Предсердно-желудочковые блокады

ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗнаверх

Затруднение или блокирование проводимости от предсердий к желудочкам. Виды АВ блокад:

1) блокада I° — все возбуждения предсердий передаются желудочкам, но время проведения удлиняется >200 мс;

2) блокада II° — не все возбуждения достигают желудочков;

3) блокада III° (полная) — возбуждения предсердий не достигают желудочков, предсердия и желудочки работают независимо, причем заместительный желудочковый ритм медленнее предсердного. Классификация АВ блокад в зависимости от уровня блока: 

1) проксимальная — на уровне АВ узла;

2) дистальная — ниже АВ узла. АВ блокада I° может быть результатом нарушения проводимости в пределах предсердия, АВ узла или реже в пучке Гиса и волокнах Пуркинье. При АВ блокаде II° типа Венкебаха блок почти всегда расположен в пределах АВ узла, a блокада II° типа II или тяжелая — ниже. АВ блокада III° может быть проксимальной (в АВ узле) или дистальной.

Причины: врожденная блокада, инфаркт миокарда или ишемия, дегенерация проводящей системы (болезнь Ленегра, болезнь Леви), кардиомиопатии, миокардит, повреждения после операции или после внутрисосудистых процедур, опухоли сердца, системные заболевания (особенно саркоидоз и заболевания соединительной ткани), ЛС (β-блокаторы, верапамил и дилтиазем, гликозиды наперстянки, антиаритмические препараты I класса, амиодарон), гипотиреоз, нарушения вегетативной системы, гиперкалиемия, абляция АВ соединения. Причиной АВ блокады I° или II° типа Венкебаха может быть повышенный тонус блуждающего нерва, что достаточно часто бывает у спортсменов и иногда ночью у здоровых лиц.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх

АВ блокада может быть преходящей (напр., при остром инфаркте миокарда), приступообразной или постоянной. Симптомы разд. 2.7. Объективно при АВ блокаде III°: изменяется громкость I тона. При проксимальной АВ блокаде III° частота ритма находится в пределах 40–60/мин. и увеличивается во время физической нагрузки, при дистальном блоке более медленная (обычно 20–40/мин).

ДИАГНОСТИКА наверх

Диагностические критерии

ЭКГ:

1) интервал PQ >200 мс → АВ блокада I° (рис. 2.7-2A);

2) интервал PQ от комплекса к комплексу постепенно удлиняется, а интервал RR становится короче, пока после очередного зубца Р не выпадет комплекс QRS; в следующем комплексе P–QRS интервал PQ короче (в норме или близкий к нормальному); нарушения повторяются циклично в соотношении 3:2, 4:3 или 5:4 → блокада II° I типа, так называемые периоды Венкебаха (рис. 2.7-2Б). Если блокада возникает без предварительного удлинения интервала PQ, а следующий интервал PQ не меняется → блокада II° II типа. Если блокада удерживается в течение ≥2 возбуждений (импульсов) (то есть, после 2 последовательных зубцов Р не возникает QRS) → тяжелая блокада II°. Особой формой АВ блокады II° является блокада 2:1, которая может быть блокадой I или II типа; если интервал PQ проведенного зубца Р удлинен, а комплекс QRS узкий и правильной формы, то более вероятно имеется АВ блокада II° I типа. АВ блокада II° с узкими комплексами QRS в 70 % случаев является проксимальной, а с широкими комплексами QRS — в 80 % случаев дистальной, с большим риском прогрессирования к АВ блокаде III°.

3) зубцы Р и комплексы QRS появляются независимо, а частота ритма желудочков более медленная чем предсердий → АВ блокада III°. Если блокада проксимальная, тогда заместительный ритм исходит от источника, находящегося выше бифуркации пучка Гиса и комплексы QRS узкие с частотой 40–60/мин →рис. 2.7-2В. При дистальной блокаде комплексы QRS широкие, с частотой 20–40/мин, могут иметь разную форму, ритм менее стабильный с эпизодами желудочковой тахикардии типа torsade de pointes.

ЛЕЧЕНИЕ наверх

1. Принципы лечения симптоматической брадикардии рис. 2.7-1.

2. Постоянные АВ блокады I° и II° типа I: чаще всего не требуют лечения. Стремитесь к отмене ЛС, удлиняющих время АВ проведения, особенно, когда PQ составляет >240–260 мс. Необходим периодический контроль.

3. Показания к имплантации кардиостимулятора:

1) стойкая (постоянная) брадикардия — АВ блокада III° или II° типа II независимо от симптомов;

2) периодическая или пароксизмальная (приступообразная) АВ блокада II° или III° (в том числе с ФП с замедленной проводимостью к желудочкам);

3) относительные показания в случае блокады II° типа I, которая является причиной симптомов или была при ЭФИ локализована в пределах или ниже пучка Гиса. В качестве стимуляции первого выбора рекомендуется режим DDD, а в случае фибрилляции предсердий — VVI. Перед принятием решения об имплантации, убедитесь не возникла ли АВ блокада в результате преходящей или обратимой причины, такой как инфаркт миокарда, электролитные нарушения, применяемые ЛС, операционная гипотермия или миокардит.

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.