Депрессивные расстройствa

ОПРЕДЕЛЕНИЕ наверх

Депрессивные расстройствa — это группа расстройств с доминирующим симтомом субъективного ощущения сниженного настроения (внимание: может не проявляться). Присутствуют при: расстройствах настроения (аффективных), соматических нарушениях, адаптационных расстройствах вызванных трудной ситуацией, отравлениях и побочных действиях лекарств, других психических расстройствах, таких как шизоаффективные расстройства, постпсихотическая депрессия и смешанные депрессивно-тревожные состояния, неврастения, абстинентные синдромы.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА наверх

1. Предварительную диагностику депрессивных расстройств облегчает постановка 2 вопросов:

1) Часто ли Вас беспокоили в течение последнего месяца подавленность или чувство безнадежности?

2) Беспокоят ли Вас в течение последнего месяца отсутствие прежних интересов и не потеряли ли Вы способность получать удовольствие?

Положительный ответ на 1 из этих вопросов имеет чувствительность 97 % и специфичность 67 % в выявлении эпизода депрессии.

2. Алгоритм диагностики депрессивных расстройств начните с оценки риска самоубийства (суицида) →выше.

3. Дифференциальную диагностику следует проводить между следующими нозологиями:

1) депрессивный эпизод;

2) рекуррентаная депрессия;

3) депрессивный тип биполярного аффективного расстройства;

4) депрессивный тип шизоаффективного расстройства;

5) постшизофреническая депрессия;

6) депрессивный вид адаптационных расстройств (психогенная депрессия);

7) дистимия;

8) циклотимия;

9) органические расстройства настроения при соматическом или неврологическом заболевании.

Диагностические критерии эпизода депрессии (большой депрессии по DSM-5)

Присутствие, от определенного и возможного для определения времени, почти ежедневно и в течение большей части дня, одновременно в течение ≥2 недель, 5-ти из числа следующих симптомов, при чем, по меньшей мере, одного из двух первых:

1) депрессивное настроение;

2) выраженное снижение заинтересованности почти всеми видами деятельности и/или связанного с ними чувства удовольствия;

3) повышенный или пониженный аппетит, или же значительное снижение (несвязанное с соблюдением диеты) или увеличение массы тела (напр. 5 % в течение месяца);

4) бессонница или чрезмерная сонливость;

5) возбудимость или психомоторная заторможенность;

6) чувство усталости или потери энергии;

7) чувство собственной неполноценности или необоснованное чувство вины;

8) уменьшение продуктивности мышления, трудности с концентрацией внимания или принятием решения;

9) повторяющиеся мысли о смерти (не только боязнь смерти);

10) повторяющиеся суицидальные мысли без определенного плана, совершение попыток самоубийства или наличие плана совершения самоубийства.

Депрессивный эпизод является наиболее часто встречающимся видом депрессивных расстройств. Присутствует при рекуррентной депрессии и биполярных расстройствах, в которых присутствуют также эпизоды мании или гипомании (повышенное настроение не вызывает серьезных расстройств чувства реальности и принятия необдуманных решений с серьезными последствиями). Правильная диагностика имеет существенное значение для продолжительной терапии. Кроме определения вида депрессивных расстройств, проведите обследование на наличие невротических расстройств, которые очень часто им сопутствуют.

Диагностические критерии депрессивного вида адаптационных расстройств по DSM-5) (упрощенные)

1. Доминируют: депрессивное настроение, плаксивость, чувство безнадежности.

2. Симтомы:

1) возникают в ответ на стресс, до 3 мес. от его появления;

2) значительно превышают ожидаемую реакцию на стресс;

3) значительно снижают социальное или профессиональное функционирование;

4) после прекращения действия стресса удерживаются ≤6 мес.

Адаптационные расстройства отличает от эпизода депрессии отчетливая связь актуального настроения с существующей проблемой. Если внимание пациента будет отвлечено от источника трудности, он может развивать свои интересы, испытывая при этом удовольствие.

Критерии диагностики стойкого депрессивного расстройства (дистимии) по DSM-5 (упрощенные)

1. Депрессивное настроение сохраняется в течение большей части дня и преобладающего количества дней в течение ≥2 лет.

2. По крайней мере, 2 из следующих симптомов: снижение или повышение аппетита; бессонница или чрезмерная сонливость; чувство утомления или отсутствия энергии; низкая самооценка; трудности с принятием решения и с концентрацией внимания; чувство безнадежности.

3. Симптомы на протяжении 2 лет не исчезли более чем на 2 мес.

Условием постановки диагноза является исключение соматической основы симптомов, а также их непосредственной связи с большой депрессией (хронические симптомы, частичная ремиссия).

Критерии диагностики циклотимии по DSM-5 (упрощенные)

Симтомы, как при устойчивом депрессивном расстройстве (дистимии), но в течение каждых нескольких дней переходят в гипоманиакальные →разд. 21.4.2.

Критерии диагностики депрессивного расстройства при соматических заболеваниях

1. В клинической картине отчетливо и стойко удерживается депрессивное настроение или значительно сниженные заинтересованность и способность ощущать удовольствие в почти всех сферах деятельности.

2. Существуют доказательства, что симптомы эти имеют непосредственную связь с определенным соматическим состоянием.

Депрессивные симтомы при других психических расстройствах

1. Депрессия постпсихотическая после эпизода шизофрении.

2. Депрессивный вид шизоаффективных расстройств — одновременно симптомы эпизода шизофрении и эпизода депрессии.

ЛЕЧЕНИЕнаверх

Общие рекомендации

1. Помните, что депрессия не является обычной хандрой или признаком слабости воли или же характера. Нельзя от неё избавиться, «взять себя в руки» — надо применить лечение.

2. Внимательно и с пониманием слушайте пациента, не пренебрегайте его жалобами. Очень серьезно относитесь к высказываниям пациента, указывающим на суицидальные тенденции, и внимательно оцените этот риск →см. ыше.

3. Рекомендуйте пациенту заняться деятельностью, которая раньше доставляла ему удовольствие. Не показывайте неyдовольствия, если он не воспользовался этой рекомендацией,так как это означает, что, вероятно, эти действия в данный момент были слишком трудными для больного.

Фармакологическое лечение

1. Основную роль в лечении депрессии играет фармакотерапия, эффекты которой появляются не раньше чем через 2 нед. от применения лекарственного средства. Решение о неэффективности лекарства и об изменении лечения следует принимать только тогда, когда не удалось достигнуть антидепрессивного эффекта на протяжении 6 нед.

2. Первый или очередной нелеченный эпизод депрессии → выбор определенного антидепрессивного лекарства предоставьте будущему лечащему врачу.

3. Рецидив депрессии у ранее леченного больного → примените лекарство, эффективное в прежнем эпизоде.

4. При легкой или умеренной депрессии из лекарств нового поколения наиболее эффективны эсциталопрам, агомелатин, миртазапин, милнаципран, сертралин и венлафаксин. При выборе следует учесть риск побочных эффектов и взаимодействий с другими лекарствами. При тяжелой депрессии немного эффективнее трициклические антидепрессанты. При депрессии с психотическими симптомами дополнительно применяются антипсихотические лекарства.

5. Симтомы тревоги требуют неотложного купирования анксиолитическими лекарственными средствами →разд. 21.5. Большинство антидепрессантов имеет анксиолитическое действие, но эффект наступает через несколько недель от их применения.

6. Фармакотерапия эпизода депрессии должнa продолжаться ≥6 мес. после исчезновения симтомов. В случае появления 3 эпизодов в течение 5 лет рекомендуется многолетняя терапия.

7. При адаптационных расстройствах лечение показано до момента изчезновения причины или адаптации пациента к трудной ситуации.

8. Фармакотерапия депрессии при соматических заболеваниях вызывает разногласия. Согласно одному взгляду, принципиальное значение имеет лечение основной болезни, а лечение депрессии зависит от актуального психического состояния — после исчезновения депрессии антидепрессанты отставляются. Согласно другим — соматическую болезнь следует считать единственно вызывающим фактором, и лечить депрессию согласно алгоритму действий при данном виде депрессии.

9. При дистимии рекомендуется фармакотерапия в течение ≥2–3 лет.

10. При циклотимии нет общепринятых рекомендаций. Применяются нормотимики (главным образом производные вальпроевой кислоты).

11. При всех видах депрессивных расстройств наиболее благоприятно совмещение фармакотерапии с психотерапией. При умеренной, тяжелой и психотической депрессии необходимо фармакологическое лечение. При психотической депрессии психотерапевтическое воздействие имеет вспомогательный характер.

12. Ингибиторы обратного нейронального захвата серотонина и другие антидепрессивные лекарства с серотонинергическим действием могут вызвать серотониновый синдром. Симптомы: изменение психического состояния (нарушения сознания, гипомания), психомоторное возбуждение, миоклонии, усиление рефлексов, лихорадка, профузный пот, озноб, дрожание, расстройства координации, мышечная ригидность. Критерии диагностики:

1) применение или повышение дозы лекарства, обладающего серотонинергическим действием;

2) констатирование ≥3 вышеназванных симптомов;

3) исключение других причин (отравления, абстинентные синдромы, метаболические расстройства);

4) исключение данных о приеме нейролептиков, могущих вызвать злокачественный нейролептический синдром.

Алгоритм действий: отмена лекарства приводит обычно к исчезновению признаков синдрома в течение 24 ч. В большинстве случаев течение легкое. Ведите мониторинг жизненных функций и, в случае надобности, применяйте симптоматическое лечение: в т. ч. охлаждение тела, бензодиазепины с целью уменьшения возбуждения и мышечного напряжения, механическую вентиляцию в случае дыхательной недостаточности.

13. Антидепрессивные лекарства отменяйте постепенно (медленно). Одномоментное прекращение приема антидепрессантов часто вызывает синдром отмены, который состоит из следующих симптомов: головокружение, головная боль, парестезии, чувство «прохождения электрического тока», снижение настроения, приступы плача или эйфорическое настроение, беспокойство, раздражение, психическое напряжение, неспособность концентрации внимания, бессонница, ночные кошмары, тошнота, рвота, диарея, анорексия, спазмы мышечных груп (дистонии), мышечная дрожь, мышечная боль, слабость, гриппоподобные симптомы, обильная потливость.

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.