Недостаточность аортального клапана

ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗнаверх

Порок сердца, характеризующийся обратным током крови из аорты в левый желудочек вследствие неправильного закрытия створок аортального клапана. Первичная недостаточность вызвана повреждением или врожденной аномалией структуры створок клапана с последующим расширением выходного тракта, клапанного кольца и восходящей аорты, a вторичная недостаточность — расширением клапанного кольца и восходящей аорты.

Причины: врожденные (двустворчатый клапан, четырехстворчатый клапан, выпадение створок клапана вследствие дефекта межжелудочковой перегородки); вторичное повреждение клапана при подклапанном стенозе; инфекционный эндокардит (активный и перенесенный); системные заболевания соединительной ткани (ревматическая болезнь сердца, РА, анкилозирующий спондилоартрит); дегенерация (кальциноз, фиброз);   расширение или расслоение восходящей аорты (артериальная гипертензия, синдром Марфана и подобные, атеросклероз, воспаление, травма, миксоматозная дегенерация); медикаментозное повреждение створок; сифилис.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх

1. Субъективные симптомы: для острой недостаточности характерны внезапное снижение артериального давления (прежде всего диастолического), тахикардия и прогрессирующая одышка. При недостаточности вследствие расслоения аорты доминируют симптомы основного заболевания →разд. 2.23.1). Хроническая недостаточность в течение многих лет протекает бессимптомно; даже при значительной недостаточности жалобы слабо выражены, типично ощущение усталости.

2. Объективные симптомы: большая амплитуда артериального давления с повышенным систолическим и низким, либо зачастую неопределяемым диастолическим давлением, всегда с высоким и быстрым пульсом (т. н. пульс «водяной помпы»); иногда двухфазный пульс (лучше определяется на плечевой или бедренной артерии, чем на сонной); I тон сердца обычно хорошо выслушивается (при острой недостаточности может быть ослабленным); усиление (патология аорты) или ослабление (патология створок клапана) аортальной составляющей II тона сердца; голодиастолический шум типа decrescendo, обычно лучше слышен по левому краю грудины (при патологии восходящей аорты часто лучше выслушивается у правого края грудины) →разд. 1.29.2.2; шум Остина-Флинта — диастолический шум вследствие относительного митрального стеноза; часто систолический шум изгнания в области аускультации аортального клапана (вследствие увеличенного объема сердечного выброса, который приводит к относительному стенозу устья аорты).

3. Типичное течение: при острой недостаточности зависит от основного заболевания. Хроническая недостаточность обычно в течение нескольких лет протекает бессимптомно; в этом случае риск сердечной смерти при нормальной фракции выброса левого желудочка <0,2 % в год. У пациентов с тяжелой недостаточностью и сохраненной функцией левого желудочка частота сердечно-сосудистых эпизодов ≈5 % в год; при симптомной недостаточности  III–IV ФК (NYHA) — 25 % в год. У части пациентов с бессимптомной тяжелой недостаточностью может возникнуть необратимая дисфункция левого желудочка.

ДИАГНОСТИКАнаверх

Диагноз устанавливают на основании типичных клинических симптомов и результатов эхокардиографического исследования.

Дополнительные методы исследования

1. ЭКГ: признаки гипертрофии и перегрузки левого желудочка, Р mitrale, часто желудочковые аритмии.

2. Рентгенография органов грудной полости: увеличение левого желудочка, расширение восходящей аорты и дуги аорты; при острой аортальной недостаточности наблюдается застой в малом круге кровообращения при неизмененной тени сердца.

3. Эхокардиография с допплеровским исследованием: позволяет обнаружить волну регургитации и провести ее качественную и количественную оценку. Критерии значительной недостаточности при эхокардиографическом исследовании: в случае центрального потока его ширина занимает ≥65 % выходного тракта левого желудочка; ширина перешейка регургитации >6 мм; объем регургитационного потока ≥60 мл; фракция недостаточности ≥50 %; эффективная площадь отверстия недостаточности ≥0,30 см2; дополнительные критерии — как минимум умеренная дилатация левого желудочка, выявляемый при допплеровском исследовании голодиастолический регургитационный поток в нисходящей аорте, время половинного снижения градиента давления между аортой и левым желудочком <200 мс. Это время сокращается с повышением диастолического давления в левом желудочке, в случае приема сосудорасширяющих ЛС и у пациентов с расширенной податливой аортой, а увеличивается — при хронической недостаточности аортального клапана.

4. КТ и МРТ: КТ у больных с аневризмой аорты позволяет оценить морфологию и степень дилатации устья аорты, что имеет значение при планировании техники операции. КТ коронарных артерий у больных, отобранных для оперативного лечения порока, является альтернативой коронарографии для исключения значимых стенозов в коронарных артериях. МРТ является информативным неинвазивным исследованием, позволяющим оценить конечно-систолический и конечно-диастолический объемы, массу миокарда левого желудочка, а также делает возможной оценку степени недостаточности аортального клапана, особенно в случае неоднозначной клинической и эхокардиографической оценки.

Дифференциальная диагностика

В комплексе с клиническими симптомами эхокардиографическое исследование позволяет диагностировать аортальную недостаточность почти со 100 % специфичностью. Следует провести дифференциально-диагностический поиск причин повреждения створок аортального клапана и расширения восходящей аорты.

ЛЕЧЕНИЕ наверх

Общие принципы

1. Незначительная или умеренная недостаточность: если систолическая функция не нарушена и нет субъективных симптомов, лечение не требуется.

2. Тяжелая хроническая недостаточность: выбор метода лечения →рис. 2.8-2.

Рисунок 2.8-2. Алгоритм действий при хронической недостаточности аортального клапана (согласно рекомендациям ESC и EACTS 2012, модифицировано)

Инвазивное лечение

1. Острая симптомная недостаточность: необходимо немедленное хирургическое лечение — требуется замена клапана на механический протез или аортальный гомографт; при необходимости — в сочетании с имплантацией протеза восходящей аорты; перед операцией используйте вазодилататоры; внутриаортальная контрпульсация противопоказана.

2. Хроническая недостаточность: показания к операции →рис. 2.8-2.

Консервативное лечение

1. Вазодилататоры (ЛС →табл. 2.20-7) — эналаприл 10–20 мг 2 раза в день или квинаприл 10–20 мг/сут:

1) при тяжелой недостаточности у бессимптомных пациентов с сохраненной систолической функцией левого желудочка;

2) у остальных пациентов, если операция противопоказана или пациент не дает на нее согласия. У пациентов с синдромом Марфана следует рассмотреть возможность назначения β-блокатора и/или блокатора рецепторов ангиотензина.

2. Профилактика инфекционного эндокардитаразд. 2.13.

МОНИТОРИНГ наверх

табл. 2.8-3.

Таблица 2.8-3. Эхокардиографический мониторинг течения недостаточности аортального клапана у пациентов без субъективных симптомов

Степень недостаточности

Функция левого желудочка

Частота контроля

незначительная или умеренная

ФВЛЖ и КСР ЛЖ нормальные

каждые 2 года

тяжелая

КДР ЛЖ 60–65 мм

каждый годa

КДР ЛЖ 65–70 мм

каждые 6 мес.

КДР ЛЖ >70 мм или КСР ЛЖ >50 мм

по крайней мере каждые 6 мес.б

расширение аорты <50 мм

каждый 1 год

a первый контрольный осмотр через 6 мес. после постановки диагноза

б следует рассмотреть вопрос об оперативном лечении

ФВЛЖ — фракция выброса левого желудочка, КДР ЛЖ — конечный диастолический размер левого желудочка, КСР ЛЖ — конечный систолический размер левого желудочка

ПРОГНОЗ наверх

Среди пациентов с субъективными симптомами, которые получают консервативное лечение, 5-летняя выживаемость составляет 30 % — при III–IV ФК (NYHA) и 70 % — при II ФК (NYHA).

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.