Первичная профилактика ВТЭ

Методы профилактики

Выбор метода зависит от характеристики пациента (риска ВТЭ, риска кровотечения и других осложнений) и возможности применения конкретных методов (доступности, стоимости, возможности мониторинга антикоагулянтного эффекта).

1. Ранняя мобилизация.

2. Механические методы:

1) эластичные чулки с градуированной компрессией (или эластичные бинты) Лечение ТЭЛА промежуточного  снижают риск ТГВ у оперированных больных, но в меньшей степени в сравнении с фармакологической профилактикой; меньше доказательств того, что применение чулков с градуированной компрессией снижает риск развития ТЭЛА и ТГВ у больных в нехирургических отделениях; чулки с градуированной компрессией предотвращают развитие асимптоматического ТГВ и тромбоза поверхностных вен у лиц, путешествующих самолетом в течение >8 ч; комбинация применения чулков с градуированной компрессией и фармакологической профилактики более эффективно предупреждает развитие ТГВ, чем только фармакологическая профилактика;

2) устройства для прерывистой пневматической компрессии (ППК) нижних и верхних конечностей, а также насосы, сдавливающие стопу; применение ППК снижает частоту развития ТГВ, но имеет низкую эффективность по сравнению с фармакологической профилактикой; есть данные, что комбинация обеих методов более эффективна, чем по отдельности; при более длительном применении ППК может развиться повреждение кожи конечностей; противопоказания к ППК — тяжелый атеросклероз артерий нижних конечностей, массивный отек нижних конечностей или отек легких вследствие застойной сердечной недостаточности, выраженные деформации нижних конечностей, местная инфекция кожи, дерматит, перевязка вены, трансплантация кожи, подозрение на имеющийся ТГВ или острый ТГВ, злокачественное новообразование конечности. 

3. Антикоагулянтные препараты (противопоказания и осложнения →разд. 2.34.1):

1) гепарины — нефракционированный (НФГ) и низкомолекулярный (НМГ);

2) селективные ингибиторы Xa-фактора — фондапаринукс, ривароксабан, апиксабан, эдоксабан (не зарегистрирован в РФ);

3) антагонисты витамина К аценокумарол, варфарин;

4) прямой пероральный ингибитор тромбина дабигатран.

Профилактика у больных в периоперационном периоде и после травм

Профилактика обычно начинается перед операцией или спустя несколько часов после ее и проводится до времени полной мобилизации больного, а в случае больших ортопедических операций в течение ≥10–14 дней. В связи с большой частотой венозных тромбоэмболических осложнений после выписки из больницы показано продление антикоагулянтной профилактики (лучше всего НМГ) до 5 недель у больных после аллопластики тазобедренного или коленного сустава и до 4 недель у больных подвергающихся хирургическим вмешательствам на органах брюшной полости или таза по поводу злокачественной опухоли, с невысоким риском геморрагических осложнений. Выбор метода зависит от риска тромбоза.

Таблица 2.33-9. Оценка клинической вероятности ТЭЛА по модифицированной Женевской шкале

Показатель

Оригинальная версия (количество баллов)

Упрощенная версия (количество баллов)

предрасполагающиe факторы

возраст >65 лет

1

1

предшествующий ТГВ или ТЭЛА

3

1

хирургическая операция или перелом в течение последнего месяца

2

1

злокачественное новообразование (в активной стадии)

2

1

субъективные симптомы:

односторонняя боль в нижней конечности

3

1

кровохарканье

2

1

объективные симптомы

частота сердечных сокращений ≥100/мин

75–94/мин

3

1

≥95/мин

5

2

болезненность при пальпации глубоких вен и односторонний отек нижней конечности

4

1

Интерпретация

клиническая вероятность (3 уровня, оригинальная версия) — сумма баллов: низкая 0–3, умеренная 4–10, высокая ≥11

клиническая вероятность (3 уровня, упрощенная версия) — сумма баллов: низкая 0–1, умеренная 2–4, высокая ≥5

клиническая вероятность (2 уровня, оригинальная версия) — сумма баллов: ТЭЛА маловероятна 0–5, ТЭЛА вероятна ≥6

клиническая вероятность (2 уровня, упрощенная версия) — сумма баллов: ТЭЛА маловероятна 0–2, ТЭЛА вероятна ≥3 

ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии, ТГВ — тромбоз глубоких вен

Профилактика у больных нехирургического профиля

Факторы риска →табл. 2.33-9, принципы профилактики →табл. 2.33-11, дозировка препаратов →табл. 2.33-12.

Таблица 2.33-9. Оценка клинической вероятности ТЭЛА по модифицированной Женевской шкале

Показатель

Оригинальная версия (количество баллов)

Упрощенная версия (количество баллов)

предрасполагающиe факторы

возраст >65 лет

1

1

предшествующий ТГВ или ТЭЛА

3

1

хирургическая операция или перелом в течение последнего месяца

2

1

злокачественное новообразование (в активной стадии)

2

1

субъективные симптомы:

односторонняя боль в нижней конечности

3

1

кровохарканье

2

1

объективные симптомы

частота сердечных сокращений ≥100/мин

75–94/мин

3

1

≥95/мин

5

2

болезненность при пальпации глубоких вен и односторонний отек нижней конечности

4

1

Интерпретация

клиническая вероятность (3 уровня, оригинальная версия) — сумма баллов: низкая 0–3, умеренная 4–10, высокая ≥11

клиническая вероятность (3 уровня, упрощенная версия) — сумма баллов: низкая 0–1, умеренная 2–4, высокая ≥5

клиническая вероятность (2 уровня, оригинальная версия) — сумма баллов: ТЭЛА маловероятна 0–5, ТЭЛА вероятна ≥6

клиническая вероятность (2 уровня, упрощенная версия) — сумма баллов: ТЭЛА маловероятна 0–2, ТЭЛА вероятна ≥3 

ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии, ТГВ — тромбоз глубоких вен

Таблица 2.33-11. Факторы риска ВТЭ у госпитализированных больных — шкала оценки риска Падуя

активное онкологическое заболевание (пациенты с метастазами в региональные лимфоузлы или с отдаленными метастазами, которые получали химиотерапию или лучевую терапию в течение последних 6 месяцев)

3

ВТЭ в анамнезе (кроме тромбоза поверхностных вен)

3

иммобилизация (планируется постельный режим [с возможностью пользоваться ванной/туалетом] в связи со сниженной двигательной мобильностью больного или рекомендациями врача в течение ≥3 дней)

3

диагностированная тромбофилия (дефицит антитромбина, протеина C или S, фактора V Лейдена, мутация G20210A гена протромбина или антифосфолипидный синдром)

3

недавняя (≤1 мес.) травма или хирургическое вмешательство

2

возраст ≥70 лет

1

сердечная или дыхательная недостаточность

1

острый инфаркт миокарда или ишемический инсульт

1

острая инфекция или ревматологическое заболевание

1

ожирение (ИМТ ≥30 кг/м2)

1

лечение гормонами

1

Интерпретация: ≥4 баллов — высокий риск ВТЭ

ВТЭ — венозная тромбоэмболия

на основании: J. Thromb. Haemost., 2010; 8: 2450–2457, модифицировано

Таблица 2.33-12. Профилактика ВТЭ у больных нехирургического профиля

Клиническая ситуация

Рекомендованная профилактика

ишемический инсульт с ограничением двигательной активностиа

варианты:

– НМГ в соответствующей профилактической дозеб (предпочтительно)

– НФГ 5000 МЕ каждые 12 ч  п/к

– ППК (прерывистая пневматическая компрессия) и/или компрессионные чулки с градуированной компрессией в случае противопоказаний к применению антикоагулянтов.

Внимание: не используйте гепарин в течение первых 24 ч после введения тромболитика. Профилактическую дозу гепарина можно безопасно комбинировать с АСК.

геморрагический инсульта

– на ранних стадиях используйте ППК

– при стабильном состоянии у пациентов с очень высоким риском ВТЭ можно использовать НМГ в соответствующей профилактической дозеб (предпочтительно) или НФГ 5000 МЕ каждые 12 ч п/к, начиная со 2–4 дня после кровотечения, если определите, что это безопасно (задокументированная остановка кровотечения).

Внимание: сроки назначения гепарина зависят от баланса между риском тромбоза и повторного кровотечения у пациента.

пациенты нехирургического профиля с острым заболеванием и высоким риском ВТЭ (≥4 баллов по шкале Падуя)в

варианты:

– НМГ в соответствующей профилактической дозеб

– НФГ 5000 МЕ каждые 12 ч п/к

– фондапаринукс п/к 2,5 мгг каждые 24 ч

– при кровотечении или высоком риске кровотеченияд используйте ППК и/или компрессионные чулки с градуированной компрессией, хотя бы вначале, пока не уменьшится риск кровотечения.

Фармакологическую профилактику используйте в течение периода иммобилизации пациента или всего периода стационарного лечения.

пациенты с длительной иммобилизацией дома или в доме опеки

Не используйте профилактику ВТЭ рутинно.

a Рекомендации относительно тактики у пациентов с инсультом относятся только к профилактике ВТЭ, и не касаются антитромботического и тромболитического лечения инсульта.

б препараты →349, дозировка →табл. 2.33-12

в табл. 2.33-10

г 1,5 мг, если клиренс креатинина <50 мл/мин

д риск кровотечения более всего повышен при наличии обострения язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, тяжелого кровотечения в течение последних 3 месяцев, количестве тромбоцитов <50 × 109/л, печеночной недостаточности (МНО >1,5). Другие факторы риска кровотечения: возраст ≥85 лет (vs <40 лет), дисфункция почек (СКФ <30 мл/мин/м2), госпитализация в отделение интенсивной терапии или интенсивной кардиологии, катетеризация центральной вены, хронические воспалительные заболевания суставов, онкологические заболевания, мужской пол. Сочетание нескольких перечисленных факторов значительно увеличивает риск кровотечения. Эти же факторы также в большинстве своем повышают риск ВТЭ. Из этого следует, что решения об использовании антикоагулянтной терапии должны базироваться на оценке баланса этих рисков.

АСК — ацетилсалициловая кислота, НМГ — низкомолекулярные гепарины, НФГ — нефракционированный гепарин, ППК — прерывистая пневматическая компрессия, ВТЭ — венозная тромбоэмболия

Профилактика у больных злокачественным новообразованием

1. Риск ВТЭ у этих больных увеличен в ср. в 6 раз — особенно у больных злокачественными опухолями поджелудочной железы, желудка, легких, мозга, толстой кишки, а также кроветворной системы; дополнительный риск может быть вызван иммобилизацией, госпитализацией, лечением ингибиторами ангиогенеза (талидомидом, леналидомидом, помалидомидом, бевацизумабом), эритропоэтином, дарбэпоэтином, химиотерапией (особенно с использованием цисплатина), а также операциями. Довольно часто у таких больных возникают малосимптомные ВТЭ, которые диагностируются случайно во время проведения визуализирующих исследований для определения степени тяжести опухоли или оценки последствий противоопухолевой терапии (т. н. инцидентальный тромбоз). Инцидентальный тромбоз, как и симптоматический, являются независимыми факторами риска рецидивов ВТЭ и сокращения жизни таких больных. Шкала оценки риска →табл. 2.33-14.

Таблица 2.33-14. Шкала оценки риска ВТЭ у пациентов со злокачественными опухолями, которые получают амбулаторную химиотерапию

Клинические признаки

Количество баллов

локализация новообразования

желудок, поджелудочная железа, первичные опухоли головного мозга (очень высокий риск)

2

легкие, лимфомы, половые органы, мочевой пузырь, почки (высокий риск)

1

количество тромбоцитов перед химиотерапией ≥350 000/мкл

1

количество лейкоцитов перед химиотерапией >11 000/мкл

1

концентрация гемоглобина перед химиотерапией <10 г/дл и/или плановое использование эритропоэтина

1

ИМТ ≥35 кг/м2

1

Интерпретация: 0 баллов — низкий риск, 1–2 балла — средний риск, ≥3 баллов — высокий риск

ВТЭ — венозная тромбоэмболия

на основании: Khorana А.А. и соавт. Blood, 2008; 111: 4902–4907, модифицированы ASCO в 2013 г.

2. Рекомендуемая профилактика у амбулаторных больных с солидной опухолью:

1) рассмотрите НМГ в профилактической дозе:

а) если присутствуют дополнительные факторы риска ВТЭ (→см. выше) или факторы риска, включенные в шкалу Хоран (→табл. 2.33-13), а риск кровотечения низкий (нет ни одного из этих факторов) не проводите профилактическую антикоагуляцию;

Таблица 2.33-13. Профилактические дозы НМГ у неоперированных пациентов и беременных

НМГа

Профилактические дозы

неоперированные пациенты 

беременныеб

дальтепарин

5000 МЕ каждые 24 ч

5000 МЕ п/к каждые 24 ч

эноксапарин

40 мг каждые 24 ч

40 мг п/к каждые 24 чб

надропарин

2850 МЕ каждые 24 ч

3800 МЕ п/к каждые 24 ч

a препараты →табл. 2.33-2

б в третьем триместре может быть показана коррекция дозы (на основе оценки анти-Xa активности — целевой уровень 0,2–0,5 МЕ/мл 3–4 ч после п/к инъекции).

в в случае критически низкой или большой массы тела может потребоваться изменение дозы.

НМГ — низкомолекулярные гепарины

б) у больных проходящих химиотерапию по поводу рака поджелудочной железы или легкого, если риск геморрагических осложнений низкий; неэффективна при раке молочной железы с метастазами, а при опухолях мозга увеличивает риск внутричерепных кровотечений;

в) у больных принимающих ингибиторы ангиогенеза в сочетании с глюкокортикостероидами или доксорубицином (и с ≥2 факторами риска тромбоза) (другая терапевтическая опция в этой группе больных: АВК с целевым МНО в пределе 2,0–3,0), при ≤1 фактора риска тромбоза → АСК в дозе 81–325 мг/с;

2) не проводите рутинную антикоагулянтную профилактику для предупреждения тромбоза, связанного с установленным центральным катетером, если нет других дополнительных факторов риска ВТЭ. Относительным противопоказанием к применению фармакологической профилактики является тромбоцитопения (<50 000/мкл).

3. Рекомендации по профилактике у госпитализированных больных:

1) у больных нехирургического профиля →табл. 2.33-11;

2) у оперированных.

4. Оптимальная продолжительность антикоагулянтной профилактики до настоящего момента не установлена — обычно показана в течение первых 4–6 мес. противоопухолевого лечения до времени наступления улучшения или дольше, в зависимости от наличия факторов риска тромбоза.

Профилактика у лиц, совершающих длительные авиаперелеты

1. Рекомендуйте носить свободную одежду, не сжимающую нижних конечностей и поясницу, пить много безалкогольных напитков, избегать алкоголя и напитков, содержащих кофеин, во время полета часто напрягать мышцы голеней, сгибать пальцы стоп или подниматься на «носки» и избегать сна в сидячем положении.

2. Угроза тромбоза у каждого человека оценивается индивидуально. Если путешествие длится >8 ч, то кроме вышеупомянутых методов взвесьте дополнительно одевание гольфов с градуированной компрессией, обеспечивающих давление на уровне лодыжки 15–30 мм рт. ст., а у лиц после перенесенной ВТЭ, недавней травмы или хирургического вмешательства (≤6 нед.) либо с опухолевым заболеванием → перед вылетом инъекцию одной профилактической дозы НМГ. Не рекомендуется профилактическое применение антиагрегантов.

3. Такие же рекомендации могут касаться лиц, путешествующих в качестве пассажира в течение многих часов на машине или автобусе.

Профилактика у беременных женщин

1. Профилактика ВТЭ у беременных женщин чрезвычайно важна — в развитых странах ТЭЛА является самой частой причиной смерти женщин во время беременности и послеродовом периоде.

2. Рекомендуемые методы профилактики у беременных с повышенным риском ВТЭ →табл. 2.33-15.

3. Препаратами выбора является НМГ (препараты →табл. 2.33-2, дозировка →табл. 2.33-12), также возможно использование НФГ (5000 МЕ п/к каждые 12 ч), так как в отличие от АВК гепарины не проходят через плаценту и не вызывают пороков развития и кровотечения у плода. В III триместре проконтролируйте активность анти-Ха (целевое значение должно составлять 0,2–0,5 МЕ/мл, через 3–4 ч после п/к введения профилактической дозы НМГ) и при необходимости скорректируйте дозу. Новые пероральные антикоагулянты (ингибиторы Xa фактора или тромбина) не были изучены у беременных и не рекомендуются. У женщин с особенно высоким тромботическим риском, дополнительно к лечению НФГ или НМГ назначьте АСК 75–100 мг/сут. Отмените АСК за неделю до родов.

4. Применение матерью НМГ, НФГ или АВК не является противопоказанием к грудному вскармливанию, однако не следует в течение этого периода применять фондапаринукс и НОАК.

5. У женщин, длительно применяющих АВК, и желающих забеременеть, рекомендуется регулярно проводить тест на беременность и при ее наступлении заменить АВК на НФГ или НМГ. Альтернативным методом является замена АВК на НМГ перед попыткой забеременеть. Такой алгоритм действия не касается женщин с имплантированным механическим протезом клапана сердца их нужно направить в специализированный центр.

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.