Ишемическая болезнь сердца

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) включает в себя все состояния ишемии миокарда независимо от патомеханизма.

Коронарная болезнь (КБ) включает в себя состояния ишемии миокарда, связанные с изменениями в коронарных артериях.

КЛАССИФИКАЦИЯ наверх

1. Классификация коронарной болезни

1) стабильные коронарные синдромы (хроническая коронарная болезнь):

а) стабильная стенокардия;

б) микроваскулярная стенокардия;

в) стенокардия, вызванная мышечными мостиками над коронарными артериями;

г) вазоспастическая стенокардия (син. вариантная, Принцметала);

2) острые коронарные синдромы (ОКС).

2. Классификация ОКС с учетом исходной ЭКГ

1) ОКС без подъема сегмента ST;

2) ОКС с подъемом сегмента ST.

3. Классификация ОКС с учётом клинической картины, биохимических маркеров повреждения миокарда и ЭКГ

1) нестабильная стенокардия (unstable angina — UA);

2) инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (nonST elevation myocardial infarction — NSTEMI);

3) инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ST elevation myocardial infarction — STEMI);

4) инфаркт миокарда неклассифицированный — изменения на ЭКГ не позволяют однозначно утверждать о подъеме ST: блокада левой ножки пучка Гиса (острая или присутствовавшая ранее), ритм кардиостимулятора или случаи, когда инфаркт диагностирован на основании клинических и биохимических критериев, но ЭКГ сделано через >24 ч от появления симптомов;

5) внезапная сердечная смерть.

4. Классификация инфаркта миокарда на основании эволюции ЭКГ картины

1) инфаркт миокарда без зубца Q;

2) инфаркт миокарда с зубцом Q;

5. Клиническая классификация инфаркта миокарда

1) тип 1 — спонтанный инфаркт миокарда, развившийся вследствие ишемии, вызванной первичным коронарным событием, возникшим в результате эрозии, разрыва или расслоения атеросклеротической бляшки; присутствуют критерии ОКС, рекомендации — как при ОКС;

2) тип 2 — вторичный инфаркт миокарда, ишемия в результате увеличения потребления или снижения поступления кислорода (самые частые причины: аритмия, артериальная гипертензия, гипотензия, анемия, спазм коронарной артерии); чаще всего это NSTEMI. В сравнении с инфарктом 1 типа, чаще развивается у пожилых лиц, с сопутствующими заболеваниями, имеется более высокий риск осложнений (оцениваемых с помощью шкал риска), а также худший кратко- и долгосрочный прогноз. Тактика при инфаркте 2 типа основывается прежде всего на ликвидации либо ограничении влияния факторов, нарушающих равновесие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой.

3) тип 3 — внезапная сердечная смерть (смерть наступила до момента забора крови или до повышения уровня сердечных биомаркеров в крови);

4) тип 4а — инфаркт миокарда, связанный с ЧКВ; тип 4б — инфаркт миокарда, вызванный тромбозом стента; тип 4в — инфаркт миокарда, связанный с рестенозом;

5) тип 5 — инфаркт миокарда, связанный с АКШ.

ЭТИОЛОГИЯ и ПАТОГЕНЕЗ наверх

1. Причины ИБС:

1) самая частая (>98 %) — атеросклероз коронарных артерий;

2) редко — спазм коронарной артерии (вариантная стенокардия, спазм, спровоцированный ЛС [напр., 5-фторурацил], другими факторами [напр., кокаин] или отменой нитратов), эмболия коронарной артерии, коронариит, изменения в коронарных артериях, вызванные нарушениями метаболизма, анатомические дефекты коронарных сосудов, травма коронарной артерии, артериальный тромбоз при нарушениях гемостаза, снижение поступления кислорода по отношению к потреблению (стеноз и недостаточность аортального клапана, гипертрофическая кардиомиопатия, отравление угарным газом, тиреотоксикоз, длительная гипотензия, анемия, мышечные мостики), расслоение аорты;

3) микрососудистая дисфункция (коронарный синдром Х).

2. Причина стабильной стенокардии: чаще всего, стеноз эпикардиальной коронарной артерии атеросклеротической бляшкой. Классификация стенозов эпикардиальных артерий:

1) несущественный стеноз — сужение диаметра просвета артерии на <50 % и площади поперечного сечения артерии на <75 %; атеросклеротическая бляшка, вызывающая такие сужения, может быть причиной ОКС, но в стабильном состоянии не вызывает жалоб;

2) гемодинамически значимый стеноз, субкритический — возможна ограниченная адаптация коронарного кровотока к энергетическим потребностям, но при дальнейшем увеличении нагрузки (физическая нагрузка или нагрузка, спровоцированная фармакологически, напр., добутамином) появляются симптомы стенокардии;

3) критический стеноз — просвет артерии сужен на >80 %, а площадь поперечного сечения на >90 %; симптомы ишемии миокарда наблюдаются в состоянии покоя.

3. Причины ОКС: нарушение баланса между потребностью миокарда в кислороде и его поступлением, возникающее, чаще всего, в результате острого сужения коронарной артерии тромбом, образовавшимся на поверхности поврежденной атеросклеротической бляшки:

1) нестабильная стенокардия — чаще всего в результате повреждения эксцентричной атеросклеротической бляшки; тромб ограничивает коронарный кровоток, но полностью его не блокирует;

2) инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST — как правило, тромб полностью и внезапно перекрывает просвет коронарной артерии. Некроз начинает развиваться в течение 15–30 мин от прекращения кровоснабжения и продвигается от субэндокардиального слоя к эпикарду. Время, за которое развивается некроз, зависит от диаметра пораженного сосуда и коллатерального кровоснабжения.

3) инфаркт миокарда без подъема сегмента ST — часто является следствием нестабильной стенокардии. Зона инфаркта обычно имеет достаточно хорошо развитое коллатеральное кровоснабжение или имеет небольшие размеры (то есть, кровоснабжается из дистальных отделов коронарной артерии).