Хроническая венозная недостаточность

Присутствие симптомов венозного застоя вследствие обратного потока крови в венах (рефлюкса) либо сужения или непроходимости вен. Хроническая венозная недостаточность (ХВН) включает: варикозную болезнь (варикозный узел — это стойкое расширение поверхностной вены диаметром ≥3 мм, в положении стоя), посттромботический синдром, первичную недостаточность венозных клапанов, компрессионные синдромы (напр. синдром ущемления подколенной вены медиальной головкой икроножной мышцы). Факторы риска: возраст, женский пол, генетически обусловленное ослабление стенок вен и структуры клапанов (ведущее к т. н. первичным варикозным расширениям вен), беременность, работа в положении сидя или стоя, ожирение. Независимо от причины, основным фактором, ведущим к развитию ХВН, является венозная гипертензия в результате отсутствия, недоразвитости, недостаточности или разрушения венозных клапанов, непроходимости или сужения вен в результате тромбоза (и отсутствия или неполной реканализации после перенесенного тромбоза) или компрессии вен. 

Венозной язве может сопутствовать экзема голени, которую могут провоцировать: травмы и микротравмы, бактериальные инфекции и контактная аллергия.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА наверх

1. Субъективные симптомы: в раннем периоде чувство «тяжести» в нижних конечностях и их чрезмерного «наполнения», обычно усиливающиеся вечером, уменьшающиеся после отдыха с поднятыми конечностями, видны сине-окрашенные расширенные поверхностные вены, болезненные спазмы мышц икр, особенно ночью, а также синдром «беспокойных ног»; на более поздних стадиях обычно тупая боль, усиливающаяся днем; редко появляющаяся боль во время ходьбы (т. н. венозная хромота) свидетельствует о непроходимости глубоких вен голени.

2. Объективные симптомы: телеангиэктазии (расширенные внутрикожные венки диаметром <1 мм, а также мелкие метелкообразные и сетчатые варикозные расширения вен), со временем широкие и синусообразно скрученные варикозные узлы большой подкожной и малой подкожной вены; отек (изначально пластический, преходящий, исчезающий после ночного отдыха; со временем неподатливый и упругий); ржаво-коричневые пятна на коже голеней; очаги белой атрофии кожи; венозные язвы (типично в дистальной 1/3 голени) выше медиальной лодыжки; на поздней стадии занимает целый периметр голени; сухая или мокнущая экзема разной степени тяжести и стойко удерживающееся воспалительное состояние кожи и подкожной ткани (частое на поздней стадии ХВН); подкожно-жировая индурация; вторичный лимфатический отек. Симптомы, сопутствующие экземе голени: интенсивное покраснение и воспалительные очаги на одной или обеих конечностях, иногда с обобщением гематогенной реакции (тогда эритематозная или мелкопапулезная сыпь, занимающая нередко кожу головы, туловище и верхние конечности), мучительный зуд, легко происходит бактериальное инфицирование изменений кожи.

ДИАГНОСТИКАнаверх

На основании субъективных и объективных симптомов, а также результата УЗИ вен нижней конечности цветным допплером. Для диагностики и установления степени тяжести посттромботического синдрома применяют шкалу Villalty →табл. 2.31-1.

Таблица 2.31-1. Шкала Виллалта (Villalta) для оценки тяжести посттромботического синдрома (ПТС)

субъективные симптомы

отсутствие

слабо выражен

умеренно выражен

сильно выражен

боль

0

1

2

3

судороги

0

1

2

3

чувство тяжести

0

1

2

3

парестезии

0

1

2

3

зуд

0

1

2

3

объективные симптомы

отсутствие

слабо выражен

умеренно выражен

сильно выражен

претибиальный отек

0

1

2

3

индурация кожи

0

1

2

3

гиперпигментация

0

1

2

3

покраснение

0

1

2

3

расширение вен

0

1

2

3

болезненность при компрессии голени

0

1

2

3

венозная язва

нет/есть

Каждый субъективный симптом оценивается пациентом, а каждый объективный симптом доктором.

Интерпретация результата: 0–4 балла — отсутствие ПТС, 5–9 баллов — слабо выраженный ПТС, 10–14 баллов — умеренно выраженный ПТС, >14 баллов или наличие язв — сильно выраженный ПТС

Дифференциальная диагностика

Отек обеих конечностей и отек односторонний →разд. 1.30.

ЛЕЧЕНИЕ наверх

Консервативное лечение

1. Общие рекомендации: избегание нагревания и загорания, а также длительного стояния и сидения с ногами, согнутыми под прямым углом в коленных и бедренных суставах; эргономичное рабочее место с наклоненной спинкой стула, подножка под стопы; кратковременные прогулки или активные упражнения конечностей у долго сидящих лиц; регулярная рекреационная физическая активность (прогулки, бег, езда на велосипеде, плавание); частый отдых с нижними конечностями, положенными выше уровня сердца, подпертыми по всей длине голени (а не точечно).

2. Компрессионная терапия: единственный метод, который может замедлить развитие ХВН, применяемый также профилактически: компрессионные повязки (у больных с венозными язвами), компрессионные чулки или наколенники (подбор индивидуально на конечности без отеков с помощью квалифицированного персонала →табл. 2.31-2), прерывистая пневматическая компрессия. Противопоказания: острое воспаление кожи и подкожной клетчатки, заболевания кожи с экссудатом, артериальная ишемия III/IV класса по Фонтейну (класс Рутерфорда >3) — лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) <0,6 (всегда перед применением какого-нибудь метода компрессии исследуйте пульс на нижних конечностях и определите ЛПИ), тяжелая сердечная недостаточность, плохо контролируемая артериальная гипертензия, деформации конечности, препятствующие получению правильной компрессии, артрит нижних конечностей.

Таблица 2.31-2. Классы компрессионных чулков и показания к их применению

Класс

Давлениеa

Показания

I

20–30

профилактика венозного тромбоза, профилактика тромбоза и варикозного расширения вен у беременных, небольшие варикозно расширенные вены у беременных, тяжесть и усталость в ногах, небольшие варикозно расширенные вены без видимых отеков, состояние после хирургического лечения варикознo расширенных вен

II

30–40

большие варикозно расширенные вены у беременных, варикозно расширенные вены с незначительным отеком, состояние после флебита поверхностных вен, состояние после склеротерапии варикозно расширенных вен, состояние после заживления маленьких язв

III

40–50

очень большие варикозно расширенные вены со значительным отеком, состояние после заживления больших язв, посттравматические отеки, обратимые лимфатические отеки

IV

50–60

тяжелый посттромботический синдром, необратимые лимфатические отеки

a давление, развивающееся на уровне лодыжки (мм рт. ст.)

3. Фармакологическое лечение: вспомогательное (не вместо компрессионной терапии). Флавоновые производные бензопирана, получаемые из растительного сырья или синтетические (рутин и его производные, гесперидин, диосмин), сапонины (эсцин), добезилат кальция, экстракты виноградных косточек или цитрусовых плодов у части больных могут улучшить качество жизни и облегчить недуги, но не предохраняют перед развитием поздних изменений. 

Лечение венозных язв

1. Поднятие конечности во время сидения или лежания.

2. Компрессионное лечение: многослойная компрессионная терапия при помощи специальных бинтов или готовых слоевых компрессионных систем, предназначенных для применения в случае язв (рекомендуемое давление на уровне лодыжки — 40 мм рт. ст., а под коленом 17–20 мм рт. ст.; в случае смешанных артериовенозных язв и при ЛПИ 0,6–0,9, допускается применение компрессии с максимальным давлением 17–25 мм рт. ст.).

3. Удаление некротических тканей, очистка ран, кожные и кожно-мышечные трансплантаты.

4. Борьба с инфекцией: местно дезинфицирующие средства, содержащие октенидин, марлевые повязки, пропитанные 7–10 % раствором повидон-йода или раствором этакрина, а также антибиотики системно (не местно!).

5. Обезболивание, особенно важно во время очистки раны и смен повязок.

6. Лечение экземы голени: антигистаминные ЛС п/o, местно ГКС и компрессы из 1% танина и 0,1% нитрата серебра.

7. Коррекция возможного дефицита белка, затрудняющего процесс заживления (необходима оценка состояния питания больного перед началом лечения язвы).

8. Язва не заживает, несмотря на соответствующее лечение в течение >3 мес. → направьте больного на консультацию к специалисту и исключите онкологический процесс в пределах язвы.

Инвазивное лечение

1. Показания: поздние симптомы ХВН, осложнения варикозного расширения вен (воспаление, разрыв, кровотечения, трофические изменения кожи, венозные язвы), косметические соображения. Не направляйте на оперативное лечение больных с непроходимыми глубокими венами.

2. Методы: удаление варикозных вен методом стриппинга, оперирование нефункционирующих перфорантных вен открытым методом (по Линтону), малоинвазивные методы (микрофлебэктомия, криохирургия, лазерные операции), абляция варикозных вен с помощью лазера, радиочастотная термоабляция, абляция при помощи пара, склеротерапия (облитерация вен с помощью инъекции средства, вызывающего их атрезию). Рецидивы варикозного расширения вен после оперативного лечения часты (до 50 %), а хороший стойкий результат операции зависит в большой мере от постоянного применения компрессионного лечения.

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.