчатке живота) или в/в (два последних не зарегистрированы в РФ).

4) риоцигуат — прямой стимулятор гуанилатциклазы, зарегистрирован FDA для применения как в 1 группе ЛГ, так и как препарат первого выбора при хронической тромбоэмболической ЛГ у больных, которым не планируется проведение легочной эндартеректомии. Дозу определяют индивидуально в диапазоне 1–2,5 мг 3 × в день. Не применяйте в комбинации с ингибитором фосфодиэстеразы 5 типа (высокий риск гипотензии).

Инвазивное лечение

1. Атриосептостомия: чрескожная перфорация межпредсердной перегородки, с последующим расширением образованного отверстия баллоном — процедура паллиативная, иногда являющаяся «подготовительным» этапом перед трансплантацией легких.

2. Легочная эндартерэктомия: механическое удаление проксимально расположенных организовавшихся тромбов, сросшихся с внутренней стенкой легочных артерий — метод выбора у больных с симптоматической тромбоэмболической ЛГ.

3. Чрескожная баллонная легочная ангиопластика: возможная альтернатива хирургическому лечению, особенно у больных, которым не показана эндартерэктомия из-за слишком дистально расположенных поражений, слишком пожилого возраста или наличия тяжелых сопутствующих заболеваний.

4. Трансплантация обоих легких или комплекса легких и сердца: при прогрессировании заболевания, несмотря на проводимую консервативную терапию.

ПРОГНОЗ наверх

В прошлом средняя продолжительность жизни при идиопатической ЛГ составляла 3 года, у больных с IV ФК <6 мес.; в настоящее время при «целевой» терапии лучше (больше года и 2 лет живут соответственно ≈90 % и ≈80 % леченных больных с артериальной ЛГ). При сохраненной реактивности легочных сосудов 95 % больных проживают более 5 лет.

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.