Абстинентный синдром после отмены снотворных или седативных препаратов

клиническая картина и диагностиканаверх

Систематическое, длящееся в течение нескольких месяцев употребление бензодиазепинов создает очень высокий риск зависимости, а в случае барбитуратов этот период вероятнее всего еще короче.

Течение абстинентного синдрома (АС) в зависимости от групповой принадлежности субстанции:

Период появления симптомов в случае бензодизепинового АС зависит от фармакологических параметров данного препарата: при отмене короткодействующих бензодиазепинов (напр. алпразолам, бромазепам, оксазепам, темазепам, эстазолам) риск появления приступов судорог выше уже в первые сутки после отмены, а при отмене препаратов с длительным периодом действия и содержащих активные метаболиты (напр. диазепам, клоназепам) симптомы могут появиться даже через несколько дней. В случае барбитуратового АС симптомы более выражены, а риск бреда и приступов судорог значительно выше чем при отмене бензодиазепинов; частой проблемой являются приступы и эпилептические состояния с нетипическим течением (напр. типа absence), характерна также гиперчувствительность к свету. В случае «з-препаратов» (золпидем, залеплон, зопиклон) АС развивается как правило быстро (в течение 1-х суток или 2 дней после отмены), существует очень высокий риск появления судорог и бреда.

Критерии диагностики согл. МКБ-10:

1) подтверждение прекращения или ограничения приема снотворного и/или седативного препарата в настоящее время после периода его частого, а также, как правило, длительного применения и/или применения больших доз;

2) появление ≥3 следующих симптомов: тремор языка, век и вытянутых рук; тошнота или рвота; тахикардия; ортостатическая гипотензия; психодвигательное возбуждение; головная боль; бессонница; плохое самочувствие и общая слабость; преходящие зрительные, тактильные или слуховые галлюцинации; маниакальное состояние; приступы судорог типа grand mal;

3) невозможность объяснения симптомов наличием соматических нарушений, не связанных с применением снотворного и/или седативного препарата, а также других психических или поведенческих нарушений.

Внимание! Не следует самостоятельно отменять бензодиазепинов у лиц преклонного возраста. АС у такого лица, часто отягощенного множественными соматическими болезнями, может вызвать угрозу жизни. Нередко такие лица следует включить в программу контролированной зависимости.

Формы АС:

1) неосложненный АС — ≥3 симптомов из выше перечисленных критериев;

2) неосложненный АС с судорогами — в течении абстинентного синдрома имеются, как правило, приступы судорог типа grand mal, но при отмене бензодиазепинов и барбитуратов возможно также появление очаговых и бессудорожных приступов, которые всегда нуждаются в полной диагностике (как при первом судорожном приступе);

3) АС с бредом, без судорог или с судорогами — характерной чертой бредовых синдромов после отмены бензодиазепинов или барбитуратов является более редкое возникновение галлюцинаций и более частое симптомов маниакальных (чаще всего маний преследования или депрессивных), что нередко создает большую сложность в дифференциации с первым эпизодом или заострением психического заболевания. Могут появляться приступы судорог.

4) продолжительный АС — у части больных симптомы абстиненции (в основном тревога и бессонница) повторяются или удерживаются в течение даже нескольких месяцев и иногда лет после отмены бензодиазепинов, не смотря на соблюдение абстиненции.

лечениенаверх

Общие принципы

1. Место лечения: возможно амбулаторное лечение, но в связи с очень частым отсутствием сотрудничества со стороны больного рекомендуется лечение в детоксикационном или психиатрическом отделении. Госпитальное лечение рекомендуется также лицам, зависимым от барбитуратов, лицам преклонного возраста, с психическими заболеваниями, больным эпилепсией, а также лицам с зависимостью к многим психоактивным субстанциям. Больного следует поместить в светлой, тихой и спокойной палате, с как можно меньшим количеством пациентов.

2. Оценка общего состояния: в т. ч. подробный анамнез, относящийся к использованному препарату, суточной минимальной и максимальной дозе, особенно в течение последних дней/недель. Следует расспросить об общей длительности применения снотворных и седативных препаратов в течение жизни, периодах абстиненции, течении предыдущих АС, зависимости от других субстанций, предыдущем психиатрическом лечении. Оценка интенсивности АС проводится по шкале CIWA-B, которая содержит указания относительно интенсивности лечения и риска возможных осложнений и подходит для мониторирования лечения.

3. Психологическая поддержка.

4. Коррекция электролитных нарушений: согласно общих принципов.

5. Не следует отменять препаратов, которые больной принимал в связи с соматическими заболеваниями до развития АС. Не следует слишком быстро начинать постоянное лечение симптомов, которые могут принадлежать к картине АС (напр. артериальная гипертензия, тахикардия).

Фармакологическое лечение

1. В случае бензодиазепинового АС применяется метод постепенного снижения дозы. В случае барбитуратового АС применяется метод быстрого насыщения: фенобарбитал 100 мг п/о через 1–2 ч до исчезновения симптомов абстиненции или появления 3 из 5 симптомов токсичности (нистагма, общей слабости, атаксии, дизартрии, эмоциональной лабильности); средняя насыщающая доза составляет ≈1400 мг. Не рекомендуется резкая отмена под прикрытием противосудорожных препаратов в связи с высоким риском неполной детоксикации и появления осложнений (судорог, бреда).

2. Противосудорожные препараты предохраняют от появления судорог, а также существенно смягчают симптомы абстиненции в случае зависимости от бензодиазепинов (не применяйте при барбитуратном АС). Используется один из приведенных ниже: карбамазепин до 1200 мг/сут, окскарбазепин до 1200 мг/сут, вальпроиновая кислота 1000–2000 мг/сут — эти препараты рекомендуются лицам с нарушениями настроения и/или значительной потребностью в препарате; прегабалин 450–600 мг/сут (особенно лицам с тревожными расстройствами), габапентин до 1200 мг/сут, тиагабин 15 мг/сут (особенно при отмене бромазепама), топирамат 500 мг/сут (у больных со смешанной зависимостью).

3. Антидепрессанты, нейролептики и небендиазепиновые анксиолитики применяются для уменьшения симптомов тревожности и бессонницы. Эти симптомы могут удерживаться в течение более десяти месяцев после отмены снотворного/седативного препарата и являются наиболее сложными в купировании. Чаще всего применяется: миансерин, миртазапин, тразодон (антидепрессанты с выраженным седативным действием), кветиапин, оланзапин, буспирон или гидроксизин. Назначьте консультацию психиатра для определения оптимальной дозировки.

4. Антиадренергические препараты (клонидин, пропранолол, пиндолол) — только в случае тахикардии, удерживающейся, не смотря на постепенное снижение дозы бензодиазепина.

5. Флумазенил введение в/в или п/к (1–2 мг/24 ч в течение 96 ч) позволяет быстро снизить дозу бензодиазепина (в течение 7 дней) и снижает риск хронического АС.

6. Бред при АС — повышение суточной дозы бензодиазепина до количества перед снижением/отменой препарата, позже снижение дозы в течение ≥2 нед. В случае бреда при отмене барбитуратов необходимо немедленное насыщение фенобарбиталом (см. выше). При очень сильном возбуждении используются нейролептики согласно принципам, принятым при алкогольном АС →разд. 20.14.

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.