Атерогенная дислипидемия

ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗнаверх

Сопутствующие:

1) повышенная концентрация ТГ (1,7–5,6 ммоль/л [150–500 мг/дл]);

2) низкий уровень ХС ЛПВП <1,0 ммоль/л (40 мг/дл) у мужчин и <1,2 ммоль/л (45 мг/дл) у женщин (при метаболическом синдроме и сахарном диабете 2 типа ХС ЛПВП у женщин <1,3 ммоль/л [<50 мг/дл]);

3) повышенная концентрация в крови мелких плотных ЛПНП

В развитии атерогенной дислипидемии у лиц с ожирением и метаболическом синдромом и у больных сахарным диабетом 2 типа главную роль играет резистентность к инсулину.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА наверх

Характерные симптомы отсутствуют. Возможно сочетание с избыточным весом/ожирением или сахарным диабетом 2 типа. Диагноз определяется на основании концентраций ТГ и ХС ЛПВП (→Определение); мелкие плотные частицы ЛПНП в клинической практике не определяют. Уровень ХС ЛПНП умеренно повышен; при значительном повышении используется термин «гиперлипидемия смешанного типа» (комбинированная, семейная). 

ЛЕЧЕНИЕ наверх

Общие принципы

1. Необходимо стремиться к достижению целевого уровня ХС ЛПНП.

2. В рекомендациях не указаны целевые концентрации для ТГ и ХС ЛПВП, поскольку нет данных экспериментальных и клинических исследований, которые могли бы обосновать их определение. Тем не менее, рекомендуется концентрация ТГ <1,7 ммоль/л (150 мг/дл). Медикаментозная терапия рекомендована пациентам высокого риска, если концентрация ТГ, несмотря на немедикаментозное лечение, превышает 2,3 ммоль/л (200 мг/дл).

3. В лечении основное значение имеют нефармакологические методы (диета, физическая нагрузка и снижение массы тела).

Нефармакологическое лечение

1. Снижение массы тела с помощью соответствующей диеты и физической нагрузки.

2. Для снижения уровня TГ и повышения ХС ЛПВП ограничение потребления углеводов, особенно легко усваиваемых простых сахаров (за счёт увеличения потребления ненасыщенных жирных кислот). При повышении ХС ЛПНП выше целевого показателя диета, снижающая его уровень (как при гиперхолестеринемии →разд. 2.4.1).

3. Повышение физической активности.

4. Замещение насыщенных жиров ненасыщенными жирами.

5. Полиненасыщенные жирные кислоты ω-3 (рыбий жир) 2–4 г/сут, особенно при сохраняющемся уровне TГ ≥5,6 ммоль/л (500 мг/дл). 

6. Ограничение потребления алкоголя с целью снижения уровня TГ. Абстиненция при TГ ≥5,6 ммоль/л.

Фармакологическое лечение

Препараты, дозы и противопоказания →табл. 2.4-2.

Таблица 2.4-2. Избранные гиполипидемические препараты

ЛС и препараты

Дозы

статины

аторвастатин

10–80 мг 1 x в день

флувастатин

20–80 мг 1 x в день

ловастатин

20–80 мг 1 x в день

розувастатин

5–40 мг 1 x в день

симвастатин

5–40 мг 1 x в день

фибраты

ципрофибрат

100 мг 1 × в день

фенофибрат

немикронизированная форма

начальная доза 100 мг 3 × в день, поддерживающая доза 200 мг/сут

микронизированная форма

145, 160, 200, 215 или 267 мг 1 × в день

ингибиторы абсорбции холестерина

эзетимиб

10 мг 1 × в день

ионообменные смолы

холестирамин

изначально 4 г 1–2 × в день, далее дозу постепенно увеличивают на 4 г/сут (макс. 24 г/сут в несколько приёмов)

колесевелам

в монотерапии 1,875 г (3 табл.) 2 × в день или 3,75 г 1 × в день (макс. 4,375 г/сут); в комбинированной терапии 2,5–3,75 г/сут (макс. 3,75 г/сут)

ингибиторы PCSK9

эволокумаб

140–420 мг п/к 2 или 1 ×/мес.

алирокумаб

75–150 мг п/к 2 или 1 ×/ мес.

инклисиран

300 мг п/к, 2-я доза через 3 мес. после 1-й дозы, а затем каждые 6 мес.

комбинированные препараты

аторвастатин + амлодипин

10/5, 10/10, 20/5 или 20/10 мг 1 × в день

аторвастатин + периндоприл

10/5, 10/10, 20/5, 20/10, 40/5, 40/10 мг 1 × в день

аторвастатин + периндоприл + амлодипин

10/5/5, 20/5/5 , 20/10/5, 20/10/10 или 40/10/10 мг 1 × в день

аторвастатин + эзетимиб

40/10 или 80/10 мг 1 × в день

10/10, 20/10, 40/10 или 80/10 мг 1 × в день

розувастатин + амлодипин

10/5, 15/5, 20/5, 10/10, 15/10 или 20/10 мг 1 × в день

розувастатин + валсартан

10/160, 20/80 или 20/160 мг 1 × в день

розувастатин + эзетимиб

10/10 мг 1 × в день

10/10, 20/10 мг 1 × в день

10/10, 20/10, 5/10 мг 1 × в день

розувастатин + периндоприл + индапамид

10/4/1,25, 10/8/2,5, 20/4/1,25, 20/8/2,5 мг 1 × в день

Примечание: порядок перечисленных препаратов зависит от частоты их применения. PCSK9 — пропротеиновая конвертаза субтилизин/кексинового типа 9

1. Статины →см. выше; при повышении уровня ХС ЛПНП и TГ и снижении уровня ХС ЛПВП следует начинать лечение статином; после достижения целевого уровня ХС ЛПНП и сохранении TГ ≥2,3 ммоль/л и/или ХС ЛПВП <1,0 ммоль/л следует рассмотреть добавление фибрата или никотиновой кислоты. Известно, однако (масштабные исследования у больных сахарным диабетом 2 типа), что добавление фибрата к статинам не снижает риска сердечно-сосудистых заболеваний.

2. Фибраты: используются при наличии повышенного уровня TГ (≥2,3 ммоль/л у принимающего статины пациента), а концентрация ХС ЛПНП соответствует целевому уровню. При уровне TГ ≥5,6 ммоль/л → необходимо начинать лечение фибратом (профилактика острого панкреатита), позже возможно присоединение статина. Противопоказания: тяжёлая хроническая болезнь почек (не следует назначать фенофибрат при СКФ <50 мл/мин/1,73 м2, a гемфиброзил при СКФ <15 мл/мин/1,73 м2, в этих случаях можно использовать препарат полиненасыщенных жирных кислот омега-3), печёночная недостаточность, жёлчекаменная болезнь, беременность, кормление грудью. Основные побочные эффекты: повышение активности АЛТ в сыворотке крови, миопатия, жалобы со стороны пищеварительного тракта, такие как диспепсия, боль в животе, диарея, вздутие. При повышении активности АЛТ более чем в 3 раза выше верхней границы нормы → фибрат следует отменить. Риск серьёзных осложнений, особенно миопатии, повышен при комбинированном лечении фибратом и статином (стоит отдать предпочтение фенофибрату, учитывая низкий риск осложнений). Применяя такое лечение, следует проявить особую осторожность и предупредить пациента о возможности возникновения мышечных жалоб, при появлении которых необходимо немедленно определить уровень КФК (увеличение активности КФК >4 × ВГН является показанием к прекращению лечения). В ситуациях, способствующих возникновению побочных эффектов статинов (→см. выше), фенофибрат добавлять не следует. Не сочетайте гемфиброзил со статином.

3. Никотиновая кислота и её производные: ESC и EAS (2016) не рекомендуют никотиновую кислоту и её производные в качестве гиполипидемических лекарственных средств.

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.