Тромбоз глубоких вен (ТГВ)

ТГВ — это образование тромба в системе глубоких вен (ниже глубокой фасции) нижних конечностей, реже верхних. Тромбозы других глубоких вен (напр., воротной вены) рассматриваются как отдельные нозологические единицы. К венозному тромбообразованию приводят факторы т. н. триады Вирхова:

1) замедление тока крови (напр., вследствие иммобилизации конечности или сдавления вены);

2) преобладание протромботических факторов над ингибиторами свертывания и фибринолитическими факторами (врожденные и приобретенные тромбофилии);

3) повреждение сосудистой стенки (напр., вследствие травмы или микротравм во время операции нижней конечности).

Факторы риска:

1) индивидуальные особенности и клинические состояния — возраст >40 лет (риск возрастает с возрастом), ожирение (ИМТ >30 кг/м2), перенесенная ВТЭ, травмы (особенно множественные или переломы таза, проксимального отдела бедренной кости и других крупных костей нижних конечностей), длительная иммобилизация нижней конечности (напр., из-за пареза, гипсовой повязки, иммобилизирующей 2 соседних сустава, общего наркоза [особенно с применением миорелаксантов]), инсульт, вызывающий парез нижней конечности, злокачественные новообразования (в частности, опухоли головного мозга, рак поджелудочной железы, легкого, яичников или почки), ВТЭ в семейном анамнезе, врожденная или приобретенная тромбофилия (особенно дефицит антитромбина и антифосфолипидный синдром), сепсис, острое тяжелое соматическое заболевание, леченное консервативно (напр., тяжелая пневмония), сердечная недостаточность III-IV ФК (по NYHA), дыхательная недостаточность, аутоиммунные заболевания (болезнь Крона, язвенный колит, полимиозит/дерматомиозит, системная красная волчанка, узелковый полиартериит, ревматоидный артрит, аутоиммунная гемолитическая анемия, первичная иммунная тромбоцитопения), нефротический синдром, миелопролиферативные новообразования, пароксизмальная ночная гемоглобинурия, компрессия венозных сосудов (напр., опухоль, гематома, артериальная мальформация), беременность и послеродовой период, длительный перелет самолетом (>6–8 ч в экономклассе, в частности со сном в сидячем положении), варикозное расширение вен нижних конечностей (у лиц в возрасте <60 лет, особенно <45 лет), острые инфекции, высокая лихорадка, дегидратация.

2) диагностические, терапевтические и профилактические вмешательства — большие оперативные вмешательства, особенно на нижних конечностях, органах таза и брюшной полости; установленные катетеры в крупных венах (особенно в бедренной); противоопухолевая терапия (химиотерапия, применение гормональных препаратов и особенно ингибиторов ангиогенеза); прием пероральных контрацептивов, заместительной гормональной терапии или селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов; применение препаратов, стимулирующих эритропоэз, применение гепарина (особенно нефракционированного) в связи с большой кардиохирургической операцией (риск развития гепарин-индуцированной тромбоцитопении [ГИТ]). 

Часть факторов риска имеет переходящий характер (напр., операция, травма, временная иммобилизация гипсовой повязкой), но другие являются постоянными (напр., врожденные тромбофилии).

Причины ТГВ верхних конечностей: центральный венозный катетер (чаще всего); сдавление подключичной или подмышечной вены увеличенными лимфатическими узлами, местная неопластическая инфильтрация, перелом ключицы, ассоциированное с большой физической нагрузкой сдавление вены лестничными мышцами между ключицей и сухожилием подключичной мышцы или остаточным сухожильным волокном в подмышечной впадине (синдром Педжета-Шреттера).

1. ТГВ нижних конечностей

Формы:

1) дистальная — самая частая; поражает передние и задние большеберцовые вены, малоберцовые вены; обычно протекает бессимптомно и спонтанно проходит, связана с низким риском клинически значимой ТЭЛА, но может переходить в проксимальный тромбоз;

2) проксимальная — поражает подколенные вены, бедренные, подвздошные вены и нижнюю полую вену; обычно симптоматическая, создает угрозу массивной ТЭЛА, иногда в связи с особым алгоритмом действий выделяют подвздошно-бедренную форму (в данном случае подколенная вена не вовлечена в патологический процесс);

3) болевая флегмазия (phlegmasia dolens) — острая форма венозного тромбоза большинства вен, отводящих кровь от конечности, с болевым синдромом и массивным отеком:

а) белая болевая флегмазия (phlegmasia alba dolens) — выраженный отек, спазм артериол кожи и торможение капиллярного потока;

б) синяя болевая флегмазия (phlegmasia cerulea dolens) — самая тяжелая форма, большой риск потери конечности или смерти; окклюзия почти всех вен конечности → значительное повышение венозного давления, затруднение притока крови в переполненное русло → ишемия тканей.

Симптомы: ТГВ часто протекает бессимптомно или малосимптомно; больной может чувствовать боль в голени при ходьбе; отек голени или целой конечности иногда воспринимается как утолщение конечности → сравните окружности конечностей (в случае одностороннего тромбоза разница ≥2 см); 70 % случаев отека одной нижней конечности является последствием ТГВ; кроме двустороннего тромбоза, двусторонний отек может быть вызван тромбозом нижней полой вены или состояниями, не связанными с тромбозом; гиперчувствительность и болезненность при нажатии, иногда с болью конечности в покое, редко симптом Гоманса (боль голени, появляющаяся при пассивном тыльном сгибании стопы); потепление конечности; расширение поверхностных вен, сохраняющееся несмотря на поднятие конечности под углом 45°; субфебрильное состояние, иногда лихорадка (следствие воспалительного процесса вокруг вены с тромбом); при белой болевой флегмазии кожа конечности имеет белый цвет; при синей болевой флегмазии наблюдается массивный отек и сильная боль в покое, конечность (обычно стопа) принимает синюшный цвет, а при развитии некроза — черный. 

2. ТГВ верхних конечностей затрагивает, как правило, подмышечную и подключичную вену; доминирует отек конечности и боль.

3. Осложнения ТГВ: полное спонтанное растворение тромба случается редко. Тромбы в глубоких венах могут фрагментироваться и образовать эмболы, попадающие в легочный кровоток:

1) свежий тромб в глубокой вене может оторваться от стенки сосуда или фрагментироваться и, достигая легких, вызвать ТЭЛА. ТЭЛА может быть настолько массивной, что блокирует циркуляцию крови через легкие и приводит к внезапной остановке кровообращения, которая может стать первым симптомом ВТЭ. Осложнением недиагностированного и нелеченного ТГВ может быть рецидивирующая эмболия мелкими фрагментами тромба, которая часто ошибочно диагностируется как пневмония или бронхиальная астма;

2) очень редко инсульт или периферическая эмболия — вследствие парадоксальной эмболии, если существует сообщение между правыми и левыми отделами сердца (напр., незаращение овального отверстия);

3) отдаленные осложнения — это посттромботический синдром и легочная гипертензия. У ≈2/3 больных, леченных по поводу ТГВ, происходит т. н. организация тромба и его частичная реканализация (только в 1/3 происходит полный лизис тромба). Следствием бывает хроническая венозная недостаточность и посттромботический синдром, в последовательности: организация тромба → повреждение венозных клапанов → венозный рефлюкс → венозная гипертензия.

Поскольку у большинства больных ВТЭ протекает малосимптомно или без специфичных проявлений, диагноз необходимо предполагать исходя из наличия факторов риска и клинической настороженности в ситуациях, когда они представляются вероятными. В случае сомнений всегда стремитесь подтвердить/исключить диагноз ТГВ, учитывая высокий риск осложнений (в том числе смерти) и необходимость длительного применения антикоагулянтов, с которым связан риск серьезных побочных эффектов.

Дополнительные методы исследования

1. Определение D-димера в крови: тест, исключающий ТГВ и ТЭЛА (референсный предел и порог клинического решения концентрации зависят от метода определения; чаще всего порог клинического решения, ниже которого тромбоз маловероятен, составляет 500 мкг/л, а у лиц в возрасте >50 лет, необходимо вычисление по формуле – возраст × 10 мкг/л); на основании повышенной концентрации D-димера нельзя диагностировать ВТЭ, тогда как нормальный уровень свидетельствует против тромбоза.

2. Компрессионная ультрасонография (КУС [CUS]): основной метод подтверждения наличия проксимального тромбоза; положительный результат — вена заполненная тромбом не спадается при компрессии датчиком. УЗИ всей системы глубоких вен конечности позволяет констатировать дистальный тромбоз, но высокий процент ложноположительных и ложноотрицательных результатов делает диагностическую достоверность такого расширенного обследования сомнительной.

3. Ангио-ТК: рассмотрите в случае наличия симптомов, позволяющих заподозрить ТЭЛА.

4. Другие обследования: у каждого больного с диагностированной ВТЭ проведите общий анализ крови, определите рСКФ и группу крови (если не была определена ранее).

Диагностические критерии

В случае подозрения всегда стремитесь подтвердить (когда вероятность высокая) или исключить (когда вероятность низкая) диагноз ТГВ в связи с высоким риском тяжелых осложнений (в том числе смерти), если тромбоз не диагностирован, или длительная антикоагулянтная терапия не нужна и с ней связан риск серьезных побочных эффектов, при подтвержденном диагнозе тромбоза.

Основой диагностики является сочетание клинической оценки вероятности тромбоза (напр. с помощью шкалы Уэллса →табл. 2.33-1) с определением концентрации D-димера и/или КУС (→см. ниже). В случае, когда диагноз на основании УЗИ вызывает сомнения → повторите исследование или, как исключение, рассмотрите проведение ангио-КТ, ангио-МРТ или венографии (инвазивное исследование с ограниченной доступностью).

Таблица 2.33-1. Оценка клинической вероятности ТГВ, по шкале Уэллса

Клинический признак

Количество баллов

активное злокачественное новообразование (в настоящее время или предшествующие 6 мес.)

1

плегия/парез или недавняя иммобилизация нижней конечности с наложением гипса

1

постельный режим в течение >3 дней или большая операция в последние 4 нед.

1

локальная болезненность по ходу глубоких вен нижней конечностиа

1

отек всей нижней конечностиа

1

разность в окружности голени, по сравнению с конечностью, со стороны которой симптомы отсутствуют, >3 см (измерять на 10 см ниже бугристости большеберцовой кости)а

1

пастозный отек (больше на пораженной конечности)а

1

расширенные коллатеральные поверхностные вены (не варикозные)а

1

другой диагноз, который также или более вероятен, чем ТГВ

–2

Интерпретация: сумма баллов — клиническая вероятность 

≤0 — низкая 1–2 — средняя ≥3 — высокая

a Если имеются симптомы со стороны обеих нижних конечностей, необходимо оценить ту конечность, в которой симптомы являются более выраженными.

ТГВ — тромбоз глубоких вен

на основании: Wells P.S. et al. Lancet, 1997; 350: 1795–1798

1. Амбулаторные больные:

1) низкая или средняя клиническая вероятность ТГВ → определите D-димер, применяя тест с высокой чувствительностью (≈95 %). Отрицательный результат в достаточной степени исключает тромбоз. В случае положительного результата выполните КУС, а если результат этого исследования отрицательный → повторите его через 5–7 дней.

2) высокая клиническая вероятность ТГВ или средняя вероятность, без возможности определения D-димера тестом, хотя бы, умеренной чувствительности (≈85 %) → выполните КУС, а если результат этого исследования отрицательный → повторите его через 5–7 дней.

2. Стационарные больные: из-за низкой специфичности и прогностической ценности положительного результата определения D-димера (концентрация увеличена при многих клинических состояниях встречающихся у госпитализированных больных, напр. тяжелая травма или операция, злокачественная опухоль, активное воспаление), а иногда также сниженная чувствительность (вследствие приема антикоагулянтных препаратов или проведения исследования спустя несколько дней после появления клинических симптомов) → выполните КУС. В случае отрицательного результата и высокой вероятности ТГВ → повторите КУС через 5–7 дней. Если вероятность ТГВ ниже → определите D-димер и выполните повторную КУС, если результат определения D-димера положительный.

Дифференциальная диагностика

Травма конечности (чаще всего), хроническая венозная недостаточность (дисфункция венозных клапанов, недействующий мышечный насос голени или стопы), тромбоз поверхностных вен, разрыв кисты Бейкера (выпуклая сумка на задней поверхности коленного сустава, заполненная жидкостью [напр. после травмы, при РА], может разорваться или сдавить подколенную вену; в первом случае наблюдаются симптомы со стороны голени, иногда с пятнистым, цианотичным оттенком кожи, в другом нарушение венозного оттока; при выраженной компрессии или вследствие местного воспаления может вызвать тромбоз), панникулит или холангит, медикаментозный отек (в частности при применении блокаторов кальциевых каналов, обычно двусторонний, в области лодыжек), лимфедема (встречается у 1/3 больных с выраженной хронической венозной недостаточностью), гематома мышц голени, миозит, тендинит (в частности Ахиллова сухожилия) или артрит.

Лечениенаверх

Общая тактика

1. Лечение симптоматического и бессимптомного ТГВ одинаково. Алгоритм действий →рис. 2.33-1.

Рисунок 2.33-1. Алгоритм лечения ТГВ нижних конечностей

2. Больного с острым ТГВ можно не госпитализировать, а лечить в домашних условиях (применяя компрессионную терапию [бинтом или компрессионными гольфами] и НМГ), если исполнены следующие условия:

1) стабильное клиническое состояние больного и нормальные основные жизненные показатели;

2) отсутствие тяжелых клинических симптомов (сильная боль и выраженный отек нижних конечностей);

3) низкий риск кровотечения;

4) концентрация креатинина в сыворотке <150 мкмоль/л или клиренс креатинина >60 мл/мин;

5) обеспечен уход квалифицированной медсестрой или врачом.

3. Ранняя полная мобилизация (касается большинства больных): только в день установления диагноза ТГВ и начала лечения гепарином предпишите больному постельный режим с поднятой конечностью (голень горизонтально, бедро положено наклонно вниз в направлении таза, конечность, подперта по всей длине). На следующий день после наложения на конечность компрессионной повязки из плотного эластичного бинта с короткой натяжкой, рекомендуйте больному интенсивную ходьбу. У больных с большим отеком и со значительной болезненностью конечности, которые из-за этого не могут ходить и лежат в кровати, можете применить периодическую компрессию пневматическими манжетами.

4. Лечение градационной компрессией: на конечность наложите двухслойную компрессионную повязку из плотного бинта с короткой натяжкой (движения голеностопного сустава не должны быть ограничены), которую как можно быстрее (после регрессии отека) замените эластичным чулком II класса компрессии (доступны колготки, чулки и гольфы; в большинстве случаев достаточны гольфы). Больной должен носить гольф или чулок (или бинт) целый день и как можно больше ходить (эффективность бандажа у пациента, который не ходит — минимальна); на ночь его снимать, а матрас для кровати в области голени поднять 10–15 см. Противопоказания для компрессионного лечения: синяя болевая флегмазия, сопутствующая ишемия конечности вследствие заболеваний артерий (измерьте лодыжечно-плечевой индекс [ЛПИ] или, по крайней мере, оцените на обеих нижних конечностях наличие симметричного пульса на тыльной артерии стопы и задней большеберцовой артерии), декомпенсированная сердечная недостаточность, тяжелая периферическая невропатия.

5. Антикоагулянтное лечение →см. ниже: имеет основное значение.

6. Установка фильтра в нижней полой вене: рассмотрите у больных с острым ТГВ нижних конечностей, у которых применение антикоагулянтных препаратов в терапевтических дозах противопоказано (из-за риска кровотечения или необходимости неотложного обширного хирургического вмешательства) или является неэффективным (рецидив ТЭЛА или значительное увеличение тромба, несмотря на соответствующее антикоагулянтное лечение). Предпочтение следует отдавать временным фильтрам, которые можно (в зависимости от типа фильтра) удалить в течение до 180 дней с момента имплантации. К сожалению, не у всех больных получается удалить фильтр, a с течением времени процент удачных процедур снижается. Поэтому не следует откладывать попытки удаления фильтра. Антикоагулянтное лечение следует начать или возобновить, как только риск кровотечения снизится.

7. Тромболитическая терапия: не используйте системный тромболизис (за исключением случаев болевой флегмазии и ситуаций, когда невозможно локальное введение тромболитического агента через катетер; наибольший эффект от местного тромболизиса отмечается при:

1) обширном раннем подвздошно-бедренном тромбозе с выраженным отеком и болезненностью конечности, с симптомами до <14 дней, при хорошем общем состоянии здоровья (низкий риск кровотечения), с ожидаемым выживанием ≥1 года;

2) раннем ТГВ верхней конечности (симптомы до <14 дней) или угрожающим потерей конечности.

Тромболитический агент вводится местно с помощью катетера, подведенного к тромбу, лучше всего в сочетании с механической фрагментацией тромба и аспирацией его фрагментов. Для проведения местного тромболизиса необходимо перевести больного в центр, который проводит эндоваскулярные процедуры. После эффективного венозного тромболизиса применяйте такое же антикоагулянтное лечение, как у больных нехирургического профиля.

Инициальная антикоагулянтная терапия

1. У больных с высокой или средней клинической вероятностью или достоверным диагнозом ТГВ, после исключения противопоказаний, немедленно начните антикоагулянтную терапию, еще до получения результатов анализов. Если их срочное проведение невозможно, а вероятность ТГВ, по крайней мере, средняя → начните лечение еще до установления диагноза. У больных с острым изолированным дистальным ТГВ нижней конечности (вен голени [малоберцовой вены, передней и задней большеберцовой], без вовлечения подколенной вены или более проксимальных вен), у которых нет очень выраженных симптомов тромбоза, и факторов риска нарастания тромба (таких как положительный результат теста на D-димера [особенно >1000 мкг/л], обширный тромбоз [т. е. >5 см длины, с поражением множества вен, максимальным диаметром >7 мм]), тромбоз не расположен вблизи проксимальных вен, отсутствует обратимый фактор риска вызывающий ТГВ, вместо начала антикоагулянтного лечения проводите компрессионное лечение и повторяйте УЗИ глубоких вен каждые 2–3 дня в течение 2 нед.; начните антикоагулянтную терапию в случае нарастания тромбоза. В остальных случаях немедленно назначьте антикоагулянт. 

2. Лекарственные средства: в начальной фазе лечения используйте низкомолекулярный гепарин (НМГ), оральный антикоагулянт, не являющийся антагонистом витамина К (НОАК — ривароксабан, апиксабан, дабигатран, эдоксабан (не зарегистрирован в РФ) [два последних из перечисленных после изначальной терапии с применением НМГ]), фондапаринукс (в связи с высокой ценой применяйте в случае тромбоцитопении и при подозрении на гепарин-индуцированную тромбоцитопению) или нефракционированный гепарин (НФГ). В начальной фазе лечения в исключительных случаях и обычно кратковременно проводите инфузию НФГ в случае почечной недостаточности, или когда предполагается проведение экстренного хирургического вмешательства. У лиц, принимающих АВК, у которых развился острый ТГВ нижних конечностей, замените АВК на НМГ. У больных, находящихся на терапии НМГ, у которых развился новый эпизод тромбоза, оцените, действительно ли тромбоз является острым, а также соблюдал ли больной рекомендованное лечение. Если лечение было правильным → увеличьте дозу НМГ. У больных с почечной недостаточностью (клиренс креатинина <30 мл/мин) предпочтительнее назначение НФГ (при необходимости уменьшите дозу НМГ на 50 % или контролируйте активность анти-Ха в плазме). Также в некоторых клинических ситуациях (напр. опасность геморрагических осложнений, предполагается тромболитическая терапия, вероятно оперативное вмешательство в ургентном порядке) начать лечение с НФГ выгоднее, из-за короткого времени действия и возможности быстрого устранения антикоагулянтного эффекта с помощью протамина. У больных с риском развития ГИТ мониторируйте количество тромбоцитов и применяйте фондапаринукс или НОАК →разд. 2.34.1.

Дозировка:

1) НМГ — п/к в терапевтической дозе каждые 12 ч (при начале лечения) или 24 ч (при длительном и амбулаторном лечении) →табл. 2.33-2. Если появятся сомнения, касающиеся клинической эффективности НМГ (напр. тромб увеличивается) → определите активность анти-Ха (лучше всего 4 ч после последней инъекции НМГ; должна составлять 0,6–1,0 МЕ/мл при применении НМГ каждые 12 ч и 1,0–1,3 при применении каждые 24 ч), при отсутствии такой возможности → используйте НФГ в/в под контролем АЧТВ.

Таблица 2.33-2. Дозировка НМГ при начальном лечении ВТЭ

НМГ

Терапевтические дозы и лекарственные средства

2 × в день

1 × в день

дальтепарин

100 МЕ/кг массы тела каждые 12 ч

200 МЕ/кг массы тела каждые 24 ч (разовая доза макс. 18000 МЕ)

эноксапарин

1 мг/кг массы тела каждые 12 ч

1,5 мг/кг массы тела каждые 24 ч (разовая доза макс. 180 мг)

надропарин

85 МЕ/кг массы тела каждые 12 ч

170 МЕ/кг массы тела каждые 24 ч

НМГ — низкомолекулярный гепарин, ТГВ — тромбоз глубоких вен

2) фондапаринукс — вводите 7,5 мг п/к каждые 24 ч, у лиц с массой тела >100 кг при необходимости увеличьте дозу до 10 мг;

3) ривароксабан — применяйте п/о 15 мг 2 × в день в течение 3 нед., затем 1 × в день 20 мг (15 мг, если клиренс креатинина <50 мл/мин; не применяйте при клиренсе креатинина <30 мл/мин); 

4) апиксабан — применяйте п/о первые 7 дней 10 мг 2 х д, затем 5 мг 2 х д. (если высокий риск кровотечения или установлены 2 из 3 указанных критериев: возраст >80 лет, вес ≥60 кг, уровень креатинина >133 мкмоль/л [1,5 мг/дл] — 2,5 мг 2 × с.); при длительной терапии 2,5 мг 2 × с.;

5) эдоксабан (не зарегистрирован в РФ) — замените им НМГ через 5 дней от начала его применения, назначьте п/о 60 мг 1 × в день (30 мг 1 × в день у лиц с клиренсом креатинина 15–50 мл/мин или массой тела ≤60 кг);

6) дабигатран — замените им НМГ после 5 дней назначения, применяйте п/о 150 мг 2 × в день (у лиц с нарушенной функцией почек или большим риском кровотечения возможно 110 мг 2 × в день);

7) НФГ.

3. Продолжительность лечения гепарином или фондапаринуксом:

1) у больных, которым планируется длительное лечение АВК, с первого дня лечения назначьте АВК вместе с гепарином; отмените гепарин или фондапаринукс, когда при одновременном применении АВК значение МНО достигнет ≥2,0 в течение 2 дней подряд, но не раньше, чем после 5 дней терапии гепарином или фондапаринуксом. Прекращение применения гепарина/фондапаринукса в день назначения АВК является ошибкой — в первые дни антикоагулянтный эффект АВК недостаточный, поэтому необходимо одновременное применение гепарина/фондапаринукса.

2) в случае обширного ТГВ в подвздошно-бедренном сегменте, с выраженным отеком и болезненностью конечности → применяйте гепарин в течение >10 дней, позже начните применение АВК или с самого начала применяйте монотерапию НОАК;

3) если применение НОАК или АВК противопоказано, или не рекомендуется → продолжайте лечение НМГ; особенно в следующих ситуациях:

а) у беременных женщин, у которых возникла ВТЭ, поскольку АВК проникают через плаценту и могут повреждать плод;

б) у больных со злокачественной опухолью — в связи с большей эффективностью и безопасностью применяйте НМГ как минимум первые 3–6 мес. лечения ВТЭ;

в) если пациенту невозможно обеспечить регулярный контроль МНО — показаны НОАК, а в случае наличия противопоказаний либо их недоступности — НМГ;

г) при повторном эпизоде ВТЭ, несмотря на прием АВК в соответствующих дозах.

4. Применение АВК:

1) применение аценокумарола или варфарина начинайте одновременно с гепарином или фондапаринуксом, обычно в 1-й день лечения; если планируете применение гепарина >7 дней (→Продолжительность лечения), можете начать применение АВК позднее;

2) в течение первых 2 дней — аценокумарол 6 мг, варфарин 10 мг; не применяйте «дозы насыщения», а именно >6 мг аценокумарола и >10 мг варфарина; у больных в пожилом возрасте, немощных, истощенных, с сердечной недостаточностью, с заболеванием печени, принимающих лекарственные препараты усиливающее действие АВК или отягощенных повышенным риском кровотечения → начинайте с 4 мг аценокумарола или 5 мг варфарина;

3) на 3-е сутки определите МНО и корректируйте дозу в зависимости от результата;

4) когда МНО ≥2,0 в течение 2 дней подряд → отмените гепарин/фондапаринукс и продолжайте лечение одним АВК в течение зависимого от риска рецидива периода (≥3 мес., табл. 2.33-4), в дозах, поддерживающих МНО в пределах 2,0–3,0;

Таблица 2.33-4. Продолжительность лечения ВТЭ в зависимости от клинической ситуации

лечение (3 мес.)

– проксимальный ТГВ нижних конечностей или ТЭЛА, вызванная: хирургическим вмешательством, временным фактором риска, который не связан с хирургическим вмешательством

– изолированный дистальный ТГВ нижней конечности, вызванный хирургическим вмешательством или другим временным фактором риска, у пациентов с высоким риском рецидива тромбоза

– спонтанный ТГВ нижних конечностей или ТЭЛА

– спонтанный ТГВ верхней конечности, который затрагивает подмышечную вену или более проксимальные вены

– ТГВ верхней конечности, связанный с катетером в центральной вене, который уже удален, у пациентов без или со злокачественным новообразованием

– ТГВ верхней конечности, не связанный с катетером в центральной вене или со злокачественной опухолью

– первый эпизод ВТЭ в виде спонтанного изолированного дистального ТГВ нижней конечности

– первый эпизод ВТЭ в виде спонтанного проксимального ТГВ нижних конечностей или спонтанной ТЭЛА у пациентов с высоким риском кровотеченияa

– второй эпизод спонтанной ВТЭ у пациентов с высоким риском кровотеченияа

длительное лечение (>3 мес.)б

– ТГВ верхней конечности, связанный с катетером в центральной вене, который не удален (антикоагулянтную терапию необходимо применять до тех пор, пока катетер остается в центральной вене)

– ТГВ нижних конечностей и злокачественное новообразование

– первый эпизод ВТЭ в виде спонтанного проксимального ТГВ нижней конечности у пациентов с низким или средним риском кровотеченияа

– второй эпизод спонтанной ВТЭ у пациентов с низким или средним риском кровотеченияа

a факторы риска кровотечения — табл. 2.33-5

б необходимо периодически проводить оценку целесообразности продолжения лечения (напр., 1 раз в год).

ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии, ТГВ — тромбоз глубоких вен, ВТЭ — венозная тромбоэмболия

5) принципы безопасного применения АВК (противопоказания, мониторинг и модификация дозы, алгоритм действия в случае осложнений) →разд. 2.34.4.

5. Применение ривароксабана или апиксабана:

1) можете применять с начала лечения ТГВ;

2) в отличие от АВК нет необходимости первоначального одновременного применения гепарина;

3) ввиду большей стоимости лечения этими препаратами, чем АВК, согласуйте с пациентом, сможет ли он продолжать лечение в течение следующих месяцев; помните, что в связи с короткой продолжительностью действия пропуск дозы ривароксарабана может иметь более серьезные последствия, чем пропуск дозы АВК.

6. Применение дабигатрана или эдоксабана (не зарегистрирован в РФ):

1) НФГ заменяется ими после 5–7 дней применения;

2) ввиду большей стоимости лечения дабигатраном или эдоксабаном, чем АВК согласуйте с пациентом, сможет ли он продолжать лечение в течение следующих месяцев; помните, что в связи с короткой продолжительностью действия пропуск дозы дабигатрана может иметь более серьезные последствия, чем пропуск дозы АВК.

Продолжительность лечения

Различная в случае механических методов и антикоагулянтного лечения. Оптимальные результаты дает использование обоих этих методов.

1. Компрессионная терапия: примените эластические чулки II класса компрессии (в большинстве случаев наиболее соответствующими будут гольфы), размер адекватный размерам конечности в соответствии с рекомендациями производителя, в течение ≥2 лет.

2. Антикоагулянтную терапию можно проводить:

1) в течение 3 мес. — стандартная терапия;

2) >3 мес., без изначального определения продолжительности лечения, с периодической (напр., 1 ×/год) оценкой пользы, риска и финансовых затрат — пролонгированная терапия.

3. Больные с ТГВ/ТЭЛА требуют долговременного лечения антикоагулянтами, в связи с большим риском увеличения тромба, рецидива тромбоза или появления ТЭЛА. Этот риск выше в случае: злокачественной опухоли, выраженной тромбофилии (напр. дефицит антитромбина), сохраняющегося повышенного уровня D-димера в сыворотке, перенесенного ранее эпизода ВТЭ, сохраняющегося тромба в глубоких венах нижних конечностей.

4. Меры предупреждения рецидива ВТЭ у больных после ТГВ нижних или верхних конечностей и после ТЭЛА схожи. У большинства больных наиболее благоприятным является продолжительное применение НОАК в стандартной дозе или — при наличии противопоказаний к НОАК — АВК в дозах, поддерживающих МНО в пределах 2,0–3,0. У больных злокачественными опухолями рекомендуются НМГ. Рекомендуемая длительность применения антикоагулянтных препаратов зависит от клинической ситуации →табл. 2.33-4 и риска кровотечения →табл. 2.33-5.  

5. Для профилактики рецидива ВТЭ, учитывая профиль безопасности, при отсутствии противопоказаний предпочтение следует отдавать НОАК: ривароксабан 20 мг 1 × в день, дабигатран 150 мг 2 × в день, апиксабан 2,5 мг 2 × в день или эдоксабана 60 мг 1 × в день (не зарегистрирован в РФ). При лечении НОАК необходимо периодически контролировать уровень креатинина.

6. Если применение АВК (напр., в связи с противопоказаниями или отсутствием возможности систематического мониторирования антикоагулянтного эффекта) или НОАК невозможно → применяйте НМГ п/к (через 1 мес. терапии снизьте дозу до 50–80 % терапевтической каждые 24 ч).

7. У больных с рецидивом ВТЭ, несмотря на поддержание МНО в пределах 2,0–3,0 → взвесьте применение НМГ в качестве стартовой терапии, а в последующем АВК с уровнем МНО 2,5–3,5. Такой терапевтический предел может быть целесообразным также у больных с антифосфолипидными антителами (АФАТ) и дополнительными факторами риска ВТЭ или эпизодом тромбоэмболии, несмотря на поддержание МНО в пределах 2,0–3,0, а также у больных с МНО изначально увеличенным из-за присутствия АФАТ.  

8. При пролонгированной терапии можно использовать: НОАК, АВК в меньших дозах (МНО 1,5–2,0) или АСК (вместо отсутствия какой-либо терапии у больных, которые прервали антикоагулянтную терапию и не имеют противопоказаний к применению АСК).

9. Периодически оценивайте соотношение пользы и риска, связанных с применением антикоагулянтного средства, которое уменьшает риск рецидива ВТЭ, но увеличивает риск кровотечения.

Лечение ТГВ у беременных женщин

1. Препараты (опции; дозировка →табл. 2.33-6):

Таблица 2.33-6. Примеры дозировки гепарина для лечения ВТЭ при беременности

Доза, которую подбирают

НФГ

 

АЧТВ в пределах целевых значений, п/к каждые 12 ч

далтепарин

100 МЕ/кг массы тела п/к каждые 12 ч или 200 МЕ/кг массы тела п/к каждые 24 ч

эноксапарин

1 мг/кг массы тела п/к каждые 12 ч или 1,5 мг/кг массы тела п/к каждые 24 ч

надропарин

85 МЕ/кг массы тела п/к каждые 12 ч или 190 МЕ/кг массы тела п/к каждые 24 ч

НФГ — нефракционированный гепарин, ВТЭ — венозная тромбоэмболия

1) НМГ п/к (более предпочтительны) в дозе, скорректированной для массы тела перед беременностью, применяемые до окончания беременности. Во время лечения рекомендуется мониторинг активности анти-Ха (каждые 1–3 мес.), если доступно; активность анти-Ха определяйте ≈ через 4 ч после последней инъекции гепарина; должна составлять 0,6–1,0 МЕ/мл при применении НФГ каждые 12 ч и 1,0–1,3 МЕ/мл при применении каждые 24 ч.

2) НФГ (когда НМГ не доступен) п/к в скорректированной дозе, до окончания беременности — введите в/в болюсно 80 МЕ/кг, затем п/к 250 МЕ/кг каждые 12 ч и корректируйте дозу так, чтобы АЧТВ через 6 ч после инъекции находился в терапевтическом промежутке (средняя поддерживающая доза 17 500 МЕ каждые 12 ч).

2. В течение ≥3 мес. применяйте гепарин в скорректированной дозе; затем дозу можете уменьшить на 25–50 % без потери эффективности, особенно у женщин с повышенным риском кровотечения или остеопороза.

3. Алгоритм действия в перинатальном периоде

Необходимо стремиться к завершению беременности в плановом порядке. ВТЭ не дает предпочтения кесареву сечению или родам вагинальным путем при родоразрешении.

1) планированная индукция родов или планированное кесарево сечение → отмените НМГ или НФГ п/к на 24 ч перед планированным сроком;

2) планируемая индукция родов или планируемое кесарево сечение в ситуации очень высокого риска рецидива ВТЭ (напр. проксимальный ТГВ нижних конечностей в течение последних 4 нед.) → с НМГ или НФГ п/к перейдите на НФГ в/в в полной терапевтической дозе, а затем прервите применение лекарства за 4–6 ч перед родоразрешением; взвесьте целесообразность установки съемного кава-фильтра перед родами и удаление его после родов (применяйте только в особенных ситуациях, поскольку не всегда получается его удалить).

3) спонтанная родовая деятельность → у женщины, получающей НФГ п/к внимательно мониторируйте АЧТВ и, если в моменте родов значительно увеличено → рассмотрите применение протамина (дозировка →разд. 2.34.1);

4) Если женщина получила НМГ в течение последних 24 ч или НФГ п/к в течение последних 4 ч, применять эпидуральную и субарахноидальную анестезию не следует.

4. Алгоритм действия после родов: в течение 6 нед. (или дольше, чтобы общий период антикоагулянтного лечения составлял ≥6 мес.) применяйте АВК в дозе, поддерживающей МНО в пределах 2,0–3,0, сначала с одновременным применением НМГ или НФГ до момента, когда МНО составит ≥2,0 в течение 2 дней подряд.

Профилактика наверх

1. Первичная профилактика разд. 2.33.3

2. Профилактика рецидивов ВТЭ правильное лечение эпизодов ВТЭ →см. выше.

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.