Парацетамол

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА наверх

Стадия 1 (первые 24 ч): у большинства пациентов протекает бессимтомно. Могут появиться тошнота и рвота, реже боль в животе, повышенное потоотделение, бледность кожных покровов и слабость. В первые сутки отравления крайне редко наблюдается  выраженная симптоматика (кома, тяжелый лактоацидоз) — такое клиническое течение характерно для случаев массивной передозировки лекарства (75–100 г).

Стадия 2 (от 24 до 72 ч): боль и чувствительность при пальпации в правом верхнем квадранте брюшной полости, желтуха. Симптомам сопутствуют повышение активности аминотрансфераз (АЛТ, АСТ), МНО, концентрации билирубина, гипогликемия и метаболический ацидоз.

Стадия 3 (от 72 до 96 ч): молниеносная печеночная недостаточность с печеночной энцефалопатией, геморрагический диатез (реже). Повышение концентрации билирубина наблюдается обычно между 2-ми и 5-ми сутками от момента отравления.

Стадия 4 (смерть или регенерация органов): смерть в результате молниеносной печеночной недостаточности обычно наступает на 3–5 сутки отравления. У остальных больных в течение 7–14 дней происходит нормализация лабораторных показателей и регенерация органов.

Дополнительные методы исследования: концентрация парацетамола в сыворотке – определите не раньше, чем через 4 ч после передозировки. Самым главным является определение концентрации парацетамола в интервале 4–8 ч после его употребления, т. к. применение антидота (N-ацетилцистеина — НAЦ), в течение этого периода наиболее эффективно (особенно в случае применения НАЦ внутривенно; в РФ существует только пероральная форма НАЦ).

Другие исследования: активность аминотрансфераз, МНО, анализ газового состава артериальной крови, концентрация в сыворотке крови мочевины, креатинина, билирубина, молочной кислоты и фосфатов.

ЛЕЧЕНИЕ наверх

1. Показания к госпитализации:

1) прием дозы >75 мг/кг м. т. в интервале 1 ч или при невозможности выяснить время приема препарата (напр., пациент без сознания);

2) передозировка лекарства в суицидальных целях (независимо от заявленной дозы);

3) появление клинических симптомов, указывающих на токсическое действие лекарственного препарата во время его применения;

4) прием нескольких доз лекарства за промежуток времени более 1 ч;

5) многократный прием доз, превышающих терапевтические — в сумме >75 мг/кг м. т. в течение 24 ч.

2. Деконтаминация: промывание желудка в течение 1 ч после отравления, применение активированного угля п/о (50 г для взрослых) в течение 1–2 ч после отравления.

3. Антидот: N-ацетилцистеин (НАЦ). Предпочтительно в/в введение, вследствие большей эффективности, чем при применении п/о. После назначения НАЦ существует опасность появления неаллергической анафилактической реакции, но при абсолютных показаниях от применения НАЦ не отказываются, несмотря на появление побочных эффектов. Решение о применении НАЦ в течение первых 24 ч после отравления принимается на основе интерпретации концентрации парацетамола с помощью номограммы →рис. 20.8-1. Введение НАЦ следует начинать, когда измеренное значение находится на кривой или выше нее. В случае госпитализации пациента, у которого после отравления прошло 24 ч или время приема токсической дозы установить невозможно, немедленно начинайте применение НАЦ.

Схема применения НАЦ (3 дозы в течение 21 ч):

I доза — 150 мг/кг массы тела (макс. 16,5 г) в 200 мл 5 % глюкозы или 0,9 % раствора натрия хлорида в течение 60 мин;

II доза — 50 мг/кг массы тела (макс. 5,5 г) в 500 мл 5 % глюкозы или 0,9 % раствора натрия хлорида в течение 4 ч;

III доза — 100 мг/кг массы тела (макс. 11 г) в 1000 мл 5 % глюкозы или 0,9 % раствора натрия хлорида в течение 16 ч.

Больным с массой тела >110 кг вводите НАЦ в дозе, рассчитанной для 110 кг. Беременной женщине рассчитайте дозу НАЦ соответственно ее актуальной массе тела.

Мониторинг лечения НАЦ: после прекращения в/в применения НАЦ необходим контроль лабораторных показателей (МНО, креатинин, анализ газового состава артериальной крови, аминотрансферазы, электролиты, лактаты):

1) АЛТ <2 × верхняя граница нормы или МНО <1,3 → нет необходимости продолжать инфузию НАЦ;

2) АЛТ ≥2 × верхняя граница нормы или удвоение по сравнению с исходным значением, или МНО >1,3 → необходимо дельнейшее лечение НАЦ в дозе 100 мг/кг массы тела; после 8–16 ч введения НАЦ повторно проконтролируйте в. н. показатели.

3) лечение НАЦ назначено только из-за признаков повреждения печени → продолжайте до момента нормализации показателя МНО ≤1,3 или снижения его значения <3,0 в двух последующих измерениях.

Высокая активность АЛТ при нормальном МНО не является показанием для продолжения лечения НАЦ. Отсутствие нормализации МНО, несмотря на лечение НАЦ, является плохим прогностическим признаком (риск печеночной недостаточности).

4. Методы ускоренного выведения: гемодиализ. При массивной передозировке парацетамола (концентрация в сыворотке >800 мг/л) с сопутствующей комой и метаболическим ацидозом рассмотрите вопрос о срочном выполнении гемодиализа, а во время его проведения по меньшей мере в 2 раза увеличьте дозу НАЦ.

5. Пересадка печени: квалификация согласно критериям King’s College →разд. 7.13.

Рисунок 20.8-1. Номограмма, которая служит для принятия решения о назначении антидота при отравлении парацетамолом на основании концентрации парацетамола в сыворотке и времени, прошедшего после приема лекарства. Объяснения →rozdz. 20.9.

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.