Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)

Окклюзия или стеноз легочной артерии или части ее ветвей эмболом, которым могут быть: тромбы (чаще всего; обычно из глубоких вен нижних конечностей или малого таза, реже — из вен верхней половины туловища — ТЭЛА тогда является клиническим проявлением ТГВ), спорадически — амниотическая жидкость, воздух (при введении катетера в центральную вену или при его извлечении), жировая ткань (после перелома крупной трубчатой кости), опухолевые новообразования (напр. рак почки или желудка), чужеродные тела (напр. эмболический материал).

Факторы риска возникновения ТЭЛА — это факторы риска ТГВ →разд. 2.33.1; в ≈1/3 случаев не удается выявить таких факторов (спонтанная или идиопатическая ТЭЛА).

Последствия эмболии (тяжесть зависит от объема эмболии и индивидуального резерва сердечно-сосудистой системы):

1) нарушение соотношения вентиляции к перфузии → ухудшение газообмена → гипоксемия (она может дополнительно возрастать вследствие сброса неоксигенированной крови из правого предсердия в левое через открытое овальное окно);

2) увеличение сопротивления легочных сосудов (усиливающиеся из-за сосудистого спазма вследствие гипоксемии) → увеличение постнагрузки правого желудочка → расширение правого желудочка → уменьшение наполнения левого желудочка → снижение минутного объема → гипотензия/шок → ухудшение коронарного кровотока → острая ишемия и повреждение перегруженного правого желудочка; нарушения коронарного кровотока могут вызвать повреждение миокарда, даже трансмуральные инфаркты при интактных коронарных артериях, а необратимая прогрессирующая недостаточность правого желудочка является одной из главных причин смерти. У больных с сердечной недостаточностью окклюзия даже небольшой части ветвей легочных артерий может протекать с развитием шока, тогда как у молодых, предварительно здоровых лиц, окклюзия значительной части русла легочной артерии может вызвать только небольшие клинические проявления. При эмболиях мелких ветвей легочных артерий могут возникнуть геморрагические инфаркты легкого и ателектазы. Повышение давления в правом предсердии может вызвать открытие овального окна (оно анатомически открыто у ≈1/4 здоровой популяции), через которое могут проходить тромбы из венозной сети, вызывая тромбозы большого круга кровообращения, в т. ч. ЦНС (парадоксальная эмболия). После гемодинамической стабилизации медленно развивается реканализация сосудов; очень редко, несмотря на соответствующее лечение, тромбы не растворяются и медленно организуются, что может приводить к развитию хронической тромбоэмболической легочной гипертензии.

 КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ

1. Субъективные симптомы: часто внезапное начало; одышка (у ≈80 %), боль в грудной клетке (≈50 %; обычно плеврального, реже коронарного характера [10 %]), кашель (20 %; обычно сухой), реже пресинкопе или обморок, кровохарканье.наверх

2. Объективные симптомы: у более 1/2 больных тахипное и тахикардия; в случае дисфункции правого желудочка набухание яремных вен, акцент легочного компонента II тона, иногда шум недостаточности трехстворчатого клапана, гипотензия, симптомы шока.

3. Естественное течение: летальность при нелеченной (на практике чаще всего недиагностированной) ТЭЛА зависит от клинической тяжести (→ниже) и составляет: при ТЭЛА высокого риска ≈30 %, при ТЭЛА промежуточного риска — 3–15 %, при ТЭЛА низкого риска <1 %.

ДИАГНОСТИКА наверх

Дополнительные методы исследования

1. Анализ крови: повышенный уровень D-димера; у большинства больных с ТЭЛА высокого или промежуточного риска повышен уровень сердечного тропонина и/или мозгового натрийуретического пептида (BNP или NT-proBNP), что отражает перегрузку правого желудочка (низкое содержание указывает на легкое клиническое течение). 

2. ЭКГ: тахикардия; также могут возникать наджелудочковые аритмии, неспецифические изменения сегмента ST и зубца T (типичны отрицательные зубцы T в III в V1–V2); реже — синдром SIQIIITIII, правограмма, неполная или полная блокада правой ножки пучка Гиса; у больных ТЭЛА, вызывающей гемодинамические нарушения, часто отрицательные зубцы T в V2–V4, иногда до V6.

3. РГ грудной клетки: может выявить увеличение сердечной тени, жидкость в плевральной полости, высокое стояние купола диафрагмы, расширение легочной артерии, очаг ателектаза, признаки консолидации паренхимы; у ≈1/4 больных без изменений.

4. КТ-ангиография: делает возможной оценку кровотока в легочной артерии от ее ствола до сегментарных артерий, а многослойные томографы — также субсегментарных артерий (клиническая значимость изолированных тромбов в этих артериях дискутабельна); кроме того, выявляет изменения в легочной паренхиме.

5. Эхокардиография: у больных ТЭЛА высокого или cреднего риска может выявить дилатацию правого желудочка и уплощение межжелудочковой перегородки; характерна гипокинезия свободной стенки правого желудочка с сохранением сократимости верхушки и дилатация нижней полой вены вследствие недостаточности правого желудочка и повышенного давления в правом предсердии. Чреспищеводное исследование визуализирует легочные артерии до уровня долевых артерий и благодаря этому позволяет чаще, чем трансторакальное исследование, выявить эмболы.

6. УЗД глубоких вен нижних конечностей: ультрасонографическая компрессионная проба (УКП) и/или УЗД всей венозной системы конечности позволяет выявить тромбоз.

7. Другие исследования: перфузионная сцинтиграфия легких выполняется редко вследствие ограниченной доступности и преимуществ КТ-ангиографии, a легочная артериография — вследствие инвазивности.

Диагностический алгоритм действия

Больные с подозрением на ТЭЛА нуждаются в быстрой диагностике. Стратегия действий зависит от состояния больного и доступности диагностических исследований.

1. Оцените риск ранней смерти

1) ТЭЛА высокого риска — симптомы шока или гипотензия (системное систолическое артериальное давление <90 мм рт. ст. или его снижение на ≥40 мм рт. ст., длящееся >15 мин, если причиной не является аритмия, гиповолемия или сепсис);

2) ТЭЛА невысокого риска — без симптомов шока и гипотензии;

a) ТЭЛА промежуточного риска — признаки дисфункции правого желудочка (по данным эхокардиографии, КТ-ангиографии, повышенный уровень BNP/NT-proBNP) или наличие маркеров повреждения миокарда (повышенный уровень тропонина T или I) — промежуточный низкий риск — больной гемодинамически стабильный, но с перегрузкой правого желудочка или биохимическими маркерами его повреждения; — промежуточный высокий риск — больной с перегрузкой и повреждением правого желудочка;

б) ТЭЛА низкого риска — количество баллов по шкале sPESI или PESI 0 или ≤85 соответственно (класс I или II) — табл. 2.33-7; пациент пациент без вышеперечисленных признаков дисфункции правого желудочка и маркеров повреждения миокарда.

Таблица 2.33-7. Оценка прогноза при тромбоэмболии легочной артерии

прогностический фактор

Шкала PESI (количество баллов)

Шкала sPESI (количество баллов)

возраст

возраст в годах

1 (если >80 лет)

мужской пол

10

злокачественное новообразование

30

1

хроническая сердечная недостаточность

10

1

хронические обструктивные заболевания легких

10

пульс ≥110/мин

20

1

систолическое артериальное давление <100 мм рт. ст.

30

1

частота дыхания >30/мин

20

температура <36 °C

20

изменение психического статуса

60

насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом <90 %

20

1

Интерпретация шкалы PESIa

количество баллов

риск

Класс I: ≤65

Класс II: 66–85

Класс III: 86–105

Класс IV: 106–125

Класс V: >125

очень низкий (0–1,6 %)

низкий (1,7–3,5 %)

средний (3,2–7,1 %)

высокий (4,0–11,4 %)

очень высокий (10–24,5 %)

Интерпретация шкалы sPESIa

количество баллов

риск

0

≥1

1,0 % (95 % ДИ: 0–2,1 %)

10,9 % (95 % ДИ: 8,5–13,2 %)

a риск смерти в течение 30 дней в зависимости от суммарного количества баллов

PESI (Pulmonary Embolism Severity Index) — индекс тяжести эмболии легочной артерии, sPESI (simplified Pulmonary Embolism Severity Index) — упрощенная шкала PESI

согласно рекомендациям ESC (2014)

2. Oцените клиническую вероятность ТЭЛА (напр. с помощью шкалы Уэллса для ТЭЛА →табл. 2.33-8 или модифицированной Женевской шкалы →табл. 2.33-9) у больного с ТЭЛА невысокого риска. У больных с подозрением на ТЭЛА высокого риска клиническая вероятность ТЭЛА является, как правило, высокой. Внимание: у больных с высокой или средней клинической вероятностью ТЭЛА начните применение парентерального антикоагулянта, не дожидаясь окончания диагностических мероприятий.

Таблица 2.33-8. Оценка клинической вероятности ТЭЛА по шкале Уэллса
Показатель

 

Оригинальная версия (количество баллов)

Упрощенная версия (количество баллов)

предрасполагающиe факторы

предшествующий ТГВ или ТЭЛА

1,5

1

недавняя хирургическая операция или иммобилизация в течение последних 4 недель

1,5

1

злокачественное новообразование (в активной стадии)

1

1

субъективные симптомы: кровохарканье

1

1

объективные симптомы

частота сердечных сокращений ≥100/мин

1,5

1

симптомы ТГВ

3

1

клиническая оценка: другой диагноз мене вероятен, чем ТЭЛА

3

1

Интерпретация

клиническая вероятность (3 уровня, оригинальная версия шкалы) — сумма баллов: низкая 0–1, умеренная 2–6, высокая ≥7

клиническая вероятность (2 уровня, оригинальная версия) — сумма баллов: ТЭЛА маловероятна 0–4, ТЭЛА вероятна >4

клиническая вероятность (2 уровня, упрощенная версия) — сумма баллов: ТЭЛА маловероятна 0–1, ТЭЛА вероятна ≥2

ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии, ТГВ — тромбоз глубоких вен

согласно данным: Wells P.S. и соавт., Thromb. Haemost., 2000; 83: 416–420, модифицировано

Таблица 2.33-9. Оценка клинической вероятности ТЭЛА по модифицированной Женевской шкале

Показатель

Оригинальная версия (количество баллов)

Упрощенная версия (количество баллов)

предрасполагающиe факторы

возраст >65 лет

1

1

предшествующий ТГВ или ТЭЛА

3

1

хирургическая операция или перелом в течение последнего месяца

2

1

злокачественное новообразование (в активной стадии)

2

1

субъективные симптомы:

односторонняя боль в нижней конечности

3

1

кровохарканье

2

1

объективные симптомы

частота сердечных сокращений ≥100/мин

75–94/мин

3

1

≥95/мин

5

2

болезненность при пальпации глубоких вен и односторонний отек нижней конечности

4

1

Интерпретация

клиническая вероятность (3 уровня, оригинальная версия) — сумма баллов: низкая 0–3, умеренная 4–10, высокая ≥11

клиническая вероятность (3 уровня, упрощенная версия) — сумма баллов: низкая 0–1, умеренная 2–4, высокая ≥5

клиническая вероятность (2 уровня, оригинальная версия) — сумма баллов: ТЭЛА маловероятна 0–5, ТЭЛА вероятна ≥6

клиническая вероятность (2 уровня, упрощенная версия) — сумма баллов: ТЭЛА маловероятна 0–2, ТЭЛА вероятна ≥3 

ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии, ТГВ — тромбоз глубоких вен

3. Дополнительные исследования при ТЭЛА высокого риска рис. 2.33-2. С целью подтверждения диагноза немедленно выполните КТ-ангиографию или эхокардиографию у кровати больного, если КТ недоступна или состояние больного не позволяет ее выполнить.

Рисунок 2.33-2. Алгоритм диагностики и лечения тромбоэмболии легочной артерии высокого риска (на основании рекомендаций ESC 2014)

4. Дополнительные исследования при ТЭЛА невысокого риска рис. 2.33-3.

Рисунок 2.33-3. Алгоритм диагностики и лечения тромбоэмболии легочной артерии невысокого риска (на основании рекомендаций ESC 2014)

1) низкая или средняя клиническая вероятность → определите уровень D-димера в сыворотке методом с высокой чувствительностью (при низкой вероятности можно использовать тест со средней чувствительностью). Нормальный уровень D-димера исключает ТЭЛА и позволяет отказаться от дальнейшей диагностики и лечения. Специфичность определения D-димера уменьшается с возрастом, поэтому для пациентов >50 лет верхнюю границу нормы для уровня D-димера определите по формуле: возраст × 10 мкг/л. При повышенном уровне D-димера сделайте КТ-ангиографию; отрицательный результат многослойной КТ или отрицательный результат однослойной КТ при отрицательном результате УКП в зоне проксимальных глубоких вен исключает диагноз ТЭЛА (и позволяет безопасно отказаться от лечения антикоагулянтами).

2) высокая клиническая вероятность (определение D-димера не показано) → выполните КТ-ангиографию; при отрицательном результате одно- или многослойной КТ выполните дополнительное исследование (напр. УКП). У всех больных с подтвержденной ТЭЛА оцените прогноз – в первую очередь риск смерти по шкале sPESI, а затем у пациентов с количеством баллов >0 по шкале sPESI определите признаки дисфункции правого желудочка (по данным эхокардиографии, ангио-КТ или увеличенного уровня BNP/NT-proBNP) и маркеры его повреждения (уровень сердечных тропонинов Т или I в крови).

Диагностика ТЭЛА у больных невысокого риска подтверждается выявлением:

1) тромба до уровня сегментарных артерий при одно- или многослойной КТ; если тромбы визуализированы только в субсегментарных артериях → подумайте о дальнейшей диагностике, особенно у больных с низкой клинической вероятностью ТЭЛА;

2) проксимального ТГВ при УКП; при дистальном ТГВ → подумайте о дальнейшей диагностике.

5. Диагностика ТЭЛА у беременных: определение уровня D-димера имеет ограниченное значение, поскольку увеличение может быть неспецифичным, особенно во второй половине беременности. Нормальный уровень D-димера у беременных имеет такое же значение для исключения ТЭЛА, как и у других пациентов. Диагностику начните с УЗИ вен нижних конечностей (визуализация тромбов дает основания начать лечение антикоагулянтами без дальнейших обследований; но обязательно оцените тяжесть ТЭЛА на основании клинических симптомов и результатов эхокардиографического исследования, а также концентрации биомаркеров в крови). Исследования с ионизирующим излучением рекомендуются только беременным с увеличенным уровнем D-димера и отсутствием патологии при УЗИ вен. Перфузионная сцинтиграфия легких и КТ-ангиография считаются безопасными для плода и должны выполняться с целью верификации подозрения на ТЭЛА.

Дифференциальная диагностика

Пневмония, плеврит, бронхиальная астма, ХОБЛ, пневмоторакс, ОРДС, сердечная недостаточность, острые коронарные синдромы (напр. при изменениях ST-T у больного после потери сознания или с болью в грудной клетке), межреберная невралгия и иные причины боли в грудной клетке →разд. 1.4; в случае ТЭЛА высокого риска — также кардиогенный шок, острая клапанная недостаточность левых отделов сердца, разрыв межжелудочковой перегородки, тампонада сердца, расслоение аорты.

Тяжелая сердечная недостаточность и обострение ХОБЛ являются факторами риска венозной тромбоэмболии и могут сопутствовать ТЭЛА.

ЛЕЧЕНИЕнаверх

Лечение ТЭЛА высокого риска рис. 2.33-3

1. Начните симптоматическое лечение:

1) скорригируйте гипотензию/шок, как при других причинах правожелудочковой недостаточности →разд. 2.19.2; внимание: интенсивное в/в введение жидкости (т. е. >500 мл) может быть опасным из-за увеличения перегрузки правого желудочка;

2) в зависимости от наличия и степени дыхательной недостаточности назначьте кислород, рассмотрите показания к механической вентиляции; механическая вентиляция может привести к дальнейшему ухудшению функции правого желудочка — поэтому будьте осторожны при использовании положительного давления на выдохе (PEEP); применяйте небольшие дыхательные объемы (≈6 мл/кг), чтобы давление в конце выдоха удерживалось <30 cм H2O;

2. НФГ в/в: немедленно назначьте в насыщающей дозе 80МЕ/кг, если нет противопоказаний к лечению антикоагулянтами →разд. 2.33.2.

3. Тромболитическая терапия: используйте при отсутствии противопоказаний →разд. 2.5.2 (большинство противопоказаний имеет относительный характер, особенно при отсутствии возможности ургентной эмболэктомии). Перед началом лечения показано подтверждение ТЭЛА при помощи визуализирующих методов, но у пациентов в крайне тяжелом состоянии можно принять решение о применении тромболизиса на основании одной только предполагаемой клинической картины, с дополнительной визуализацией перегрузки правого желудочка при эхокардиографическом исследовании. В случае остановки сердца болюсное введение в/в 50 мг альтеплазы и массаж сердца могут спасти больному жизнь. Лечение тромболитиками наиболее эффективно, если проводится в течение 48 ч с момента развития симптомов ТЭЛА, но может быть полезным даже в сроки до 14 дней.

Дозировка тромболитиков:

1) стрептокиназа:

a) ускоренная схема (предпочтительна) — 1,5 млн МЕ в/в в течение 2 ч;

б) стандартная схема — 250 000 МЕ в/в в течение 30 мин, далее 100 000 МЕ/ч в течение 12–24 часов;

2) урокиназа — 4400 МЕ/кг в/в в течение первых 10 мин, затем 4400 МЕ/кг/ч в течение 12 ч;

3) альтеплаза — rtPA:

a) стандартная схема — 100 мг в/в в течение 2 ч;

б) ускоренная схема — 0,6 мг/кг (макс. 50 мг) в течение 15 мин.

4. Если больной не получал гепарины перед введением тромболитика → введите в/в НФГ 80 МЕ/кг, потом начните постоянную инфузию НФГ 18 МЕ/кг/ч под контролем АЧТВ. Если Вы ввели насыщающую дозу НФГ перед тромболитическим препаратом → можете продолжать введение НФГ одновременно с инфузией альтеплазы или начать после ее окончания (стандарты ESC рекомендуют прекращение инфузии НФГ на время введения стрептокиназы или урокиназы).

5. После окончания введения тромболитика, на фоне введения гепарина и при стабилизации состояния больного → начните лечение АВК на тех же принципах, что и при ТГВ →разд. 2.33.1.

6. Если существуют абсолютные противопоказания к лечению антикоагулянтами, то у пациентов с высоким риском рецидива ТЭЛА напр., непосредственно после нейрохирургической операции или другой большой операции) или с проксимальным ТГВ, которым необходимо провести срочную операцию (напр., ортопедическую) → подумайте об имплантации кава-фильтра. Фильтр вводится через бедренную вену или внутреннюю яремную вену и фиксируется в нижней полой вене ниже устья почечных вен. Эта процедура также бывает показана отдельным больным с тяжелой легочной гипертензией (с целью предупреждения даже небольшого эпизода ТЭЛА, который в этой ситуации может угрожать жизни) или после легочной эмболэктомии. Если риск кровотечения уменьшится, то начните лечение антикоагулянтами и удалите фильтр. Не устанавливайте кава-фильтр больным, получающим антикоагулянты.

7. Если имеются противопоказания к тромболитической терапии или она оказалась неэффективной (сохраняется гипотензия или шок), а также в случае подвижного тромба в правом желудочке или правом предсердии (особенно проходящего сквозь овальное окно) → подумайте о легочной эмболэктомии (оперативное удаление тромбов из легочных артерий, выполняемое с использованием аппарата искусственного кровообращения). Тромб также можно эвакуировать эндоваскулярно (чрескожная эмболэктомия); такое вмешательство в данной ситуации является методом выбора.

Лечение ТЭЛА низкого риска

1. Пациенты с высокой или средней клинической вероятностью ТЭЛА: немедленно начните антикоагулянтную терапию, не дожидаясь результатов диагностических исследований; у всех остальных больных с подозрением на ТЭЛА начните антикоагулянтное лечение ожидая проведения диагностических исследований, если выполнение тестов и получение результатов не возможны в течение ближайших 24 ч. Решение относительно лечения больных с изолированными тромбами в субсегментарных артериях принимайте в индивидуальном порядке; больным, у которых не выявлено ТГВ, а риск рецидива ВТЭ низкий, в большинстве случаев требуется только наблюдение, без назначения антикоагулянтной терапии.

2. Схема антикоагулянтной терапии: такая же, как при ТГВ →разд. 2.33.1

Лечение ТЭЛА промежуточного риска

Лечение такое же, как у больных ТЭЛА низкого риска, но все пациенты с промежуточным высоким риском требуют тщательного наблюдения, предпочтительнее в условиях палаты интенсивной терапии; у некоторых больных промежуточного высокого риска, без факторов риска геморрагических осложнений, особенно, при появлении гемодинамической нестабильности или неэффективности лечения гепарином в течение нескольких часов → проведите тромболитическую терапию, а в случае противопоказаний, в зависимости от клинической ситуации и возможностей центра, эмболэктомию.

Лечение ТЭЛА у беременных женщин

1. ТЭЛА невысокого риска → лечить так же, как и ТГВ.

2. ТЭЛА высокого риска → при высокой угрозе жизни беременной женщины рассмотрите возможность проведения тромболитической терапии, которая, однако может вызвать плацентарное кровотечение и потерю ребенка. Легочная эмболэктомия также связана с очень высоким риском как для плода, так и для матери.

Длительность лечения

Как после ТГВ →табл. 2.33-4. Продолжая лечение гепарином, подумайте о замене НФГ на НМГ или фондапаринукс.

Таблица 2.33-4. Продолжительность лечения ВТЭ в зависимости от клинической ситуации

лечение (3 мес.)

– проксимальный ТГВ нижних конечностей или ТЭЛА, вызванная: хирургическим вмешательством, временным фактором риска, который не связан с хирургическим вмешательством

– изолированный дистальный ТГВ нижней конечности, вызванный хирургическим вмешательством или другим временным фактором риска, у пациентов с высоким риском рецидива тромбоза

– спонтанный ТГВ нижних конечностей или ТЭЛА

– спонтанный ТГВ верхней конечности, который затрагивает подмышечную вену или более проксимальные вены

– ТГВ верхней конечности, связанный с катетером в центральной вене, который уже удален, у пациентов без или со злокачественным новообразованием

– ТГВ верхней конечности, не связанный с катетером в центральной вене или со злокачественной опухолью

– первый эпизод ВТЭ в виде спонтанного изолированного дистального ТГВ нижней конечности

– первый эпизод ВТЭ в виде спонтанного проксимального ТГВ нижних конечностей или спонтанной ТЭЛА у пациентов с высоким риском кровотеченияa

– второй эпизод спонтанной ВТЭ у пациентов с высоким риском кровотеченияа

длительное лечение (>3 мес.)б

– ТГВ верхней конечности, связанный с катетером в центральной вене, который не удален (антикоагулянтную терапию необходимо применять до тех пор, пока катетер остается в центральной вене)

– ТГВ нижних конечностей и злокачественное новообразование

– первый эпизод ВТЭ в виде спонтанного проксимального ТГВ нижней конечности у пациентов с низким или средним риском кровотеченияа

– второй эпизод спонтанной ВТЭ у пациентов с низким или средним риском кровотеченияа

a факторы риска кровотечения — табл. 2.33-5

б необходимо периодически проводить оценку целесообразности продолжения лечения (напр., 1 раз в год).

ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии, ТГВ — тромбоз глубоких вен, ВТЭ — венозная тромбоэмболия

ПРОФИЛАКТИКА наверх

1. Первичная профилактика →разд. 2.33.3.

2. Профилактика рецидивов венозной тромбоэмболии (вторичная профилактика) →табл. 2.33-4.

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.