Фибрилляция предсердий (ФП)

ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ наверх

Самая распространенная наджелудочковая тахиаритмия, характеризуется быстрой (350–700/мин), нескоординированной активацией предсердий, приводящей к утрате гемодинамической эффективности их сократимости, сопровождается нерегулярным ритмом желудочков. Частота желудочкового ритма зависит от электрофизиологических свойств АВ узла, состояния вегетативной системы и действия ЛС и может быть нормальной (в состоянии покоя 70–90/мин), ускоренной (тахиаритмия) или замедленной (брадиаритмия).

Классификация ФП рис. 2.6-9. Если у больного возникают эпизоды аритмии, относящиеся к разным категориям, принимайте (в первую очередь) во внимание самую частую форму ФП.

Рисунок 2.6-9. Классификация фибрилляции предсердий

Причины:

1) сердечные — артериальная гипертензия, приобретенные клапанные пороки (в первую очередь, митральные), ИБС, кардиомиопатии (особенно дилатационная и гипертрофическая), врожденные пороки сердца (в основном с межпредсердным сбросом), миокардит и перикардит, кардиохирургические вмешательства в анамнезе, синдром слабости синусового узла (синдром тахикардия-брадикардия), синдром преждевременного возбуждения, системные заболевания с поражением сердца — саркоидоз, амилоидоз, гемохроматоз, новообразования сердца — первичные и метастатические. ФП очень часто встречается у больных с сердечной недостаточностью, независимо от ее причины.

2) внесердечные — гипертиреоз (чаще всего), гипотиреоз, острая инфекция, общая анестезия, болезни легких, феохромоцитома, ожирение, сахарный диабет, метаболический синдром, хроническое заболевание почек, занятия спортом (дисциплины, развивающие выносливость), разные вещества (алкоголь, окись углерода, кофеин, некоторые ЛС [напр., β2-миметики]).

Пароксизмальная ФП в ≈50 % случаев возникает у лиц без органического заболевания сердца; чаще всего является аритмией очагового типа, индуцированной возбуждением, возникающим в легочных венах, реже в верхней полой вене, вене Маршалла или коронарном синусе. При персистирующей или постоянной ФП органическое заболевание сердца выявляют у >90 % больных.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх

Субъективные симптомы: сердцебиение, приступы потливости, слабость и сниженная толерантность к физической нагрузке, обмороки или головокружения. При постоянной ФП больные часто не ощущают ее симптомов. Классификация интенсивности симптомов (шкала EHRA) →табл. 2.6-5. Объективные симптомы: нерегулярная деятельность сердца (полная нерегулярность), нерегулярный пульс, дефицит пульса. У больных с очаговой ФП могут возникать многочисленные экстрасистолы или приступы тахикардии (предсердная тахикардия, трепетание предсердий).

Таблица 2.6-5. Классификация жалоб, связанных с фибрилляцией предсердий, согласно модифицированной шкале EHRA

Класс

Описание

1

без симптоматики

легкие симптомы — не нарушают нормальную ежедневную активность

умеренные симптомы — неприятные для пациента, но не нарушают нормальную повседневную активность

3

тяжелые симптомы — нормальная повседневная активность ограничена

4

симптомы, делающие функционирование невозможным — нормальная ежедневная активность невозможна

Впервые выявленный эпизод ФП может оказаться единственным в жизни приступом или очередным рецидивом пароксизмальной ФП или даже долго длящейся персистирующей ФП. Важен тщательный сбор анамнеза и анализ доступной медицинской документации пациента. Пароксизмальная ФП имеет сaмоограничивающий характер и чаще всего проходит в течение 24 ч. Персистирующая ФП самостоятельно не проходит и длится >7 дней; может быть, как первым клиническим проявлением аритмии, так и следствием рецидивирующих эпизодов пароксизмальной ФП. Длительно длящаяся персистирующая ФП распознается, когда ФП удерживается >1 года и принимается решение о восстановлении синусового ритма.

ДИАГНОСТИКА наверх

Скрининговые исследования

Скрининговые исследования в направлении ФП следует выполнить:

1) у лиц >65 лет — пальпация пульса, либо ЭКГ;

2) у пациентов с транзиторной ишемической атакой (ТИА) либо ишемическим мозговым инсультом в анамнезе — беспрерывный мониторинг ЭКГ на протяжении ≥72 ч (рассмотрите необходимость длительного мониторирования ЭКГ при помощи неинвазивных устройств, либо имплантируемых петлевых регистраторов).

Дополнительные методы исследования

1. ЭКГ: полная нерегулярность желудочковых комплексов, отсутствие зубцов P (их заменяют волны f) →рис. 2.6-10A.

2. Холтеровское мониторирование ЭКГ (иногда >24 ч, до 7 суток), длительная (напр. 2-4-недельная) и беспрерывная телеметрическая регистрация ЭКГ: в случае пароксизмальной ФП, если возникают диагностические сомнения.

3. Нагрузочный ЭКГ-тест: при подозрении на ишемию миокарда и перед началом применения ЛС класса Ic.

4. Эхокардиография: трансторакальное исследование необходимо выполнять у всех пациентов с ФП с целью выявления возм. органического заболевания сердца или тромба в левом предсердии и его ушке (для этого обязательно трансэзофагеальное исследование).

Дифференциальная диагностика →рис. 2.6-1

ЛЕЧЕНИЕ наверх

Неотложное лечение

Тактика при пароксизмальной ФП зависит от сопутствующих симптомов и расстройств гемодинамики:

1. Если субъективные симптомы не выражены:

1) скорригируйте возможные электролитные расстройства (уровень калия и магния) и подождите купирования приступа;

2) контролируйте частоту желудочкового ритма (целевая — менее 110/мин), используя, напр., верапамил или дилтиазем (не вводить в/в при сердечной недостаточности), β-блокатор (напр., метопролол; при сердечной недостаточности, либо ФВЛЖ <40 % применяйте в минимально эффективной дозе; если частота сердечного ритма не снижается <110/мин, можно добавить дигоксин, либо амиодарон) или дигоксин (не использовать в качестве монотерапии);

3) если ФП затягивается, особенно >24 ч → показана кардиоверсия, чаще всего фармакологическая (наиболее эффективна при длительности ФП <7 дней); используйте пропафенон (у лиц без существенной органической патологии сердца) или амиодарон (в остальных случаях); если приступ ФП длится <48 ч, предварительная подготовка антикоагулянтным лечением необязательна (за исключением больных, отягощенных высоким риском тромбоэмболических осложнений, напр. больных сахарным диабетом или сердечной недостаточностью).

2. Если ФП вызывает существенные нарушения гемодинамики или коронарные боли → выполните неотложную электрическую кардиоверсию разд. 24.18.

3. Очередной рецидив → можно рекомендовать пациенту (без органического поражения сердца, с существенной симптоматикой редко возникающей аритмии) прием «подручной» таблетки — одноразово 600 мг (450 мг при массе тела <70 кг) пропафенона, если у этого пациента раньше подтверждена эффективность и безопасность такого лечения в больничных условиях. 30 мин ранее примените β-блокатор или верапамил, чтобы избежать АВ-проводимости 1:1 в случае перехода ФП в трепетание предсердий.

Длительное лечение

Общие принципы

1. Пароксизмальная ФП: исключите факторы, индуцирующие аритмию, такие как алкоголь, кофеин, никотин; установите и лечите возможную причину. Модифицируйте факторы сердечно-сосудистого риска. После купирования первого в жизни пароксизма ФП антиаритмические ЛС профилактически не используют. В случае редких рецидивов с хорошей переносимостью → возм. прием «подручной» таблетки (→см. выше).

2. Персистирующая ФП: выберите стратегию лечения:

1) восстановление синусового ритма (чаще всего при помощи электрической кардиоверсии) и его удержание (чаще всего фармакологическое)

или

2) ФП рассматривают как постоянную и применяют оптимальный контроль частоты желудочкового ритма.

Алгоритм контроля ритма у пациентов с недавно выявленной ФП →рис. 2.6-11. Продемонстрировано сходное влияние обеих стратегий на риск смерти и инсульта. Эти подходы считайте не взаимоисключающими, а взаимодополняющими. Даже приняв стратегию поддержания синусового ритма, все равно продолжайте использовать ЛС для контроля частоты желудочкового ритма, дабы уберечь больного от возникновения тахиаритмии в случае рецидива ФП. Контроль частоты желудочкового ритма рекомендуется пожилым больным с ФП без клинических проявлений, или же с легкими симптомами, связанными с аритмией (EHRA 1 либо 2a). Тогда как у больных с, по меньшей мере, умеренной симптоматикой (EHRA ≥2b), кроме контроля желудочкового ритма, стремитесь к удержанию синусового ритма. Думайте об удержании синусового ритма у таких пациентов:

Рисунок 2.6-11. Алгоритм контроля ритма сердца у больных с недавно обнаруженной фибрилляцией предсердий (на основании ESC 2016, модифицировано)

1) молодых с симптоматикой аритмии, у которых не исключено выполнение абляции;

2) с ФП и сердечной недостаточностью, обусловленной аритмией;

3) с ФП, когда ее причина устранена (напр. тиреотоксикоз).

3. Постоянная ФП: целью лечения является контроль частоты желудочкового ритма (мягкий у бессимптомных больных или с хорошей переносимостью симптомов — <110/мин в состоянии покоя; более строгий у больных с симптомами, обусловленными ФП — в покое <80/мин, во время умеренной нагрузки <110/мин); в случае строгого контроля важной является его оценка при помощи теста с физической нагрузкой (при симптомах во время нагрузки) и холтеровского мониторирования ЭКГ. Не применяйте антиаритмических ЛС ни I, ни III классов, а также амиодарона с целью длительного контроля частоты желудочкового ритма.

Фармакологическое лечение

1. Удержание синусового ритма: выбор ЛС определяется преимущественно безопасностью терапии, в зависимости от риска проаритмии. Выбор препарата зависит от проявления органического заболевания сердца (внимание: больных, принимавших соталол, следует мониторировать в направлении проаритмии; амиодарон для большого количества пациентов является препаратом 2-го ряда из-за экстракардиальных побочных эффектов):

1) пациенты без существенного органического заболевания сердца → дронедарон, флекаинид, пропафенон, соталол;

2) ишемическая болезнь сердца, клинически значимый клапанный порок сердца, патологическая гипертрофия левого желудочка → дронедарон, соталол (у пациентов с клинически значимой гипертрофией левого желудочка выше риск проаритмии), амиодарон;

3) сердечная недостаточность → амиодарон.

2. Контроль частоты желудочкового ритма: β-блокаторы (самые эффективные, предпочтительны при ИБС, артериальной гипертензии, сердечной недостаточности или гипертиреозе), блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем; у пациентов с ФВЛЖ ≥40 %, особенно когда имеются противопоказания к назначению β-блокаторов; не используйте при синдроме WPW). Дигоксин менее эффективен, особенно у активных лиц, может быть предпочтительнее у пожилых пациентов, с меньшей активностью, при сердечной недостаточности, весьма часто в комбинации с β-блокатором или блокатором кальциевых каналов; не используйте при синдроме WPW и гипертрофической кардиомиопатии. У больных с сердечной недостаточностью, без дополнительных путей проводимости или если иные методы лечения являются неэффективными или противопоказаны → можете использовать амиодарон в/в.

Инвазивное лечение

1. Чрескожная абляция (изолирование легочных вен — базисная техника, линейные абляции, деструкция зон фракционированных электрограмм, абляция вегетативных ганглиев): рекомендуйте ее пациентам (направьте их в центр с опытом применения этих методов) с пароксизмальной ФП, протекающей с субъективными симптомами, если ≥1 антиаритмический препарат класса I или III оказался неэффективным, а больной желает достичь контроля ритма. Подумайте об абляции:

1) как о лечении первого выбора у отобранных пациентов с выраженной симптоматикой ФП (как альтернатива антиаритмическим ЛС) после оценки потенциальных пользы и риска, связанных с вмешательством, и если больные сознательно выбирают такой способ лечения;

2) у симптоматических больных:

а) с персистирующей или длительно персистирующей ФП, резистентной к фармакологическому лечению;

б) с ФП и сердечной недостаточностью со сниженной ФВЛЖ, в особенности при подозрении на развитие тахиаритмической кардиомиопатии;

3) у пациентов с брадикардией, зависимой от ФП.

2. Хирургическая абляция: у подвергаемых кардиохирургической операции, напр. по поводу порока митрального клапана или ИБС.

3. Чрескожная абляция АВ-узла с имплантацией электростимулятора: рассмотрите у пациентов с постоянной ФП, если фармакологический контроль частоты желудочкового ритма оказался неэффективным. Имплантация стимулятора также показана симптомным больным с синдромом бради-тахикардии или с постоянной ФП, протекающей с симптомной брадиаритмией.

ОСЛОЖНЕНИЯ наверх

Самыми серьезными являются тромбоэмболические осложнения, прежде всего ишемический инсульт. Они связаны с возникновением тромба в левом предсердии (чаще всего в его ушке).

1. Длительная профилактика: у каждого больного с ФП оцените риск тромбоэмболических осложнений на основании шкалы CHA2DS2-VASc →табл. 2.6-6, а также риск кровотечения (см. ниже). Рекомендации по профилактике →рис. 2.6-12:

Таблица 2.6-6. Шкала CHA2DS2‑VASc для оценки риска ишемического инсульта у больных неклапанной фибрилляцией предсердий

Фактор риска

Баллы

симптомы сердечной недостаточности или снижение фракции выброса левого желудочка

1

артериальная гипертензияа

1

возраст ≥75 лет

2

сахарный диабетб

1

инсульт или ТИА или иной тромбоэмболический эпизод в анамнезеa

2

заболевание сосудовв

1

возраст 65–74 лет

1

женский полг

1

а артериальное давление в состоянии покоя >140/90 мм рт. ст. при ≥2 измерениях, выполненных в различной обстановке, или проводимое антигипертензивное лечение

б гликемия натощак >125 мг/дл (7 ммоль/л) или применение пероральных противодиабетических средств и/или инсулина

в перенесенный инфаркт миокарда, атеросклероз периферических артерий, атеросклеротическая бляшка в аорте

г повышает риск в случае наличия ≥1 другого фактора риска

Рисунок 2.6-12. Профилактика инсультов у больных с фибрилляцией предсердий (на основании ESC 2016, модифицировано)

1) если риск инсульта оценен на 0 баллов (мужчины) либо на 1 балл (женщины) по шкале CHA2DS2-VASc → не назначайте ни антикоагулянты, ни дезагреганты;

2) в остальных случаях, если нет противопоказаний к лечению антикоагулянтами → постоянно используйте оральный антикоагулянт — дабигатран (110 или 150 мг 2 × в сут в зависимости от возраста, сопутствующей терапии, функции почек и риска кровотечения), ривароксабан (15 или 20 мг 1 × в сут) и апиксабан (2,5 или 5 мг 2 × в сут); возможно антагонист витамина K (АВК — аценокумарол или варфарин) в дозе, поддерживающей показатель МНО в интервале 2–3 (после стабилизации дозы ежемесячно контролируйте МНО); у больных ФП, связанной с умеренным или тяжелым стенозом митрального клапана или с механическим клапанным протезом применяйте АВК;

3) оцените риск кровотечения — на основании наличия факторов риска кровотечения. Модифицируемые факторы: артериальная гипертензия (в особенности, систолическое давление >160 мм рт. ст.), лабильные значения МНО у получавших антагонист витамина К, с TTR <60% (Time in Therapeutic Range — процент времени, в котором МНО удерживается в терапевтическом диапазоне), прием препаратов, предрасполагающих к кровотечению [например, антиагреганты, нестероидные противовоспалительные], избыточное потребление алкоголя [≥8 доз/нед.]). Потенциально модифицируемые факторы: анемия, ухудшение функции почек, снижение числа или нарушение функции тромбоцитов. Немодифицируемые факторы: возраст [>65 лет либо ≥75 лет в зависимости от шкалы], перенесенное значительное кровотечение, перенесенный мозговой инсульт, диализотерапия или состояние после трансплантации почки, цирроз печени, онкологическое заболевание, генетические факторы [полиморфизм CYP2C9]. Факторы, связанные с уровнем биомаркеров: повышенная концентрация тропонина, определенная высокочувствительным тестом, снижение расчетной СКФ. Стремитесь скорректировать обратимые факторы риска кровотечения.

4) не рекомендовано применение АСК (или другого антиагрегантного препарата) с целью профилактики инсульта у пациентов с ФП;

5) у больных с высоким риском инсульта и с противопоказаниями к постоянному пероральному приему антикоагулянтов → можете рассмотреть процедуру чрескожного закрытия ушка левого предсердия;

6) при высоком риске кровотечения → пациент нуждается в повышенном внимании и регулярном контроле после назначения антикоагулянта.

2. Профилактика при кардиоверсии

1) У больных с ФП, длящейся ≥48 ч или с неизвестной длительностью перед попыткой восстановления синусового ритма (электрическая или фармакологическая кардиоверсия) используйте АВК (МНО 2–3; вместо АВК можно использовать дабигатран, ривароксабан или апиксабан — в случае их назначения необходимо провести беседу с пациентом, чтобы подтвердить регулярный прием ЛС; при появлении сомнений необходимым является проведение чреспищеводной эхокардиографии) в течение ≥3 нед. перед кардиоверсией и 4 нед. после нее (внимание: может быть показано более длительное лечение антикоагулянтами; учтите факторы риска тромбоэмболических осложнений). 

2) Если нужна экстренная кардиоверсия, а длительность ФП ≥48 ч или неизвестна → исключите наличие тромба при трансэзофагеальной эхокардиографии, используйте нефракционированный гепарин в/в (возможно низкомолекулярный гепарин) перед кардиоверсией и пероральный антикоагулянт после процедуры.

3) У больных с ФП, длящейся точно <48 ч, можете выполнить кардиоверсию сразу же после введения гепарина, но в случае имеющегося риска инсульта начните длительное использование перорального антикоагулянта.

3. Профилактика у пациентов, подвергаемых ЧКВ табл. 2.34-7.

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.