Стабильная стенокардия напряжения

ОПРЕДЕЛЕНИЕ наверх

Стабильная стенокардия — это клинический синдром, характеризующийся болевыми ощущениями в грудной клетке (или их эквивалентом) из-за ишемии миокарда, вызванной, как правило, физической нагрузкой или стрессом (но может также проявляться самостоятельно) и не связанной с некрозом кардиомиоцитов. Является проявлением недостаточного поступления кислорода относительно потребности в нем миокарда. Стабильную стенокардию диагностируют, если нет прогрессирования стенокардических симптомов в течение последних 2-х мес.

Этиология и патогенез →см. выше.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕнаверх

1. Субъективные симптомы: характерная боль в грудной клетке — ощущается за грудиной, может иррадиировать в шею, нижнюю челюсть, левое плечо или предплечье (и далее, обычно, по ходу локтевого нерва до запястья и пальцев руки), в эпигастрий, редко в межлопаточную область; вызывается физической нагрузкой (порог нагрузки, вызывающей боль у пациента, может меняться), эмоциональным стрессом, исчезает в покое (обычно длится несколько минут), иногда во время продолжения нагрузки; нагрузка, начатая вновь после исчезновения боли, может длиться дольше; интенсивность боли часто выше в утреннее время, ее может усиливать холодный воздух, обильный прием пищи; боль не изменяется в зависимости от положения тела или фазы дыхательного цикла; проходит после приема нитроглицерина под язык, обычно в течение 1–3 мин (если через 5–10 мин, то, скорее всего, она не связана с ишемией миокарда; причиной может быть, напр., заболевание пищевода). 

Вместо боли могут иметь место так называемые эквиваленты («маски») стенокардии: одышка при нагрузке (чаще у пациентов старшего возраста или с диабетом), утомляемость, боль в животе, тошнота. 50–80 % эпизодов ишемии миокарда, подтвержденных объективными исследованиями, имеют бессимптомное течение (немая ишемия).

2. Классификация тяжести стенокардии табл. 2.5-1: позволяет мониторировать течение болезни и составляет основу решения о методе лечения. У значительной части пациентов жалобы на протяжении многих лет остаются стабильными; могут иметь место длительные спонтанные ремиссии (иногда ложные, при ограничении пациентом физической активности).

Таблица 2.5-1. Классификация стабильной стенокардии на основании ее тяжести (по Canadian Cardiovascular Society, CCS)

I класс — обычная физическая активность (такая как хождение по ровной местности, подъеме по лестнице) не вызывает стенокардии. Стенокардия появляется при большей, более резкой или более длительной физической нагрузке, связанной с работой или активным отдыхом.

II класс — незначительное ограничение привычной физической активности. Стенокардия появляется:

– при быстрой ходьбе по ровной местности или быстром подъеме по лестнице

– при подъеме в гору

– при ходьбе по ровной местности или подъеме по лестнице, после еды, в холодную, ветреную погоду, под воздействием эмоционального стресса или только на протяжении нескольких часов после пробуждения

– после ходьбы >200 м по ровной местности или при подъеме по лестнице более, чем на один этаж в нормальном темпе и в обычных условиях.

III класс — значительное ограничение обычной физической активности. Стенокардия появляется при ходьбе 100–200 м по ровной местности или подъеме по лестнице на один этаж в нормальном темпе и в обычных условиях.

IV класс — минимальная физическая активность вызывает стенокардию. Стенокардия может возникать в покое.

3. Объективные симптомы: специфические для стенокардии отсутствуют. Симптомы атеросклероза других артерий (напр., шум над сонной артерией, лодыжечно-плечевой индекс <0,9 или >1,15) повышают вероятность наличия коронарной болезни. Во время эпизода ишемии миокарда могут появиться: III или IV тон сердца или симптомы митральной недостаточности (→разд. 2.9).

ДИАГНОСТИКАнаверх

Дополнительные методы исследования

1. Лабораторные исследования: выявляют факторы риска атеросклероза, а также нарушения, способствующие проявлению стенокардии. В пределах начальной оценки больного со стабильной коронарной болезнью следует провести исследования:

1) липидный профиль (общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП и триглицериды) плазмы натощак;

2) гликемия натощак и HbA1c (при необходимости пероральный тест на толерантность к глюкозе →разд. 13.1;

3) клинический анализ крови;

4) уровень креатинина сыворотки крови с определением СКФ.

Кроме того, в зависимости от клинических показаний:

1) сердечные тропонины (при подозрении на ОКС);

2) показатели функции щитовидной железы;

3) показатели печёночной функции (после начала терапии статинами);

4) креатинфосфокиназа (в случае появления признаков миопатии);

5) МНУП/НТ-про-МНУП (при подозрении на сердечную недостаточность).

2. ЭКГ в покое: необходимо провести у всех больных с подозрением на стенокардию. У большинства пациентов без перенесенного инфаркта миокарда ЭКГ нормальная, что не исключает ишемии миокарда. ЭКГ записанная во время боли в 50 % случаев выявляет признаки ишемии миокарда, главным образом, депрессию сегмента ST; депрессия сегмента ST в безболевой период может указывать на значительную зону ишемии левого желудочка (напр., при сужении ствола левой коронарной артерии).

3. ЭКГ проба с физической нагрузкой: основное исследование; у больных с предтестовой  вероятностью стабильной коронарной болезни перед тестом (ПТВ), составляющей 15–65 % (→табл. 2.5-2); критерии положительного результата, причины ложноположительных и ложноотрицательных результатов →разд. 25.1.2; это исследование не имеет диагностической ценности в случае, когда исходные изменения ЭКГ препятствуют интерпретации записи во время нагрузки (блокада ножек (прежде всего, левой) пучка Гиса, синдромы преждевременного возбуждения желудочков, изменения сегмента ST на исходной ЭКГ, ритм кардиостимулятора).

Таблица 2.5-2. Предтестовая вероятность коронарной болезни у лиц со стабильной болью в груди в зависимости от возраста, пола и характера боли

Характер боли

30–39 лет

40–49 лет

50–59 лет

60–69 лет

70–79 лет

≥80 лет

М

Ж

М

Ж

М

Ж

М

Ж

М

Ж

М

Ж

типичная стенокардия

нетипичная стенокардия

нехарактерный

Вероятность КБ перед тестом (ПТВ) <15 % (белые квадраты) означает, что дальнейшие тесты не требуются.

У пациентов с ПТВ 15–65 % (серые квадраты) в качестве первого теста может быть проведена ЭКГ проба с физической нагрузкой. Если имеется возможность компетентного проведения неинвазивного визуализирующего нагрузочного теста, то он предпочтителен из-за больших диагностических возможностей. У молодых лиц следует брать во внимание аспект облучения.

У лиц с ПТВ 66–85 % (светло-голубые квадраты), чтобы подтвердить КБ, необходимо выполнить неинвазивный визуализирующий нагрузочный тест, а не электрокардиографический.

Если ПТВ составляет >85 % (темно-синие квадраты), необходимо диагностировать КБ и оценить риск осложнений.

на основании: Genders T.S. и соавт.: Eur. Heart J., 2011; 32: 1316–1330, модифицированный

 

4. Мониторирование ЭКГ по методу Холтера: редко даёт существенную диагностическую информацию и поэтому рутинно не выполняется, только в случае аритмии или подозрения на стенокардию Принцметала. Выявляет также немую ишемию миокарда.

5. Эхокардиография в покое: показана всем больным с целью диагностики других нарушений сократимости миокарда и диастолической функции, а также измерения фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ), необходимой для стратификации риска.

6. Визуализирующие нагрузочные тесты: показывают очаговые нарушения сократимости миокарда (эхокардиографическая проба) или снижения перфузии (сцинтиграфическая проба) как следствие ишемии, вызванной физической нагрузкой или фармакологической стимуляцией (→см. ниже). Если позволяют возможности центра, методу следует отдать предпочтение перед ЭКГ пробой с физической нагрузкой.

7. КТ: позволяет оценить анатомию коронарных сосудов, а также индекс кальцификации (calcium score); цифровое значение этого показателя в единицах Агатстона свидетельствует о количестве накопленного кальция, которое коррелирует с общей интенсивностью атеросклероза коронарных артерий, но не со степенью их стеноза; низкое значение показателя кальцификации не исключает наличия существенных стенозов коронарных артерий у симптомных больных. Проведение ангио-КТ можно рассмотреть у симптомных больных с ПТВ 15–50 %, как альтернативу визуализирующим нагрузочным пробам, а также при ПТВ 15–65 % с сомнительным результатом нагрузочной пробы или невозможности её проведения. 

8. МРТ: наиболее точный метод исследования для оценки жизнеспособности миокарда (наравне с ПЭТ) или величины постинфарктного рубца; МРТ сердца в покое, как и при нагрузке, с использованием добутамина выполняется при невозможности проведения оценки при помощи эхокардиографии в связи с техническими причинами (субоптимальное акустическое окно).

9. ПЭТ: очень чувствительный метод обнаружения жизнеспособности миокарда; позволяет также оценить перфузию миокарда; ограничениями к её проведению являются высокая стоимость и низкая доступность.

10. Гибридные методы (КТ+СПЭКТ, КТ+ПЭТ, ПЭТ+МРТ): способствуют одновременной оценке анатомических изменений в коронарных артериях и их функционального состояния, что повышает диагностическую точность.

11. Коронарография: базисное исследование, позволяющее оценить анатомию коронарных артерий, прогноз и возможности для инвазивного лечения (→см. ниже).

Диагностические критерии

1. Оценка предварительной вероятности коронарной болезни до выполнения дополнительных исследований (ПТВ) на основании:

1) характера боли в грудной клетке: 3 критерия — локализация за грудиной с характерной иррадиацией, вызывается физической нагрузкой или эмоциональным стрессом, проходит в покое или после приема нитратов под язык;

а) типичная боль — отвечает всем трем критериям;

б) нетипичная боль — отвечает любым 2-м критериям;

в) боль, не связанная со стенокардией — отвечает одному критерию;

2) возраста и пола пациента.

Дальнейшая диагностическая тактика зависит от ПТВ →табл. 2.5-2 и рис. 2.5-1: высокая (>85 %) → коронарография, средняя (15–85 %) → нагрузочная проба или (в отдельных случаях) ангио-КТ; если низкая (<15 %) → следует искать другие причины возникновения жалоб.

Рисунок 2.5-1. Алгоритм диагностики при подозрении на стабильную ИБС (на основании рекомендаций ESC 2013, модифицировано)

2. Выбор вида нагрузочной пробы

1) визуализирующая проба с физической нагрузкой — показана при ПТВ 15–85 % (всегда при ПТВ 66–85 %), предпочтительнее по сравнению с ЭКГ с нагрузкой (обоснована при недоступности визуализирующей пробы), кроме этого рекомендуется при неоднозначном результате нагрузочной пробы с ЭКГ или отклонениях на ЭКГ в покое, препятствующих интерпретации изменений при нагрузке, а также в качестве исходного исследования у больных без типичной стенокардии, с ФВЛЖ <50 %; предпочтительнее по сравнению с электрокардиографической нагрузочной пробой у больных после реваскуляризации; применима для оценки функциональной значимости умеренных стенозов коронарных артерий. Ишемия, охватывающая >10 % площади левого желудочка, идентифицирует больных высокого риска (годовая смертность от сердечно-сосудистых причин >3 %) →табл. 2.5-3 и указывает на необходимость проведения коронарографии с возможной реваскуляризацией.

2) визуализирующая проба с фармакологической нагрузкой — показана при отсутствии возможности выполнения больным физической нагрузки на беговой дорожке или велоэргометре;

3) электрокардиографическая нагрузочная проба — рекомендуется при умеренной ПТВ (15–85 %), в случае недоступности визуализирующих нагрузочных методов исследования.

3. Показания к коронарографии для подтверждения или исключения коронарной болезни:

1) ПТВ >85 % (высокая вероятность коронарной болезни), а симптомы выраженные или клиническая характеристика указывает на высокий риск сердечно-сосудистых инцидентов — в таких ситуациях целесообразно пропустить предварительное проведение неинвазивных исследований и провести раннюю коронарографию с оценкой возможности реваскуляризации;

2) сосуществование типичной стенокардитической боли и систолической дисфункции левого желудочка (ФВЛЖ <50 %);

3) неубедительный диагноз на основании неинвазивных методов исследования или несоответствие между результатами разных неинвазивных методов исследования (показание к проведению коронарографии с оценкой фракционного резерва кровотока [ФРК], при необходимости);

4) отсутствие возможности использования методов визуализации при нагрузке, выполнение специфической профессиональной деятельности (напр., пилот) — в связи с обязывающими юридическими требованиями.

4. Стратификация риска сердечно-сосудистых событий после диагностики коронарной болезни и начала оптимальной консервативной терапии. С этой целью можно использовать вышеперечисленные диагностические исследования, ранее использованные для постановки диагноза. Результат этих исследований, также, как и клиническая картина, возраст, пол больного, функция левого желудочка или распространённость атеросклеротических изменений в коронарных артериях влияют на отдалённый прогноз и определяют дальнейшую тактику — больных высокого риска (риск смерти >3 % в год) необходимо признать группой, которая получит пользу от проведения реваскуляризации в виде ослабления стенокардии и улучшения прогноза. Определение риска сердечно-сосудистых событий и рекомендованная тактика в зависимости от предполагаемого риска →табл. 2.5-3 и рис. 2.5-2.

Таблица 2.5-3. Определение риска сердечно-сосудистых событий в зависимости от вида диагностического исследования

исследование

риск

высокий

средний

низкий

ЭКГ с нагрузкойа

сердечно-сосудистая смертность в течение года

>3 %

1–3 %

<1 %

визуализирующее исследование

зона ишемии

>10 %б

1–10 %в

ангио-КТ коронарных артерий

изменения в коронарных артериях

значимые стенозыг

значимые стенозыд

нормальные коронарные артерии или только атеросклеротические бляшки

a оценка риска с использованием индекса Duke, учитывающего величину нагрузки в виде МЭТ, изменения сегмента ST во время нагрузки или после ее прекращения, а также клинические симптомы (отсутствие стенокардии, стенокардия или стенокардия, вызвавшая прекращение нагрузки); калькулятор доступен на сайте http://www.cardiology.org/tools/medcalc/duke

б >10 % в перфузионной сцинтиграфии миокарда (ОПЭКТ); ограниченные количественные данные по МРТ сердца — вероятно ≥2 сегмента (из 16) с новым дефектом перфузии или ≥3 сегмента (из 17) с функциональными нарушениями, вызванными введением добутамина; ≥3 сегмента (из 17) с дискинезией стенки при Эхо-КГ с нагрузкой

в или какая-либо ишемия, оценённая как меньшая, чем свидетельствующая о высоком риске по данным МРТ сердца или нагрузочной Эхо-КГ

г такие как, трёх сосудистое поражение со стенозами в проксимальных отделах крупных артерий, стеноз ствола левой коронарной артерии, стеноз в проксимальном сегменте передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии

д в проксимальных отделах больших артерий, но отличающиеся от тех, которые связаны с высоким риском

согласно рекомендациям ЕОК (2013)

Рисунок 2.5-2. Алгоритм ведения пациентов с подтвержденной стабильной ИБС в зависимости от риска возникновения сердечно-сосудистых инцидентов (на основании рекомендаций ESC 2013, модифицировано)

Показания к коронарографии для оценки риска сердечно-сосудистых событий у лиц с уже диагностированной коронарной болезнью, а также для определения интенсивности атеросклеротических изменений и возможности инвазивного лечения:

1) больные после реваскуляризации (симптомные и бессимптомные), с результатом нагрузочной пробы, указывающим на высокий риск (ишемия, охватывающая >10 % миокарда), а также

2) больные перед плановой большой экстракардиальной операцией, особенно сосудистой (реконструирующая операция аневризмы аорты, наложение бедренного анастомоза, эндартерэктомия сонной артерии), если риск негативных кардиальных событий на основании неинвазивных исследований определяется как средний или высокий. Проведение контрольной коронарографии — независимо от клинических симптомов можно рассматривать через 3–12 мес. от ЧКВ, связанного с высоким риском (напр., проведённого в связи со стенозом ствола левой коронарной артерии).

3) пациенты, которым планируется оперативное лечение клапанов сердца.

Дифференциальная диагностика

Другие причины боли в грудной клетке →табл. 1.6-1.

Другие причины изменений сегмента ST и зубца Т на ЭКГ →разд. 25.1.1.

ЛЕЧЕНИЕ наверх

Общие принципы

1. Борьба с факторами риска атеросклероза (вторичная профилактика) →разд. 2.3.

2. Лечение заболеваний, усиливающих стенокардию, таких как анемия, тиреотоксикоз, нарушения ритма с быстрым ритмом желудочков.

3. Увеличение физической активности (до болевого порога стенокардии): 30–60 мин в день, не менее, чем 5 дней в неделе.

4. Вакцинация против гриппа — ежегодно.

5. Медикаментозное лечение, предотвращающее сердечно-сосудистые события и смерть, а также уменьшающее симптомы стенокардии.

6. Инвазивное лечение (ЧКВ, АКШ) у выбранных пациентов.

Препараты, улучшающие прогноз

1. Каждый пациент должен принимать пожизненно:

1) антитромбоцитарный препарат: ацетилсалициловую кислоту (АСК) 75 мг 1 × день; в случае наличия жалоб со стороны ЖКТ добавляется препарат, снижающий секрецию соляной кислоты в желудке →разд. 4.7. В случае противопоказаний к применению АСК (язвенная болезнь, геморрагический диатез, аспириновая астма) → клопидогрел 75 мг 1 × день (препараты →табл. 2.5-9).

Таблица 2.5-10. Дозирование антикоагулянтов у больных с ОКС

Средство и препарат

Дозирование

оральные антитромбоцитарные препараты

aцетилсалициловая кислота

начальная доза (только если больной раньше не принимал этот препарат) 150–300 мг (лучше всего в виде таблетки без покрытия, разжевать), в/в — ацетилсалицилат лизина 75–250 мг; далее 75–100 мг/сут долгосрочно

клопидогрелa,б

доза насыщения 300–600 мг (600 мг при ЧКВ, 300 мг при фибринолизе у больных <75 лет и больных без реперфузии); 75 мг при фибринолизе у больных >75 лет; далее 75 мг/сут

прaсугрелa,в, г

доза насыщения 60 мг, далее 10 мг 1× в день

тикaгрелорa,в, г

доза насыщения 180 мг, далее 90 мг 2 × в день

антикоагулянты

фoндапаринуксе,ж

2,5 мг п/к каждые 24 ч (у больных, получающих стрептокиназу, первая доза в/в)

энoксапаринв,з 

при STEMI инъекция 0,5 мг/кг в/в периоперационно; при NSTE-ACS 1 мг/кг п/к каждые 12 чб

гeпарин нефракционированный з,и

60–70 МЕ/кг (макс. 5000 МЕ) в/в струйно, далее 12–15 МЕ/кг/ч (макс. 1000 МЕ/ч) в виде постоянной инфузии; удерживайте АЧТВ 1,5–2,5 × вгн

бивaлирудинк

только периоперационно: при срочной инвазивной стратегии 0,75 мг/кг в/в струйно, далее 1,75 мг/кг/ч в виде непрерывной инфузии до 4 ч после операции

блокатор рецептора GP IIb/IIIaз

aбциксимабл 

0,25 мг/кг в/в струйно, далее 0,125 мкг/кг/мин (макс. 10 мкг/мин) инфузия в течение 12 ч

эптифибатидм 

180 мкг/кг в/в струйно (2 раза с интервалом 10 мин), далее 2,0 мкг/кг/мин вводить в течение 18 ч

тирoфибанн

25 мкг/кг в течение 3 мин в/в, далее 15 мкг/кг/мин вводить в течение 18 ч

a Не требует модификации дозы, если СКФ ≥15.

б Нет данных о применении при рСКФ <15.

в Не использовать, если рСКФ <15.

г Не использовать, при фибринолитическом или консервативном лечении инфаркта миокарда (в случае последующего ЧКВ можно заменить клопидогрел прасугрелом или тикагрелором через 48 ч после фибринолиза). 

д С массой тела ≤60 кг, поддерживающая доза 5 мг один 1 × день; противопоказан пациентам после инсульта, не рекомендуется пациентам ≥75 лет (при необходимости, в дозе 5 мг 1 × день).

е Не рекомендуется, если рСКФ <20 или больной на диализе.

ж Не используйте при первичном ЧКВ при STEMI; пациентам, перенесшим ЧКВ, введите однократную инъекцию НФГ в/в время процедуры (70–85 МЕ/кг м. т. или 50–60 МЕ/кг м. т. в случае одновременного применения с ингибитором GP IIb/IIIa).

з Дозировка для консервативного лечения — как для фибринолиза (→ табл. 2.5-11).

и Не требует корректировки дозы для пациентов с хронической болезнью почек.

к Если рСКФ ≥30 и ≤60, следует снизить скорость инфузии до 1,4 мг/кг/ч, при рСКФ <30 протипоказан.

л Нет конкретных рекомендаций относительно применения и корректировки дозировки у пациентов с хронической болезнью почек, но оцените риск кровотечения при рСКФ <30.

м Если рСКФ <50, уменьшите скорость инфузии до 1,0 мкг/кг/мин; не рекомендуется, при рСКФ <30.

н Если рСКФ <30, уменьшите скорость инфузии на 50 %; не рекомендуется, при рСКФ <15.

АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время, рСКФ — рачетная скорость клубочковой фильтрации (в мл/мин/1,73 м2), ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство, NSTE-ACS — острые коронарные синдромы без подъема сегмента ST, STEMI — инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST

на основании рекомендаций ESC, (2015 [NSTE-ACS] и 2017 [STEMI])

2) статины табл. 2.4-2. Необходимо стремиться к снижению уровня ХС-ЛПНП до ≤1,8 ммоль/л (70 мг/дл) (рекомендация Европейского общества кардиологов), ≤1,5 ммоль/л (рекомендация Российского общества кардиологов), а при невозможности достижения такой цели — на >50 % от исходных показателей. При плохой переносимости или неэффективности статинов следует использовать эзетиниб. Также можно рассмотреть вопрос о назначение ингибиторов PCSK9 (алирокумаб или эволокумаб), если целевые значения ХС-ЛПНП не достигнуты.

2. В случае сопутствующей артериальной гипертензии, сахарного диабета, сердечной недостаточности или дисфункции левого желудочка используют иАПФ (или БРА) (дозирование →табл. 2.5-4, препараты →табл. 2.20-7).

Таблица 2.5-5. Стандартные дозы нитратов при стенокардии

Лекарственное средство

Препараты

Дозировкаа

Время действия

нитроглицерин

аэрозоль

0,4 мг

1,5–7 мин

табл. с медленным высвобождением

6,5–15 мг 2 × в день

4–8 ч

мазь

2,6–10 мг препарата (0,5–2,0 см мази) 3–4 × в день

4–6 ч

изосорбида динитрат

табл.

5–10 мг

до 60 мин

изосорбида мононитрат

 

табл.

10–40 мг 2 × в день

до 8 ч

табл. пролонгированного действия

50–100 мг 1 × в день

12–24 ч

капсулы пролонгированного действия

40–120 мг 1 × в день

a При длительной терапии и приеме 2 × в день, вторую дозу необходимо принимать не позже чем за 8 ч после первой дозы (напр. в 7:00 и 15:00), а мазь с нитроглицерином применять с перерывом на ночь.

Антиангинальное лечение (антиишемическое)

1. Устранение симптомов при их возникновении и профилактика перед запланированной физической нагрузкой: используются нитраты короткого действия — нитроглицерин в аэрозоле →табл. 2.5-5; если после принятия 1 дозы нитроглицерина в течение 5 минут боль в грудной клетке не купируется, пациент должен вызвать скорую помощь. Относительные противопоказания: гипертрофическая кардиомиопатия с сужением выносящего тракта, тяжелый аортальный стеноз, прием ингибитора фосфодиэстеразы 5 типа (например с целью улучшения эрекции перед сексуальным контактом) в течение последних 24 ч (в случае силденафила или варденафила) или 48 ч (в случае тадалафила): другие лекарственные взаимодействия — α-адреноблокаторы (у мужчин с доброкачественной гиперплазией предстательной железы допустимо совместное использование нитратов и определённого α-адреноблокатора — тамсулозина). Побочные действия: головная боль, покраснение лица, головокружение, слабость, ортостатическая гипотензия, рефлекторная тахикардия, метгемоглобинемия. 

Таблица 2.5-5. Стандартные дозы нитратов при стенокардии

Лекарственное средство

Препараты

Дозировкаа

Время действия

нитроглицерин

аэрозоль

0,4 мг

1,5–7 мин

табл. с медленным высвобождением

6,5–15 мг 2 × в день

4–8 ч

мазь

2,6–10 мг препарата (0,5–2,0 см мази) 3–4 × в день

4–6 ч

изосорбида динитрат

табл.

5–10 мг

до 60 мин

изосорбида мононитрат

 

табл.

10–40 мг 2 × в день

до 8 ч

табл. пролонгированного действия

50–100 мг 1 × в день

12–24 ч

капсулы пролонгированного действия

40–120 мг 1 × в день

a При длительной терапии и приеме 2 × в день, вторую дозу необходимо принимать не позже чем за 8 ч после первой дозы (напр. в 7:00 и 15:00), а мазь с нитроглицерином применять с перерывом на ночь.

2. Профилактика стенокардии и повышение толерантности к физической нагрузке: используются:

1) β-блокаторы — ЛС первого ряда, все имеют схожую эффективность; стремиться к максимально рекомендованной дозе, обычная дозировка →табл. 2.5-6. У бессимптомных больных с большой зоной ишемии (>10% левого желудочка) можно рассмотреть целесообразность использования β-адреноблокатора. Абсолютные противопоказания: симптоматическая брадикардия, симптоматическая гипотензия, АВ-блокада II или III степени, синдром слабости синусового узла, тяжелая декомпенсированная сердечная недостаточность, астма. Побочные действия: брадикардия, АВ-блокада, спазм периферических артерий и снижение периферической перфузии тканей в случае тяжелой патологии периферических артерий; утомляемость, головная боль, бессонница и «яркие сновидения», депрессия, вследствие воздействия на ЦНС, особенно, пропранолола; импотенция и снижение либидо.

Таблица 2.5-6. Стандартные дозы β-блокаторов и блокаторов кальциевых каналов при стенокардии

Лекарственное средствоа

Дозировка (п/о)

β-блокаторы

ацебутолол

200–600 мг 2 × в день

атенолол

50–200 мг 1 × в день

бетаксолол

10–20 мг 1 × в день

бисопролол

5–10 мг 1 × в день

целипролол

200–400 мг 1 × в день

карведилол

12,5–25 мг 2 × в день

метопролол — препарат с быстрым высвобождением

25–100 мг 2 × в день

препарат с медленным высвобождением

25–200 мг 1 × в день

пиндолол

2,5–10 мг 2–3 × в день

пропранолол

10–80 мг 2–3 × в день

блокаторы кальциевых каналов, производные дигидропиридина

амлодипин

5–10 мг 1 × в день

фелодипин

5–10 мг 1 × в день

нифедипин — препарат с медленным высвобождением

20–40 мг 2 × в день

блокаторы кальциевых каналов, недигидропиридиновые

дилтиазем — препарат с быстрым высвобождением

30–90 мг 3 × в день

препарат с медленным высвобождением

120–480 мг 1 × в день (или в 2 разделенных дозах)

верапамил — препарат с быстрым высвобождением

40–160 мг 3 × в день

препарат с медленным высвобождением

120–480 мг 1 × в день

a препараты →табл. 2.20-6

2) блокаторы кальциевых каналов — препараты выбора, обычная дозировка →табл. 2.5-6

а) дилтиазем и верапамил — вместо β-блокаторов в случае противопоказаний или непереносимости (нельзя сочетать с β-блокаторами; у больных с брадикардией или другими противопоказаниями к применению дилтиазема и верапамила рассмотрите применение производных дигидропиридина). Противопоказания: сердечная недостаточность, брадикардия, нарушение АВ-проводимости, гипотензия. Побочные действия: запоры, брадикардия, АВ-блокада, гипотензия.

б) производные дигидропиридина — амлодипин, фелодипин; используется в сочетании с β-блокатором, в случае, когда лечение одним β-блокатором неэффективно. Побочные действия: покраснение лица, головная боль, отеки стоп и голени.

3) нитраты длительного действия — изосорбида динитрат и мононитрат или короткого действия (нитроглицерин); рекомендованы во второй линии лечения, также, как и ивабрадин, никорандил или препараты метаболического действия (триметазидин или ранолазин); обычная дозировка →табл. 2.5-5; при приеме 2 × в день необходимо обеспечить ≈часовые перерывы между приемами; пластыри с нитроглицерином начинают действовать в течение нескольких минут после приклеивания и оказывают антиангинальный эффект в течении 3–5 ч;

3. Другие ЛС

1) ивабрадин п/о изначально 5 мг 2 × в день, далее до 5–7,5 мг 2 × в день — снижение ЧСС, избирательное действие на синусовый узел; начните лечение, если сердечный ритм в покое >70/мин, рассмотрите применение в случае противопоказаний к назначению β-блокаторов и блокаторов кальциевых каналов, либо их непереносимости; при недостаточном контроле частоты сердечных сокращений с помощью β-адреноблокатора следует использовать β-адреноблокатор с ивабрадином; целесообразность применения ивабрадина можно также рассмотреть у больных с синусовым ритмом и гипотензией; рассмотрите прекращение лечения, если в течение 3 мес. не наступит снижение выраженности симптомов стенокардии, или появится фибрилляция предсердий; нежелательные эффекты →разд. 2.19.1;

2) молсидомин — слабое антиангинальное действие; препарат с пролонгированным действием в дозе 16 мг х 1р/д также эффективен, как и препарат с немедленным высвобождением в дозе 8 мг 2 × в день;

3) никорандил — вазодилятатор, действующий через открытие калиевых каналов в гладких миоцитах; препарат второго ряда, рекомендован при противопоказаниях или неэффективности препаратов первой линии;

4) препараты, уменьшающие β-оксидацию жирных кислот — ранолазин и триметазидин — антиангинальные препараты второй линии. Не следует использовать ранолазин при циррозе печени; побочные действия — запор, тошнота, головокружение и удлинение интервала QT на ЭКГ. Триметазидин противопоказан больным с болезнью Паркинсона, тремором и двигательными нарушениями, а также с тяжёлой почечной недостаточностью.

5) аллопуринол (ингибитор оксидазы ксантинов) в дозе 600 мг/сут оказывает антиангинальный эффект. 

Стратегия консервативного лечения

Оптимальное консервативное лечение включает использование ≥1 антиангинального препарата, а также препаратов, улучшающих прогноз. Антиангинальные препараты первой линии — это β-адреноблокаторы или недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов. Если тактика первой линии не приносит ожидаемого эффекта, можно присоединить приведённые выше препараты второго ряда или заменить этими препаратами ранее используемые антиангинальные препараты. При отсутствии эффекта следует рассмотреть проведение коронографии с последующей реваскуляризацией (ЧКВ или АКШ).

Инвазивное лечение

1. Процедура реваскуляризации (ЧКВ или АКШ): показана, когда стенокардитические жалобы не контролируются консервативным лечением, или, когда неинвазивные исследования выявили большую площадь пораженного миокарда, а риск манипуляции меньше вероятной пользы (существенное улучшение качества жизни, а в некоторых группах пациентов [документированная ишемия миокарда + одно из следующих: сужение ствола левой коронарной артерии >50 %, сужение >50 % в начальном сегменте передней межжелудочковой ветви — ПМЖВ, большая (>10 %) площадь ишемизированного миокарда левого желудочка по данным СПЭКТ, МРТ или нагрузочной эхокардиографии; двух- или трехсосудистое поражение со снижением функции левого желудочка, сужение >50 % единственной проходимой коронарной артерии] также повышение выживаемости). В случае многососудистых изменений или сужения ствола левой коронарной артерии, также, как и у пациентов с сахарным диабетом или другими сопутствующими заболеваниями, все данные должен проанализировать так называемая кардиологическая бригада (кардиолог, кардиохирург и инвазивный кардиолог) для оценки вероятности безопасной и успешной реваскуляризации с помощью ЧКВ или АКШ. Чтобы подобный анализ был возможен, обычно не следует проводить реваскуляризацию миокарда одновременно с диагностической ангиографией. Выбирая метод реваскуляризации (между ЧКВ и АКШ), кардиологическая бригада должна оценить риск смерти:

1) краткосрочный (внутрибольничный или 30 дневной) с помощью шкал STS Score (предпочтительна в случае АКШ), EuroSCORE II, ACEF, NCDR CathPCI или EuroSCORE (не рекомендуется);

2) долгосрочный (≥1 года) с помощью шкал SYNTAX (предпочтительна), SYNTAX II, ASCERT CABG, ASCERT PCI, Logistic Clinical SYNTAX.

2. ЧКВ: предпочтительнее в случае:

1) одно- или двухсосудистого поражения, не затрагивающего проксимальный сегмент ПМЖВ;

2) анатомических признаков изменений малого риска;

3) рестеноза, обнаруженного впервые;

4) в случае наличия сопутствующих патологий, увеличивающих риск, связанный с кардиохирургической операцией. 

3. Применение ЧКВ и АКШ равносильно в случае:

1) однососудистого поражения коронарного русла с сужением ПНА в проксимальном сегменте;

2) поражения ствола левой коронарной артерии и ≤22 баллов по шкале SYNTAX (калькулятор →www.syntaxscore.com);

3) двухсосудистого поражения коронарного русла с сужением ПНА в проксимальном сегменте;

4) трехсосудистого поражения коронарного русла и ≤22 баллов по шкале SYNTAX.

4. АКШ предпочтительно в случае:

1) сужения ствола левой коронарной артерии и результата согласно шкале SYNTAX ≥23;

2) трехсосудистого поражения коронарного русла и результата согласно шкале SYNTAX ≥23.

5. Коронарография и реваскуляризация после АКШ:

1) проведите коронарографию у больных: с симптомами ишемии миокарда и/или повышенной концентрацией сердечного тропонина или другого биомаркера в крови, на основании которых можно подозревать периоперационный инфаркт миокарда; с ишемическими изменениями на ЭКГ, которые указывают на то, что значительная область миокарда подвержена опасности; с новыми существенными нарушениями подвижности стенок сердца; с послеоперационной гемодинамической нестабильностью;

2) ЧКВ, если технически является возможным, при ранней ишемии миокарда после АКШ (до 30 дней) имеет преимущество по сравнению с повторной операцией; предпочтительным сосудом для ЧКВ является собственная коронарная артерия больного или шунт из внутренней грудной артерии, но только не венозный шунт после свежей окклюзии или с существенными патологическими изменениями;

3) при поздней недостаточности имплантированного шунта или в случае прогрессии болезни с выраженными субъективными симптомами или с обширной ишемией миокарда, несмотря на оптимальную консервативную терапию, примените ЧКВ (метод первого выбора, если оно технически выполнимо; предпочтительно ЧКВ собственной артерии больного, к которой установлен шунт), либо повторное АКШ. В случае ЧКВ венозных шунтов предпочтительна имплантация стента с лекарственным покрытием. В случае повторного АКШ в качестве шунта, по мере возможности, используйте внутреннюю грудную артерию. Повторное АКШ рассмотрите у больных с наличием нескольких окклюзированных аортокоронарных шунтов с нарушенной функцией левого желудочка, с хронической окклюзией шунтов в нескольких местах, или в ситуации, когда проходимая внутренняя грудная артерия недоступна. У больных с проходимой внутренней грудной артерией и изменениями в коронарных артериях, отобранными к проведению ЧКВ, рассмотрите ЧКВ.

6. Рестеноз после ЧКВ: показано ЧКВ за исключением следующих ситуаций:

1) изменения в коронарных артериях не подлежат ЧКВ;

2) выраженное прогрессирование изменений в других артериях;

3) рецидивирующий стеноз с ограничением возможностей последующих вмешательств.

7. ЧКВ у пациентов с сахарным диабетом: рекомендуется:

1) имплантация стента с лекарственным покрытием для уменьшения риска рестеноза;

2) у пациентов, леченных метформином, тщательный мониторинг функции почек в течение 2–3 дней после коронарографии и/или ЧКВ; у пациентов с сердечной недостаточностью можно рассмотреть отмену метформина минимум за 48 ч перед процедурой;

3) если в связи с обширностью коронарной болезни показано оперативное лечение (особенно в случае многососудистого поражения коронарного русла), а уровень операционного риска приемлемый, целесообразнее проведение АКШ (предпочтительно использование обеих внутренних грудных артерий), а не ЧКВ;

4) в случае многососудистого поражения коронарного русла и результата ≤22 по шкале SYNTAX, рассмотрите ЧКВ в качестве альтернативы АКШ.

8. Пациент с хронической болезнью почек: если заболевание почек умеренное или тяжелое, учитывая распространенность коронарной болезни показано АКШ и операционный риск приемлемый, а ожидаемая продолжительность жизни оправдывает такую тактику — скорее следует рассмотреть проведение АКШ, чем ЧКВ (рассмотрите отсрочку АКШ после коронарографии до того времени, когда контрастное вещество перестанет влиять на функцию почек). В случае многососудистого поражения коронарного русла с субъективными симптомами или с ишемией миокарда, при сопутствующем высоком уровне операционного риска или ожидаемой выживаемости менее года — следует рассмотреть проведение скорее ЧКВ, чем АКШ (можно рассмотреть АКШ без применения экстракорпорального кровообращения). В случае ЧКВ предпочитают стенты с лекарственным покрытием нового поколения. 

9. Принципы антитромботической терапии после имплантации стентов в коронарные артерии у пациентов с фибрилляцией предсердий, отягощенных умеренным или высоким риском тромбоэмболических осложнений, с безусловной необходимостью применять длительную антикоагуляцию →табл. 2.34-7.

МОНИТОРИНГ наверх

Регулярный контроль модифицируемых факторов риска →разд. 2.3. Частота контрольных визитов зависит от выраженности факторов риска и самой стенокардии: обычно, в первый год лечения — каждые 3–4 мес., позже, если состояние пациента стабильное — каждые 6 мес.

ПРОГНОЗ наверх

Смертность 1,2–3,8 % в год, риск смерти от кардиальных причин — 0,6–1,4 %, а риск нефатального инфаркта миокарда — 0,6–2,7 %. Факторы, ухудшающие прогноз: пожилой возраст; повышение функционального класса стенокардии (по CCS); снижение физической работоспособности; изменения на ЭКГ в покое; наличие «немой» ишемии миокарда; снижение сократительной функции левого желудочка; значительная площадь ишемии, верифицированная с помощью неинвазивных нагрузочных проб; выраженные изменения на коронарографии; сахарный диабет; снижение функции почек; гипертрофия левого желудочка; ЧСС >70/мин в покое.

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.