Острые коронарные синдромы (ОКС)

ОПРЕДЕЛЕНИЕ наверх

Классификация ОКС →разд. 2.5.

1. ОКС без элевации сегмента ST (UA/NSTEMI): клинический синдром, вызванный новым или прогрессирующим ограничением кровотока по коронарной артерии (нестабильная стенокардия — UA), что у части больных приводит к некрозу миокарда, проявляющегося повышением концентрации маркеров некроза в крови, без свежей элевации сегмента ST на ЭКГ (инфаркт миокарда без элевации сегмента ST — NSTEMI). Больные с UA/NSTEMI представляют собой неоднородную группу, что является результатом сложных патологических механизмов заболевания, охватывающих тромбоз на существующей и ранее поврежденной атеросклеротической бляшке, прогрессирующее сужение артерии, спазм артерии, недостаточное, относительно потребности, снабжение миокарда кислородом.

2. Инфаркт миокарда с элевацией сегмента ST (STEMI): клинический синдром, который обычно возникает вследствие прекращения кровотока по коронарной артерии в результате ее окклюзии, что приводит к некрозу миокарда, проявляющемуся повышением в крови уровня его маркеров и стойкой элевацией сегмента ST на ЭКГ.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх

ОКС без элевации сегмента ST

1. Субъективные симптомы: боль в грудной клетке или эквивалент стенокардии (характеристика →разд. 2.5.1.1). В отличие от стабильной стенокардии, боль не проходит в течение 5 мин после прекращения действия вызывающих ее факторов или приема нитратов п/я, но длится дольше и может возникать в покое. Также может возникать сердцебиение.

2. Классификация болевых синдромов при UA/NSTEMI:

1) стенокардия покоя — коронарная боль, возникающая в покое, длящаяся >20 мин;

2) впервые возникшая стенокардия — коронарная боль, возникшая впервые на протяжении последнего месяца при физической нагрузке, по интенсивности отвечающая III классу по CCS →табл. 1.5-1;

3) прогрессирующая стенокардия — коронарная боль, которую до этого чувствовал больной, возникает все чаще и при меньшей физической нагрузке, длится дольше, усиливается, как минимум, на один класс CCS и соответствует как минимум III классу CCS. Прогрессия произошла в течение последних 30 дней.

Инфаркт миокарда с элевацией сегмента ST

STEMI чаще всего возникает между 6.00 утра и 12.00 полудня. Часть больных умирает на догоспитальном этапе, чаще всего от желудочковых аритмий. В ≈10 % случаев течение малосимптомное, а диагноз ставится на протяжении нескольких дней или недель и даже месяцев на основании ЭКГ и визуализирующих обследований.

1. Субъективные симптомы:

1) боль в грудной клетке, обычно очень сильная, жгучая, давящая или сжимающая (в 10 % случаев острая, колющая, напоминающая плевральную); ощущается на большой площади (локализация и иррадиация как при стенокардитической боли →разд. 2.5.1.1); длится >20 мин и постепенно усиливается; не проходит после приема нитратов п/я; боль может локализироваться в эпигастрии или правом подреберье, сопровождаться тошнотой и даже рвотой (наиболее часто при инфаркте нижней стенки); у пожилых или больных диабетом боль может быть менее характерной или не возникать вообще;

2) одышка — чаще всего у больных пожилого возраста или с обширным инфарктом миокарда, приводящим к острой левожелудочковой недостаточности; иногда с продуктивным кашлем (в случае отека легких — пенистая, розового цвета мокрота);

3) слабость, головокружение, предобморочные состояния или обмороки — обычно связаны с малым выбросом или аритмией;

4) сердцебиение — при тахиаритмиях;

5) тревога или страх смерти — особенно у больных с сильной болью в грудной клетке.

2. Объективные симптомы:

1) субфебрильное состояние (реже лихорадка) — у большинства больных на протяжении первых 24–48 ч, обычно при обширном инфаркте миокарда;

2) бледность кожных покровов, потливость — обычно во время сильной боли; акроцианоз — при развитии кардиогенного шока;

3) тахикардия (наиболее часто >100/мин: снижение после исчезновения боли); нарушения ритма (чаще всего желудочковая экстрасистолия); брадикардия (у 10 % больных; чаще при инфаркте нижней стенки);

4) изменения при аускультации сердца — ритм галопа; часто обратимый систолический шум, вызванный дисфункцией ишемизированной папиллярной мышцы (чаще при инфаркте нижней стенки) или расширением левого желудочка; внезапно появляющийся, громкий систолический шум над верхушкой с сопутствующим мурлыканием, чаще всего как результат разрыва папиллярной мышцы (обычно симптомы шока); похожий шум, который лучше всего выслушивается вдоль левого края грудины при разрыве межжелудочковой перегородки; шум трения перикарда при обширных инфарктах (обычно на 2 или 3 сутки);

5) хрипы над легкими при недостаточности левого желудочка;

6) симптомы правожелудочковой недостаточности — гипотония, набухшие шейные вены — при инфаркте правого желудочка (может сопутствовать инфаркту нижней стенки).

ДИАГНОСТИКАнаверх

Дополнительные методы исследования

1. ЭКГ в покое: изменения в ≥2 соседних отведениях (группы соседних отведений: V1–V4 — для передней стенки; II, III, aVF — для нижней стенки: I, aVL, V5–V6 — для боковой стенки и верхушки; V3r, V4r — для правого желудочка)

1) при UA/NSTEMI:

а) депрессия (реже транзиторная элевация) сегмента ST; диагностическое значение имеет новое горизонтальное или косонисходящее снижение ST на ≥0,05 мВ;

б) отрицательный зубец Т (глубиной >0,1 мВ; больший риск, когда ≥0,2 мВ) или изменение ранее отрицательных зубцов Т на положительные; появление плоского зубца Т является мало специфичным изменением;

в) нормальная ЭКГ у 30–50 % больных;

2) при STEMI:

а) типичная эволюция изменений, длящаяся от нескольких часов до нескольких дней — появление высоких, остроконечных зубцов Т (редко фиксируется) → выпуклая или горизонтальная элевация сегмента ST (волна Парди →разд. 25.1.1; диагностическое значение имеет длительная элевация ST в точке J в отведениях V2–V3 на  ≥0,2 мВ у мужчин ≥40 лет и ≥0,25 мВ у мужчин <40 лет, и на ≥0,15 мВ у женщин, а в остальных отведениях → на ≥0,1 мВ) → появление патологических зубцов Q со снижением высоты зубцов R (отсутствие зубцов Q при проведении реперфузионной терапии или небольшой площади инфаркта) → возвращение сегмента ST к изолинии → дальнейшее уменьшение амплитуды зубцов R, углубление зубцов Q и появление отрицательных зубцов Т. Предполагаемая локализация инфаркта на основании расположения изменений на ЭКГ →табл. 2.5-7.

Таблица 2.5-8. Вероятная локализация инфаркта миокарда на основании изменений на ЭКГ

Отведения ЭКГ	Локализация инфаркта
V1–V4	передняя стенка левого желудочка, межжелудочковая перегородка, верхушка сердца
I, aVL, V5–V6	боковая стенка левого желудочка, верхушка сердца
II, III, aVF	нижняя стенка левого желудочка
V1–V3 (высокие зубцы R, депрессия сегмента ST), V7–V9 (подъем ST на ≥0,05 мВа и зубцы Q)	задняя стенка левого желудочка
aVL, V32–V62 (согласно российским рекомендациям)	высокие боковые отделы левого желудочка
V3r–V4r (подъем ST на ≥0,05 мВб)	правый желудочек
а ≥0,1 мВ у мужчин <40 лет. б ≥0,1 мВ у мужчин <30 лет. В 50–70 % STEMI над нижней стенкой, т. н. зеркальная депрессия сегмента ST в соответствующих отведениях над передней или боковой стенкой; аналогично в 40–60 % инфарктов передней стенки; связано с большей площадью инфаркта и худшим прогнозом.

б) острая блокада левой ножки пучка Гиса (LBBB) → подозревайте острый инфаркт миокарда, если найдете комплекс QS в V1–V4 и зубец Q в V5 и V6 или регрессию зубцов R в стандартных отведениях.

2. Исследования крови: при остром инфаркте миокарда обнаруживают:

1) повышение уровня маркеров некроза миокарда (возможно так же при UA, но не превышает порогового значения для диагностики острого инфаркта миокарда):

а) сердечный тропонин Т (cTnT) 10–14 нг/л (в зависимости от метода); сердечный тропонин I (cTnI) 9–70 нг/л (в зависимости от метода);

б) концентрация КФК-МВ (CK-MBmass) >5–10 мкг/л (в зависимости от способа определения) используются только тогда, когда нельзя определить cTn;

в) определение активности КФК-МВ и концентрации миоглобина, обычно уже не используют в диагностике инфаркта миокарда;

2) повышение СОЭ до 60 мм/ч, обычно спустя 2 и более суток после инфаркта и удерживающееся на протяжении 2–3 недель; повышение уровня фибриногена и СРП в плазме; лейкоцитоз с преобладанием нейтрофилов, обычно до 15 000/мкл, пик между 2 и 4 сутками, нормализация после 7 дней.

3. РГ грудной клетки: может обнаружить признаки других заболеваний, при которых возникают стенокардитические боли или симптомы сердечной недостаточности.

4. Эхокардиография в покое: может визуализировать ишемические сегментарные нарушения сократимости стенок сердца (уже через несколько секунд после перекрытия артерии; не дает возможности отличить острый инфаркт от перенесенного или ишемических изменений), механические осложнения инфаркта (разрыв свободной стенки или межжелудочковой перегородки, тампонада сердца, острая недостаточность митрального клапана, внутрисердечный тромб), симптомы инфаркта и недостаточности правого желудочка, симптомы других заболеваний, которые вызывают боль за грудиной.

5. Коронарография: обнаруживает изменения в коронарных артериях, отвечающих за UA/NSTEMI или STEMI (обычно перекрытие просвета артерии); дает возможность определить необходимость и возможность инвазивного лечения.

Диагностические критерии

Определение «инфаркт миокарда» не включает гибели кардиомиоцитов, связанной с механическим повреждением (напр., во время АКШ), почечной недостаточностью, сердечной недостаточностью, кардиоверсией, абляцией, сепсисом, миокардитом, сердечными токсинами, заболеваниями, которые сопровождаются отеком тканей.

1. Диагноз ставят на основании (рис. 2.5-3):

1) субъективных симптомов, обычно, боль в грудной клетке;

2) ЭКГ в покое в 12 отведениях — необходимо немедленно выполнить у каждого больного; это необходимо для постановки диагноза и выбора метода лечения — элевация сегмента ST идентифицирует больных, которые требуют срочного реперфузионного лечения. Если на основании первой ЭКГ нельзя диагностировать STEMI, а у больного сохраняются симптомы и существует сильное подозрение на STEMI → надо повторять ЭКГ каждые 5–10 мин или постоянно наблюдать за положением сегмента ST; у больных со STEMI нижней стенки проведите ЭКГ в отведениях Vr4–Vr6 с целью выявления инфаркта правого желудочка.

3) определение сердечного тропонина (или другого маркера некроза миокарда) в крови, если доступен высокочувствительный тест для определения тропонинов → используйте протокол быстрого подтверждения или исключения (рис. 2.5-4 и рис. 2.5-5).

Первое определение уровня тропонинов можете сделать в том месте, где осуществляется уход за больным (тест непосредственно у кровати пациента, полуколичественный), но последующие уже выполняют в лаборатории, используя более точные методы. Кроме того, безотлагательно назначайте следующие лабораторные анализы: общий анализ крови, МНО и АЧТВ, электролиты (в том числе концентрация магния), мочевина и креатинин, глюкоза, липидограмма.

2. Критерии диагностики острого инфаркта миокарда: повышение уровня маркера некроза миокарда (особенно тропонина) в крови + ≥1 со следующего:

1) субъективные симптомы ишемии миокарда;

2) изменения ЭКГ, указывающие на свежую ишемию — новые изменения ST-T или (вероятно), вновь возникшая БЛНПГ;

3) появление патологических зубцов Q на ЭКГ;

4) доказательства новых повреждений жизнеспособного миокарда или новые сегментарные нарушения движения сердечной стенки при визуализирующих методах исследования;

5) тромб в коронарной артерии при ангиографии или аутопсии. 

3. Критерии диагностики периоперационного инфаркта миокарда:

1) инфаркт миокарда, связанный с ЧКВ — 5-кратное повышение исходного уровня тропонина в течение 48 ч после вмешательства (или повышение уровня тропонина на >20 %, если исходный показатель был повышен и удерживается или снижается) и дополнительно субъективные симптомы ишемии миокарда или подтверждение ишемии на ЭКГ, ангиографии или визуализирующем исследовании;

2) инфаркт миокарда, связанный с АКШ — 10-кратное повышение исходного уровня тропонина, в течение 48 часов после операции в сочетании с новыми патологическими зубцами Q или свежей БЛНПГ, или ангиографически задокументированной окклюзией нового шунта или собственной коронарной артерии, или с доказательствами новой потери жизнеспособности миокарда при визуализирующих исследованиях.

4. Критерии диагностики перенесенного инфаркта миокарда:

1) появление новых патологических зубцов Q с сопутствующими субъективными симптомами или без таковых;

2) выявление при визуализирующем исследовании участка потери жизнеспособного миокарда, который истончен и не сокращается, при отсутствии иной причины, кроме ишемии.

Дифференциальная диагностика

Другие причины:

1) боли в грудной клетке →разд. 1.4;

2) изменений сегмента ST и зубца Т на ЭКГ →разд. 25.1.1; длительная элевация сегмента ST (чаще всего в V2–V4) является типичной при аневризме левого желудочка;

3) повышение концентрации сердечных тропонинов в крови →разд. 27.1.

ЛЕЧЕНИЕ наверх

Лечение ОКС без элевации сегмента ST (UA/NSTEMI)

Общие принципы

Лечение в отделении интенсивной кардиологии; перевод больного с высоким уровнем риска в обычное отделение возможен после ≥24 ч прошедших без симптомов ишемии миокарда, существенных нарушений ритма сердца и при стабильной гемодинамике.

1. Мониторинг: непрерывно следите за ЭКГ на протяжении 24–48 ч с момента поступления в больницу и регулярно оценивайте состояние больного — сознание, артериальное давление, водно-электролитный баланс, сердечную функцию и дыхательную систему (напр., при помощи пульсоксиметра).

2. Оцените риск смерти или инфаркта миокарда с помощью:

1) критериев риска по ESC

а) очень высокий — гемодинамическая нестабильность или кардиогенный шок, рецидивирующая или постоянная боль в грудной клетке, резистентная к консервативному лечению, угрожающие жизни аритмии или остановка кровообращения, механические осложнения инфаркта миокарда, острая сердечная недостаточность с резистентной стенокардией или изменениями сегмента ST, рецидивирующие динамические изменения сегмента ST или зубца Т; 

б) высокий — увеличение или снижение концентрации сердечных тропонинов, указывающее на инфаркт миокарда, динамические изменения сегмента ST или зубца T (симптоматические или немые), >140 баллов по шкале GRACE (→табл. 2.5-8);

Таблица 2.5-9. Шкала GRACE 1.0 оценки риска при ОКС без подъема ST-сегмента

Фактор		Баллы
возраст		онлайн калькулятор для расчета риска по шкале GRACE доступен на странице www.outcomes.org/grace (исходные факторы и оцененные при выписке считаются отдельно)
частота сердечных сокращений в покое
систолическое артериальное давление
концентрация креатинина в сыворотке
класс сердечной недостаточности по Киллипу (Killip)а
остановка сердца при госпитализацииб
изменения сегмента ST
исходная концентрация маркеров некроза миокарда
ЧКВ во время госпитализациив
АКШ во время госпитализациив
перенесенный инфаркт миокардав
Риск госпитальной смерти в зависимости от общего количества баллов при поступлении
Количество баллов	Риск (%)	Класс риска
≤108	<1 %	низкий
109–140	1–3 %	средний
>140	>3 %	высокий
Риск смерти в течение 6 месяцев в зависимости от общего количества баллов при выписке
≤88	<3 %	низкий
89–118	3–8 %	средний
>118	>8 %	высокий
a при выписке оценивается застойная сердечная недостаточность б при выписке не принимаются во внимание в дополнительные факторы, которые оцениваются только при выписке АКШ — аортокоронарное шунтирование, ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство Примечание: доступна также онлайн версия 2.0 шкалы GRACE на www.gracescore.org и мобильное приложение, позволяющее выполнить: 1) расчет риска, когда не известна шкала Киллипа (Killip) и/или уровень креатинина в сыворотке; 2) оценку риска смерти в течение 1 года и 3-х лет, а также смерти и нефатального инфаркта миокарда в течение 1 года; 3) оценку гистограмм индивидуального риска для пациента.

в) средний — сахарный диабет, почечная недостаточность (рСКФ <60 мл/мин/1,73 м2), ФВЛЖ <40 % или застойная сердечная недостаточность), ранняя постинфарктная стенокардия, недавно перенесенная ЧКВ, АКШ в анамнезе, риск >109 и <140 баллов по шкале GRACE или

2) шкале оценки риска, напр. шкале GRACE (GRACE Risk Score→табл. 2.5-8) или шкале Antman (TIMI Risk Score).

3. Способ лечения зависит от риска →рис. 2.5-6:

1) больные очень высокого риска (≥1 основного критерия очень высокого риска) требуют экстренной (до 2 ч) коронарографии и, возможно, инвазивной терапии (экстренная инвазивная стратегия) — решение относительно экстренной стратегии принимайте, несмотря на картину ЭКГ и результаты определения сердечных биомаркеров.

2) больные высокого (≥1 критерий высокого риска) или среднего риска (≥1 критерий среднего риска), или с рецидивирующими симптомами, или с признаками ишемии при неинвазивных исследованиях, без противопоказаний к инвазивному лечению → выполните коронарографию в течение 24–72 ч от поступления в больницу, и, в зависимости от ее результата, реваскуляризацию (ранняя инвазивная стратегия);

3) больные низкого риска, у которых отсутствуют критерии очень высокого, высокого или среднего риска → лечите консервативно, используя антиишемические препараты, антикоагулянты и препараты, стабилизирующие атеросклеротические бляшки (консервативная стратегия); плановую коронарографию и реваскуляризацию выполните позже, в зависимости от показаний (как при стабильной стенокардии); перед тем, как принять решение относительно инвазивной оценки, проведите неинвазивное обследование.

Если больной поступает в больницу, в которой отсутствует ангиографическое отделение, тогда: в случае, когда больной отягощен очень высоким риском, незамедлительно транспортируйте его в центр с ангиографическим отделением; в случае высокого риска — в тот же день, среднего риска — в течение 3 дней; в случае низкого риска — рассмотрите целесообразность такого перевода.

4. Кислород: необходимо подавать каждому больному с SpO2<90 % — проводите мониторинг с помощью пульсоксиметра; при неудовлетворительном результате выполните газометрию артериальной крови.

5. Не используйте фибринолитическую терапию.

6. Оцените риск кровотечения (напр. с помощью шкалы CRUSADE – www.crusadebleedingscore.org). В случае высокого риска используйте антитромбоцитарные и антикоагулянтные препараты с наиболее благоприятным профилем риска, и по возможности коронарографию и ЧКВ – из лучевого доступа. У больных, отягощенных высоким риском кровотечения из желудочно-кишечного тракта (в т. ч. язва или кровотечение из желудочно-кишечного тракта в анамнезе, прием антикоагулянтов, длительная терапия НПВС или ГКС, или наличие ≥2 критериев: возраст ≥65 лет, диспепсия, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, инфекция Helicobacter pylori, хронический прием алкоголя), применяйте ингибитор протонной помпы.

Противоишемическое и стабилизирующее атеросклеротическую бляшку лечение

1. Нитраты: вначале препарат короткого действия (напр. нитроглицерин в виде аэрозоля), а после госпитализации больного — в/в введение нитроглицерина: начальная доза 5–10 мкг/мин, увеличивающаяся на 5–20 мкг/мин каждые 3–5 мин до исчезновения коронарной боли или возникновения побочных эффектов (головной боли или гипотензии); если необходимо введение свыше 24–48 ч, прервите его на ≈10 ч в течение суток. После достижения контроля над стенокардией, можно заменить в/в введение на пероральный нитрат. Препараты, дозы, противопоказания и побочные эффекты →разд. 2.5.1.1.

2. β-блокаторы: используйте всегда, если нет противопоказаний; вначале можно назначить в/в (напр., метопролол 2,5–5 мг в течение 2 мин), особенно у больных с высоким риском, но без сердечной недостаточности, далее замените его пероральным препаратом в дозе, обеспечивающей частоту сердечных сокращений 50–60/мин. Дозировка п/о, противопоказания и побочные эффекты →разд. 2.5.1.1.

3. Блокаторы кальциевых каналов: показаны больным с длительной, либо часто рецидивирующей ишемией миокарда, которые не могут принимать β-блокаторы; используйте дилтиазем или верапамил (при условии, что нет тяжелой дисфункции левого желудочка и других противопоказаний). Если лечение нитратом и β-блокатором в максимально переносимых дозах не снимает ишемии → можно добавить блокатор кальциевых каналов длительного действия из группы производных дигидропиридина (не совмещайте дилтиазем или верапамил с β-блокатором). Дозировка, противопоказания и побочные эффекты →разд. 2.5.1.1.

4. ИАПФ: примените в течение 24 ч у больных без противопоказаний, с удерживающимся, несмотря на лечение, повышенным артериальным давлением, с нарушением систолической функции левого желудочка (ФВЛЖ ≤40 %), сахарным диабетом или хроническим заболеванием почек. Показаны также у остальных больных. В случае непереносимости иАПФ можно применить БРА. Препараты →табл. 2.20-7 и дозы →табл. 2.5-4.

5. Морфин: 3–5 мг в/в, в случае не прекращающейся сильной коронарной боли, несмотря на вышеуказанное лечение, возникновение отека легких или при сильном возбуждении.

6. Статины: используйте у всех больных, несмотря на уровень холестерина в плазме, если нет противопоказаний, лучше всего на раннем этапе после поступления в стационар; целевая концентрация холестерина ЛПНП ≤1,8 ммоль/л (70 мг/дл) (рекомендация Европейского общества кардиологов) / <1,5 ммоль/л (58 мг/дл) (рекомендация Российского общества кардиологов). 

Антикоагулянтная терапия

Препараты и дозы антикоагулянтов →табл. 2.5-9.

1. Антитромбоцитарные препараты

1) АСК — каждому больному с подозрением на ОКС, без противопоказаний;

2) клопидогрел, тикагрелор или прасугрел — в сочетании с АСК на протяжении 12 мес. (как после ЧКВ [каждый из этих препаратов], так и при консервативном лечении [клопидогрел или тикагрелор]); по возможности сократите данный период до 3–6 мес. у больного с имплантированным DES и высоким риском кровотечения; рассмотрите продление лечения >12 мес. в случае высокого риска ишемических осложнений и низкого риска кровотечений); клопидогрел длительно вместо АСК (в случае противопоказаний или побочных действий); отмените прием при риске, связанном с чрезмерным кровотечением. Тикагрелор используйте у всех больных с высоким или умеренным риском ишемических событий, независимо от начальной стратегии лечения (его можно назначить больным, которые раньше принимали клопидогрел). Не применяйте у больных с активным кровотечением или после внутричерепного кровотечения. Прасугрел используйте у больных, не принимавших до этого времени ингибиторы P2Y12 (особенно у больных с сахарным диабетом), у которых известно состояние коронарных артерий и которые направляются на ЧКВ, разве что существует большой риск, угрожающего жизни кровотечения или другие противопоказания (возраст >75 лет, вес <60 кг, перенесенный инсульт). Тикагрелор и прасугрел нельзя назначать после геморрагического инсульта и при тяжелом заболевании печени. Если нельзя применить тикагрелор или прасугрел, назначайте клопидогрел.

Перед коронарографией у больных, принимающих оральные антикоагулянты, не применяйте комбинации 2 антитромбоцитарных ЛС (АСК с ингибитором P2Y12).

3) блокатор GP IIb/IIIa — у больных с высоким риском смерти или инфаркта миокарда, поддающихся ЧКВ, с большим количеством тромбов в коронарной артерии; не назначайте рутинно перед коронарографией.

2. Антикоагулянты: у каждого больного; выбор конкретного ЛС обусловлен начальной стратегией лечения:

1) срочная инвазивная стратегия: → НМГ или бивалирудин;

2) ранняя инвазивная стратегия или до принятия решения о способе лечения (инвазивное или консервативное) → фондапаринукс (ЛС первого выбора) или эноксапарин (ЛС второго выбора), НФГ или другой НМГ (если фондапаринукс и эноксапарин не доступны);

3) ранняя консервативная стратегия → фондапаринукс, эноксапарин или другой НМГ.

Во время ЧКВ продолжайте лечение ранее назначенным антикоагулянтом, не заменяйте НФГ на НМГ и, наоборот, (в случае фондапаринукса дополнительно назначайте НМГ 70–85 МЕ/кг [или 50–60 МЕ/кг в случае одновременного применения блокатора GP IIb/IIIa). У больных, длительно принимающих оральный антикоагулянт (НОАК или АВК), ЧКВ проводят без его отмены в периоперационном периоде. Не применяйте НФГ у больных, принимающих АВК, с МНО >2,5. У больных, принимающих НОАК, независимо от времени приема последней дозы ЛС, примените низкую дозу антикоагулянта в/в (например, эноксапарин 0,5 мг/кг или НФГ 60 МЕ/кг). Лечение антикоагулянтами обычно необходимо закончить после ЧКВ (если нет показаний для его длительного применения, например, повышенного риска тромбоэмболических осложнений); больным, получающим консервативную терапию, можно продолжить его до выписки с больницы.

Инвазивное лечение

Выбор метода инвазивной реваскуляризации (ЧКВ или АКШ) зависит от состояния больного, результатов коронарографии (анатомические критерии как у больных в стабильном состоянии →разд. 2.5.1.1) и систолической функции левого желудочка. Изменения, приведшие к ишемии, устраните с помощью ЧКВ непосредственно после коронарографии, тогда как АКШ выполните в течение нескольких дней после стабилизации состояния больного.

Лечение инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST

Алгоритм лечения →рис. 2.5-7.

Догоспитальная тактика

1. Больной, которому раньше назначен нитроглицерин для временного снятия коронарной боли, должен в случае повторного появления боли в грудной клетке принять 1 дозу нитроглицерина п/я (возможны повторные дозы под контролем медицинского персонала). Если в течение 5 минут боль в грудной клетке не проходит или усиливается → больной (или сопровождающий) должен немедленно вызвать скорую помощь (тел. 103 или 112). Больного с подозрением на инфаркт миокарда следует доставить в больницу машиной скорой помощи.

2. Персонал скорой помощи должен дать больному с подозрением на инфаркт миокарда АСК (150–300 мг, лучше всего в виде таблетки без покрытия, разжевать), если нет противопоказаний и больной сам раньше не принял АСК.

3. Если врач машины скорой помощи диагностировал STEMI на основании ЭКГ в 12 отведениях, особенно если невозможно быстро доставить больного в соответствующее учреждение, где есть возможность быстро выполнить ЧКВ → можно принять решение о применении догоспитальной фибринолитической терапии. Однако следует стремиться к тому, чтобы больной с таким лечением был госпитализирован в отделение, где имеется возможность выполнения коронарографии и первичного ЧКВ.

4. Доставка больного непосредственно в учреждение, в котором имеется возможность быстро выполнить ЧКВ/АКШ, особенно показана в случае больного со STEMI с сердечной недостаточностью, в состоянии кардиогенного шока или противопоказаниями к фибринолитическому лечению.

Госпитальное лечение

Лечение в отделении интенсивной терапии на протяжении ≥24 ч; далее в другом отделении на койке с возможностью мониторинга ЭКГ в течение следующих 24–48 ч; перевести больного в отделение консервативной кардиологии можно после 12–24 часового периода клинической стабильности, то есть отсутствия симптомов ишемии миокарда, сердечной недостаточности и нарушений сердечного ритма, приводящих к нарушению гемодинамики.

1. Кислород: назначайте каждому больному с SpO2 <90 % — проводите мониторинг с помощью пульсоксиметра; при неправильном результате выполните газометрию артериальной крови.

2. Нитраты: нитроглицерин п/я (0,4 мг каждые 5 мин, если боль не исчезает, максимум 3 дозы), дальше продолжить в/в (доза как при ОКС без элевации ST →разд. 2.5.2) — применяйте, если сохраняются симптомы ишемии миокарда (особенно боль), сердечная недостаточность, значительно повышенное артериальное давление (не используйте рутинно в ранней фазе STEMI). Противопоказания при STEMI: систолическое артериальное давление <90 мм рт. ст., тахикардия >100/мин (у больных без сердечной недостаточности), подозрение на инфаркт правого желудочка, прием ингибитора фосфодиэстеразы в течение последних 24 ч (в случае аванафила, силденафила или варденафила) или 48 ч (в случае тадалафила).

3. Морфий: обезболивающий препарат выбора при STEMI; 4–8 мг в/в, следующие введения по 2 мг каждые 5–15 мин до исчезновения боли (у некоторых больных общая доза с целью снятия боли достигает 2 мг/кг и хорошо переносится). Побочные действия: гипотония с брадикардией и угнетение дыхательного центра. Может замедлять воздействие антитромбоцитарных ЛС.

4. Антитромбоцитарные ЛС

1) АСК немедленно 150–500 мг п/о (150–300 мг, если планируется ЧКВ) или, если принятие п/о невозможно, 250 мг в/в (80–150 мг, если планируется ЧКВ) и

а) прасугрел либо тикагрелор у больных после первичного ЧКВ; дозировка как при ОКС без элевации ST →разд. 2.5.2 и табл. 2.5-9;

б) клопидогрел — после первичного ЧКВ (если в наличии нет прасугреля и тикагрелора), а также у больных нуждающихся в длительной антикоагуляции или которым проводилась фибринолитическая терапия, или у больных, не подвергшихся реваскуляризации;

2) блокатор GP IIb/IIIa (абциксимаб, эптифибатид, тирофибан) по неотложным показаниям или в случае доказательств возникновения феномена отсутствия реперфузии [no-reflow], или возникновения тромботических осложнений; не назначайте перед вмешательством (дозировка →табл. 2.5-9).

5. β-блокаторы: используйте у больных без противопоказаний, сохраняя осторожность; быстро назначьте п/о, особенно в случае тахиаритмии или повышенного артериального давления (например, метопролол 50 мг 2 × в день, далее при хорошей переносимости 100 мг 2 × в день) (не применяйте β-блокатор в/в рутинно). Если нельзя применить β-блокатор, а необходимо уменьшить ЧСС при фибрилляции или трепетании предсердий, или если сохраняется ишемия миокарда → можете применить блокатор кальциевых каналов (дилтиазем или верапамил) — при условии, что нет нарушений сократительной функции левого желудочка и АВ-блокады (не применяйте эти ЛС постоянно). Если вначале были противопоказания к назначению β-блокаторов, то в процессе госпитализации оценивайте, исчезли ли они, для того чтобы начать длительное лечение β-блокатором. Дозирование пероральных ЛС, противопоказания и побочные действия →разд. 2.5.1.1.

6. Антикоагулянты: выбор и дозы зависят от метода лечения STEMI: ЧКВ, АКШ, фибринолиз или без реперфузионного лечения →см. ниже. Общие показания к использованию гепарина (при условии отсутствия противопоказаний →разд. 2.34.1):

1) обширный инфаркт, инфаркт передней стенки, фибрилляция предсердий, тромб в левом желудочке или кардиогенный шок →НМГ п/к в лечебной дозе (→табл. 2.33-2) или НФГ в/в (болюсно 60 МЕ/кг, макс. 4000 МЕ → сначала инфузия 12 МЕ/кг/ч, макс. 1000 МЕ/ч); если планируется АКШ в течение ближайших 24 ч → введите НФГ;

2) профилактика ВТЭБ → гепарин в профилактической дозе →разд. 2.33.1, до момента полной мобилизации больного.

7. ИАПФ: применяйте уже в 1 сутки инфаркта миокарда, если нет противопоказаний, особенно у больных с ФВ ЛЖ ≤40 % или симптомами сердечной недостаточности на ранней стадии STEMI. Начните с малой дозы и постепенно ее увеличивайте, в зависимости от переносимости. Если больной не переносит иАПФ (кашель) → используйте БРА. Препараты и дозы иАПФ/БРА →табл. 2.20-7.

8. Статины: применяйте у всех больных, несмотря на уровень холестерина в плазме (если нет противопоказаний), лучше всего на раннем этапе после поступления в стационар. Начните лечение с максимальной дозы аторвастатина (80 мг) или розувастатина (40 мг). Целевая концентрация холестерина ЛПНП ≤1,8 ммоль/л (70 мг/дл) (рекомендация Европейского общества кардиологов) / ≤1,5 ммоль/л (рекомендация Российского общества кардиологов).   

9. Седативные: в случае сильного чувства страха рассмотрите вопрос о применении бензодиазепина короткого действия в минимально эффективной дозе →табл. 21.4-1; часто достаточно опиоида. Тактика в случае возбуждения или бреда →разд. 21.4.1.

10. У больного с сахарным диабетом используйте гипогликемическое лечение →разд. 13.1.

Инвазивная реваскуляризация

1. Предпочтительным методом является ЧКВ — ангиопластика коронарной артерии с имплантацией DES новой генерации; если врач имеет соответствующий опыт — рекомендуется проведение ЧКВ из лучевого доступа. Не рекомендуется использовать фармакоинвазивный подход, то есть ЧКВ с предшествующим введением фибринолитического ЛС или блокатора рецептора GP IIb/IIIa.

2. Показания к первичному ЧКВ

1) пациенты с показаниями к реваскуляризации (в т. ч. пациенты с противопоказаниями к фибринолитической терапии) — боль или дискомфорт в грудной клетке, длящийся <12 ч и стойкая элевация ST или (вероятно) свежая блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ);

2) больной с шоком независимо от времени, которое прошло от возникновения инфаркта миокарда;

3) есть доказательства продолжающейся ишемии миокарда или присутствуют угрожающие жизни аритмии, даже если симптомы возникли >12 ч ранее или, когда боль и изменения на ЭКГ рецидивируют (нет однозначного мнения относительно пользы ЧКВ в этот период времени у стабильных больных без признаков сохраняющейся ишемии).

3. Показания к спасательному ЧКВ, то есть после неэффективного фибринолитического лечения, если не прошли клинические симптомы и элевация сегмента ST на ЭКГ (снижение элевации ST на <50 %) в течение 60 мин от начала введения фибринолитического ЛС: рассмотрите ее выполнение как можно быстрее.

4. Выполните ЧКВ у всех больных после успешного фибринолитического лечения, при наличии значимых поражений коронарного русла, в течение 3–24 ч от его начала.

5. Показания к АКШ:

1) невозможно выполнить ЧКВ, напр., по причине локализации/распространения изменений в коронарных артериях;

2) ЧКВ не удалось;

3) произошло внезапное перекрытие коронарной артерии во время катетеризации;

4) кардиогенный шок у больного с значимым сужением ствола левой коронарной артерии или 2–3 коронарных артерий;

5) необходима операция по поводу механических осложнений инфаркта миокарда.

6. Антикоагулянтное лечение у перенесших первичное ЧКВ:

1) НФГ в/в струйно в стандартной дозе 70–100 МЕ/кг (50–70 МЕ/кг при использовании блокатора рецепторов GP IIb/IIIa). Если во время ЧКВ контролируется активированное время свертывания (АВС), то дозу НФГ отрегулируйте так, чтобы удержать АВС 250–300 сек (200–250 сек при использовании блокатора рецептора GP IIb/IIIa). Введение прекратите вместе с окончанием процедуры;

2) рассмотрите вместо НФГ применение: бивалирудина в/в струйно 0,75 мг/кг, далее в/в инфузия 1,75 мг/кг/ч (независимо от АВС) до 4 ч после вмешательства, или эноксапарина в/в болюсно 0,5 мг/кг с блокатором GP IIb/IIIa либо без него;

3) не применяйте фондапаринукс.

Фибринолитическая терапия

1. Показания: невозможность выполнения первичного ЧКВ в рекомендуемые временные сроки.

2. Противопоказания

1) абсолютные:

а) перенесенный в прошлом геморрагический инсульт или инсульт неясной этиологии;

б) ишемический инсульт в течение последних 6 месяцев;

в) повреждение или новообразование (первичное или метастазы) ЦНС;

г) недавно полученная большая травма, хирургическая операция или травма головы (в течение последних 3 нед.);

д) желудочно-кишечное кровотечение в течение последнего месяца;

е) диагностированный геморрагический диатез;

ё) расслоение аорты;

ж) пункция несжимаемого сосуда (напр., биопсия печени, люмбальная пункция);

2) относительные:

а) транзиторные приступы ишемии головного мозга в течение последних 6 мес.;

б) лечение антагонистами витамина К (аценокумарол, варфарин);

в) беременность и первая неделя после родов;

г) травматическая реанимация;

д) резистентная артериальная гипертензия (систолическое давление >180 и/или диастолическое >110 мм рт. ст.);

е) тяжелое заболевание печени;

ё) инфекционный эндокардит;

ж) обострение язвенной болезни.

3. Фибринолитические ЛС и сопутствующее антикоагулянтное лечение →табл. 2.5-10. Начните лечение в течение 30 мин с момента прибытия медицинской бригады или обращения больного в больницу. Предпочтение отдавайте ЛС, специфическим к фибрину (альтеплаза, тенектеплаза); стрептокиназу никогда не вводите больному, которому раньше назначали стрептокиназу или анистреплазу. Каждый больной должен получить антитромбоцитарные ЛС: АСК и клопидогрел →выше. 

Таблица 2.5-11. Фибринолитическая терапия у больных ОКС с подъемом сегмента ST

Фибринолитик	Дозирование	Одновременно используемый антикоагулянта
aльтеплаза (tPA)	в/в, болюсно 15 мг → 0,75 мг/кг в течение 30 мин (до 50 мг) → 0,5 мг/кг в течение 60 мин (до 35 мг)	эноксапарин: – у больных <75 лет → в/в, болюсно 30 мг → через 15 мин 1 мг/кг п/к каждые 12 ч; до реваскуляризации или выписки из стационара; каждая из 2 первых доз п/к ≤100 мг – у больных >75 лет → без в/в болюса, первая доза 0,75 мг/кг п/к; каждая из 2 первых доз п/к ≤75 мг – у больных с рСКФ <30 мл/мин/1,73 м2, независимо от возраста → п/к инъекции каждые 24 ч НФГ (если в наличии нет эноксапарина): в/в, болюсно 60 МЕ/кг (макс. 4000 МЕ) → инфузия 12 МЕ/кг/ч (макс. 1000 МЕ/ч) через 24–48 ч; целевое АЧТВ 50–70 с или 1,5–2 × дольше чем ВГН, контролируйте через 3, 6, 12 и 24 ч
тeнектеплаза (TNK-tPA)	в/в, отдельные инъекции в зависимости от веса: <60 кг — 30 мг, 60–69 кг — 35 мг, 70–79 кг — 40 мг, 80–89 кг — 45 мг, ≥90 кг — 50 мг снижение дозы наполовину у пациентов ≥75 лет
стрeптокиназа (SK)	в/в, 1,5 млн. МЕ в 100 мл 5 % глюкозы или 0,9 % NaCl, в течение 30–60 мин	фoндапаринукс: в/в инъекция 2,5 мг → 2,5 мг/сут. п/к каждые 24 ч  или энoксапарин как выше или НФГ как выше
a применяйте до выписки с больницы, но не более 8 дней; у больных с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина <15 мл/мин) лучше используйте НФГ ВГН — верхняя граница нормы, НФГ — нефракционированный гепарин

4. В случае сохраняющейся или повторной окклюзии артерии или повторного инфаркта с рецидивом элевации сегмента ST на ЭКГ → незамедлительно переведите больного в учреждение, где выполняют ЧКВ. Если нет возможности провести спасительное ЧКВ, инфаркт обширный, а риск кровотечения небольшой → рассмотрите вопрос о повторном введении фибринолитического ЛС (не стрептокиназы).

5. Осложнения фибринолитического лечения: в основном кровотечения; в случае стрептокиназы — аллергические реакции. В случае внутричерепного кровоизлияния немедленно прекратите введение фибринолитика, антикоагулянтов и антитромбоцитарных ЛС; назначьте визуализирующее исследование (напр. КТ или МРТ головы), лабораторные исследования (гематокрит, гемоглобин, ПВ, АЧТВ, тромбоциты, фибриноген, D-димер; повторяйте каждые 2–6 часов до установления контроля над кровотечением), а также срочную консультацию нейрохирургом, вводите по 2 ЕД свежезамороженной плазмы каждые 6 ч в течение суток, в случае необходимости тромбоцитарную массу, или протамин, если больной получал НФГ (дозирование →разд. 2.34.1).

6. Показания к коронарографии у больных после фибринолитической терапии:

1) немедленно, в случае неэффективности или неуверенности в эффекте фибринолиза, или в случае рецидивирующей ишемии и повторной окклюзии после изначально эффективного фибринолиза;

2) в периоде 3–24 ч от начала эффективного фибринолитического лечения (показатели эффективности: снижение элевации сегмента ST на >50 % в течение 60–90 мин, типичные нарушения ритма во время реперфузии, исчезновение боли в грудной клетке). 

Лечение больных, которым не проводилась реваскуляризация

1. Помимо ЛС, показанных для лечения больных со STEMI (→см. выше), в том числе антитромбоцитарных препаратов (АСК и клопидогрел), используйте антикоагулянты — фондапаринукс или эноксапарин или НФГ, если в наличии нет фондапаринукса (дозирование, как после фибринолитической терапии →табл. 2.5-10).

2. Коронарография: у нестабильных больных немедленно; у стабильных больных можете рассмотреть выполнение перед выпиской из больницы. Больным, принимающим фондапаринукс, перед выполнением коронарографии (или возможной ЧКВ) с целью профилактики тромбоза катетера, введите НФГ (85 МЕ/кг или 60 МЕ/кг в случае одновременного применения блокатора GP IIb/IIIa) в/в струйно.

ОСЛОЖНЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА наверх

1. Острая сердечная недостаточность: в результате некроза и ишемии большого участка миокарда, нарушения ритма или проводимости, механических осложнений инфаркта миокарда. Симптомы и лечение →разд. 2.19.2.

2. Рецидив ишемии или повторный инфаркт миокарда: диагноз повторного инфаркта на основании роста маркеров некроза миокарда (на ≥20 % в анализе крови, взятом через 3–6 часов с момента рецидива симптомов, в сравнении с анализом, взятым сразу после их возникновения; показатель должен превышать ВГН). Лечение:

1) в случае повторной элевации сегмента ST на ЭКГ → немедленно реперфузионное лечение (инвазивное или фибринолитическое);

2) если коронарная боль повторно возникает после реперфузионного лечения → усильте интенсивность консервативного лечения нитратом и β-блокатором; используйте гепарин (если раньше это не сделано);

3) если появились симптомы нестабильной гемодинамики → срочно направляйте больного на катетеризацию сердца;

4) если рецидивирует элевация ST и коронарная боль, и нельзя быстро выполнить коронарографию/ЧКВ (лучше всего в течение 60 мин с момента возвращения боли) → можете опять применить фибринолитическое лечение.

3. Разрыв свободной стенки сердца: обычно в течение первых 5 дней с момента инфаркта передней стенки; редко у больных с гипертрофией левого желудочка или хорошо развитым коллатеральным кровообращением. Симптомы: внезапный разрыв → тампонада сердца и остановка сердечной деятельности, наиболее часто заканчивающиеся смертью; медленно увеличивающийся разрыв → постепенно нарастающая тампонада сердца и признаки шока. Диагностика: при помощи эхокардиографии. Лечение: противошоковая медикаментозная тактика и срочное хирургическое вмешательство.

4. Разрыв межжелудочковой перегородки: обычно между 3 и 5 днем после инфаркта. Симптомы: новый голосистолический шум у левого края грудины (при большом дефекте — выслушивается слабо) и признаки лево- и правожелудочковой недостаточности, которые быстро нарастают. Диагностика: при помощи эхокардиографии. Лечение: противошоковое, требующее вспомогательной внутриаортальной контрпульсации и инвазивного гемодинамического мониторинга; операция необходима в течение 24 ч (обычно включает иссечение некротических тканей и закрытие дефекта с помощью заплаты). 

5. Отрыв папиллярной мышцы: между 2 и 10 днем после инфаркта; наиболее часто отрывается задняя папиллярная мышца левого желудочка при инфаркте нижней стенки → острая недостаточность митрального клапана. Симптомы: внезапно развивающаяся сердечная недостаточность, типичный громкий, голосистолический, широко иррадиирующий шум над верхушкой сердца. Диагностика: на основании клинической картины, подтверждение с помощью эхокардиографии. Лечение: хирургическое, обычно замена клапана. Недостаточность митрального клапана также может возникнуть в результате расширения клапанного кольца и дисфункции подклапанного аппарата в результате ишемии, без его механического повреждения; тогда методом выбора в лечении может быть ЧКВ, а не хирургическое вмешательство.

6. Нарушения ритма и проводимости: помимо специальной процедуры (→см. ниже) нормализуйте электролитные (желаемая концентрация калия >4,0 ммоль/л, магния >0,8 ммоль/л) и кислотно-щелочные нарушения.

1) желудочковые экстрасистолы — очень часто в 1 сутки инфаркта; чаще всего не требуют антиаритмических ЛС, разве что вызывают ухудшение гемодинамики; рутинное профилактическое применение антиаритмических ЛС (напр., лидокаина) не рекомендуется;

2) желудочковая тахикардия (<120/мин) — относительно часто в 1 сутки инфаркта, обычно не требует приема антиаритмических ЛС; не связана с высоким риском фибрилляции желудочков; может быть признаком успешной реперфузии;

3) неустойчивая пароксизмальная желудочковая тахикардия — обычно не вызывает гемодинамических нарушений и не требует специфического лечения; на поздней стадии инфаркта миокарда, особенно у больных со сниженной ФВЛЖ, может указывать на повышение риска внезапной смерти и требовать фармакологического лечения и диагностической тактики, как при длительной пароксизмальной тахикардии;

4) фибрилляция желудочков → срочная электрическая дефибрилляция →разд. 24.17; первичная фибрилляция желудочков (в течение первых 24–48 ч от появления симптомов) вероятно не ухудшает прогноз;

5) устойчивая желудочковая тахикардия:

а) полиморфная → срочная электрическая дефибрилляция (как при фибрилляции желудочков); в случае брадикардии или удлинённого интервала QT → временная электростимуляция сердца; в случае неэффективности дефибрилляции показано срочное выполнение реваскуляризации;

б) мономорфная → электрическая кардиоверсия →разд. 24.18; если хорошо переносится (систолическое давление >90 мм рт. ст., без коронарной боли и отека легких) → перед электроимпульсной терапией можно лечить фармакологически (но это редко приводит к купированию пароксизма); β-блокатор (ЛС первого выбора) в/в;

– амиодарон — в/в инфузия 150 мг (или 5 мг/кг) в течение 10 мин, в случае необходимости повторяйте каждые 10–15 мин (альтернативно 360 мг в течение 6 ч [1 мг/мин], далее 540 мг на протяжении следующих 18 ч [0,5 мг/мин]; полная доза ≤1,2 г/сут);

– лидокаин — в/в инъекция 1 мг/кг, далее половина этой дозы каждые 8–10 мин до макс. 4 мг/кг или в/в введение 1–3 мг/мин.

Устойчивая желудочковая пароксизмальная тахикардия, возникающая после первых 48 часов госпитализации, требует рассмотрения вопроса о проведении электрофизиологического исследования и имплантации кардиовертера-дефибриллятора (ИКД; показания к имплантации ИКД после инфаркта →разд. 2.6.9).

6) фибрилляция предсердий (ФП) — чаще у больных пожилого возраста, с инфарктом передней стенки, большой зоной некроза, сердечной недостаточностью, другими нарушениями ритма и проводимости, постинфарктным перикардитом; неблагоприятные прогностические признаки:

а) приступы ФП с ритмом желудочков <110/мин, без гемодинамических последствий → не требует специального лечения;

б) приступы ФП с ритмом желудочков >110/мин, и гемодинамической нестабильностью → лечение, замедляющее частоту желудочков →разд. 2.6.6;

в) стойкая ФП, приводящая к гемодинамическим нарушениям или признакам ишемии миокарда → электрическая кардиоверсия; в случае неэффективности → лечение, замедляющее ритм желудочков (амиодарон в/в или дигоксин в/в в случае сердечной недостаточности);

г) стойкая ФП без гемодинамических последствий и признаков ишемии → лечение, замедляющее ритм желудочков, рассмотрите показания к антикоагулянтной терапии.

Попытку восстановления сердечного ритма, прежде всего, предпринимайте у больных без ФП в анамнезе.

7) брадиаритмии:

а) симптоматическая синусовая брадикардия, синусовые паузы, длящиеся >3 с или синусовая брадикардия <40/мин, которая сопровождается гипотонией и признаками нарушения гемодинамики → атропин 0,5–1,0 мг в/в (макс. 2 мг); если сохраняется → временная электростимуляция;

б) АВ блокада I° → без лечения;

в) АВ блокада II° типа Венкебаха с гемодинамическими нарушениями → атропин, в случае неэффективности → временная стимуляция сердца;

г) АВ блокада II° типа Мобитц II или АВ блокада III° → обычно показана временная электростимуляция сердца; можно от нее отказаться, если частота желудочкового ритма >50/мин, комплексы QRS узкие и нет признаков гемодинамической нестабильности;

д) острые нарушения проводимости по ножкам пучка Гиса, отягощающие инфаркт миокарда, связаны с большим риском тяжелых нарушений АВ проводимости и смерти → рассмотрите возможность временной электрической стимуляции сердца.

Показания к постоянной электростимуляции →разд. 2.7.2.

7. Аневризма сердца: обычно на передневерхушечной стенке левого желудочка при STEMI с полным перекрытием ПНА и большой зоной некроза; формируется реже, если больной получил реперфузионное лечение. Ухудшает прогноз, вызывает желудочковые аритмии, сердечную недостаточность и тромбоэмболические осложнения. На ЭКГ персистирующая элевация ST в V2–V4. Диагностика: с помощью эхокардиографии. Лечение: используйте антикоагулянты (если нет противопоказаний). В случае стойкой желудочковой тахиаритмии или недостаточности насосной функции сердца, которая не поддается консервативным и чрескожным инвазивным методам лечения → оправдано хирургическое иссечение аневризмы и выполнение АКШ.

8. Инсульт: обычно после 48 ч госпитализации. Предрасполагающие факторы: ранее перенесенный инсульт или эпизод транзиторной ишемии мозга, АКШ, пожилой возраст, низкая ФВЛЖ, ФП, артериальная гипертензия. Если источник тромбов в сердце (ФП, внутрисердечный тромб, акинетические сегменты левого желудочка) → используйте антагонисты витамина К, совместно с гепарином до достижения целевого значения МНО 2–3 (принципы лечения →разд. 2.34.4).

РЕАБИЛИТАЦИЯ наверх

1. Больные со STEMI без рецидивов ишемии миокарда, признаков сердечной недостаточности или серьезных нарушений ритма сердца не должны быть неподвижными в кровати >12–24 ч. Больной может встать с кровати и пользоваться прикроватным туалетом через 12 ч после прекращения боли. На 2 или 3 сутки — пассивные упражнения и сидение в кресле. На 4 или 5 сутки — активные упражнения, с 6 суток — прогулки и хождение по лестнице.

2. В период реконвалесценции желательна стационарная комплексная реабилитация на протяжении 3–4 недель, а далее амбулаторная реабилитация до ≈12 нед.

ПРОГНОЗ наверх

1. Благодаря частому применению реперфузионной терапии и современной фармакотерапии достигнуто улучшение прогноза на госпитальном этапе. Однако риск смерти или инфаркта в постгоспитальном периоде продолжает оставаться существенным. Для оценки данного риска на момент выписки из больницы создана шкала GRACE (версия GRS 1.0 [www.outcomes.org/grace], а также более новая GRS 2.0 [www.gracescore.org]) →табл. 2.5-8 (NSTEMI) и табл. 2.5-11 (STEMI).

Таблица 2.5-12. Шкала GRACE 1.0 оценки риска у пациентов с ИМПСТ (STEMI)

Фактор		Баллы
→ табл. 2.5-8		онлайн калькулятор оценки риска по шкале GRACE доступен на странице www.outcomes.org/grace
Риск госпитальной смерти в зависимости от общего количества баллов
Количество баллов	Риск (%)	Класс риска
≤125	<2	низкий
126–154	1–5	средний
≥155	>5	высокий
Риск смерти в течение 6 месяцев после выписки в зависимости от общего количества баллов
≤99	<4,5	низкий
100–127	4,5–11	средний
≥128	>11	высокий
Примечание: доступна также версия 2.0 шкалы GRACE онлайн на www.gracescore.org и мобильное приложение, позволяющие провести: 1) расчет риска, когда нет данных по шкале Киллипа (тогда следует принять во внимание применение диуретиков) и/или уровень креатинина в сыворотке (следует принять во внимание почечную недостаточность) 2) оценку риска смерти в течение 1 года и 3-х лет, а также смерти и нефатального инфаркта миокарда в течение 1 года 3) оценку гистограмм индивидуального риска для пациента.

2. Большинство больных с ОКС на данный момент получают инвазивное лечение (ЧКВ с имплантированием стента DES). У больного после такого лечения примените нагрузочный тест (перед выпиской из больницы или в течение короткого периода после выписки; лучше с визуализацией), если:

1) планируете второй этап инвазивной терапии при многососудистом поражении коронарного русла с выявленным при коронарографии стенозом коронарной артерии (50–80 %), который сохраняется;

2) первичная процедура реваскуляризации прошла с осложнениями или оказалась субоптимальной;

3) больной успешно реанимирован после внезапной остановки кровообращения;

4) болеет сахарным диабетом;

5) направлен на программу интенсивной реабилитации или планирует рекреационную активность с высоким уровнем аэробных затрат;

6) имеет специфическую профессию (напр., пилот, ныряльщик, водитель) или является профессиональным спортсменом.

3. У больных ОКС, получивших консервативную терапию, проведите нагрузочное тестирование, если оно является клинически возможным, с целью оценки коронарного резерва и показаний к коронарографии. У больных с ФВЛЖ <40 % проведите коронарографию без нагрузочного теста.

4. У больных с тяжелыми нарушениями функции левого желудочка после инфаркта (особенно, если присутствуют нарушения сократимости без снижения толщины стенок левого желудочка), у которых рассматриваете возможность реваскуляризации, оцените жизнеспособность миокарда с помощью перфузионной сцинтиграфии (наиболее часто используется с этой целью) или эхокардиографии с нагрузкой (добутамином); малодоступные методы — это МРТ и ПЭТ. Дисфункция левого желудочка после инфаркта может быть вызвана: некрозом, оглушением жизнеспособного миокарда, находящегося в зоне инфаркта (удерживающееся нарушение сократимости, несмотря на улучшение перфузии; должно пройти в течение 2 нед. от начала острой ишемии, может перейти в состояние гибернации, тогда необходима реваскуляризация) или гибернацией жизнеспособной мышцы (нарушение сократимости, связанное с ишемией, которое может пройти после реперфузии).

МОНИТОРИНГ наверх

Постоянный мониторинг как при стабильной стенокардии →разд. 2.5.1.1. В случае раннего рецидива стенокардии, определите маркеры, концентрация которых быстрее приходит к норме (КФК-МВ, миоглобин).

ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА наверх

1. Борьба с факторами риска атеросклероза →разд. 2.3.

2. Регулярные физические нагрузки: ≥30 мин упражнений на свежем воздухе умеренной интенсивности, определенной на основании пробы с нагрузкой, ≥5 раз в нед., а у больных с высоким риском — контролированные реабилитационные программы.

3. Фармакологическое лечение →табл. 2.5-12: антитромбоцитарный препарат (АСК и/или клопидогрел или прасугрел, или тикагрелор), β-блокатор, иАПФ или БРА, антагонисты альдостерона, статины.

Таблица 2.5-13. Длительное фармакологическое лечение с целью вторичной профилактики у больных ОКС после выписки из стационара

ЛС и доза	Показания
АСК 75–100 мг/сут	у всех больных без противопоказаний, долгосрочно
клопидогрел 75 мг 1 × в день если недоступны или противопоказаны тикагрелор или прасугрел	– если АСК противопоказана или плохо переносится — до конца жизни – вместе с АСК — в течение 12 мес. после ОКСа
или тикaгрелор (предпочтительно) 90 мг 2 × в день	– вместе с АСК — в течение 12 мес. после ОКСа
или прасугрел (предпочтительно) 10 мг 1 × в день	– вместе с АСК — в течение 12 мес. после ОКСа
β-блокатор	– после ОКС — у всех больных с дисфункцией левого желудочка (ФВЛЖ ≤40 %) или компенсированной сердечной недостаточностью, при отсутствии противопоказаний; рассмотрите рутинное применение у всех больных; рассмотреть рутинно у всех пациентов
иАПФ, возм. БРА	– иАПФ у всех больных при отсутствии противопоказаний, а особенно у больных с ФВЛЖ ≤40 % или сердечной недостаточностью, артериальной гипертензией или сахарным диабетом – БРА (предпочтительно валсартан); в качестве альтернативы для иАПФ у больных с сердечной недостаточностью и/или систолической дисфункцией левого желудочка, особенно в случае непереносимости иАПФ
статин	у всех больных (при отсутствии противопоказаний) независимо от исходной концентрации холестерина; начать как можно раньше, применяя мощный статин в высокой дозе (аторвастатин 40–80 мг/сутки, розувастатин 20–40 мг/сутки); целевой уровень холестерина  ЛПНП ≤1,8 ммоль/л (70 мг/дл) (рекомендация Европейского общества кардиологов/<1,5 ммоль/л (58 мг/дл) (рекомендация Российского общества кардиологов) или снижение ЛПНП на 50 %, если исходно 1,8–3,5 ммоль/л (70–135 мг/дл); если достижение этой цели невозможно, следует добавить гиполипидемический препарат
антагонисты альдостеронаб	у больных после инфаркта миокарда, принимающих β-блокаторы и иАПФ/БРА с ФВЛЖ <40 % и сахарным диабетом или сердечной недостаточностью, без существенной дисфункции почек и гиперкалиемии
a У больных ОКС, которым проведено ЧКВ с имплантацией стента, в случае клинической необходимости возможно сокращение продолжительности лечения, до 6 месяцев (→ табл. 2.5-7). Предпочтительнее использовать АСК с тикагрелором или прасугрелом, а не с клопидогрелом. У больных с высоким риском ишемических осложнений и низким риском геморрагических осложнений можно рассмотреть продолжение лечения ингибитором P2Y12 до 12 мес. (предпочтительно тикагрелор п/о 60 мг 2 × в день). б предпочтительно эплеренон иАПФ — ингибитор ангиотензинпревращающего фермента, БРА — блокатор рецепторов ангиотензина, АСК — ацетилсалициловая кислота, ФВЛЖ — фракция выброса левого желудочка, STEMI — инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, на основании рекомендаций ESC 2015 (NSTE-ACS и 2017 (STEMI)

4. Рекомендуемое антитромботическое лечение после имплантации стентов в коронарные артерии у больных с мерцанием предсердий, отягощенных умеренным или высоким риском тромбоэмболических осложнений, которым необходимо назначение орального антикоагулянта →табл. 2.34-7.

5. Первичная профилактика внезапной сердечной смерти у пациентов с тяжелой дисфункцией левого желудочка (ФВЛЖ ≤35 %) и симптомами сердечной недостаточности, помимо оптимальной фармакотерапии по истечении 40 дней после острого эпизода, которым не планируется дальнейшая реваскуляризация → имплантация кардиовертера-дефибриллятора [ICD] или аппарата сердечной ресинхронизации [CRT-D] в зависимости от расширения QRS, если ожидаемое время жизни с хорошим функциональным состоянием превышает 1 год. У пациентов, у которых планируется реваскуляризация → повторно оцените ФВЛЖ в интервале 6 месяцев после вмешательства, перед возможной имплантацией ICD/CRT-D.