Другие виды опасного поведения, кроме делирия

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА наверх

1. Психомоторное возбуждение: повышенная скорость и изменчивость различных форм активности (двигательной и речевой). Включает в себя состояния от двигательного беспокойства (повышение активности и трудности в успокоении) до непродуктивной активности и непонятной речи. Чаще всего возникает в результате использования психоактивных веществ, встречается также при психозах, мании, делирии, деменции и других органических расстройствах, иногда при депрессии. Может являться проявлением расстройства личности возбудимого типа, которое увеличивает риск агрессивного поведения.

2. Острое психотическое расстройство: нарушение чувства реальности, искажающее общее функционирование, и отсутствие критики по отношению к своим симптомам. Могут присутствовать бред, галлюцинации, нарушение речи или поведения. При дифференциальной диагностике следует обратить внимание на психические расстройства из следующих категорий:

1) шизофрения, шизоаффективные и бредовые расстройства;

2) аффективные расстройства — мания с психотическими симптомами или реже смешанные эпизоды (с одновременным проявлением симптомов депрессии и мании);

3) психические расстройства, связанные с повреждением или с дисфункцией головного мозга в результате соматического заболевания;

4) психические и поведенческие расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ.

3. Маниакальный синдром: причиной агрессивного поведения могут быть симптомы гневливой мании — нарушения чувства реальности, связанные с беспричинным чрезмерно повышенным настроением и восприятием себя и окружающей действительности. Они достигают уровня бреда и могут вызывать агрессию по отношению к лицам, которые подвергают сомнениям бредовые убеждения или их не подтверждают. Симптомы мании или гипомании имеют место в клинической картине биполярного аффективного расстройства (т. н. маниакальный эпизод) или соматических заболеваний, ведущим к нарушениям в функционировании ЦНС. Могут быть вызваны приемом психоактивных веществ.

Критерии маниакального эпизода согласно DSM-5 (упрощённые): анормальное, постоянно повышенное, несдержанное или раздражительное настроение в течение ≥1 недели (или меньше, если пациент был госпитализирован) и значительно выраженные следующие симптомы (≥3 при повышенном настроении, ≥4 при раздражительном):

1) повышенная самооценка или идеи величия;

2) снижение потребности во сне — напр. пациент чувствует себя отдохнувшим после всего 3 часов сна;

3) повышенная болтливость или разговорчивость;

4) ускоренное течение мыслей или субъективное ощущение «скачки идей»;

5) отвлекаемость;

6) психомоторное возбуждение или увеличение активности, направленной на цель;

7) чрезмерная вовлеченность в занятия, приносящие удовольствие, которые могут иметь неприятные последствия (например, безрассудные покупки, неприемлемое сексуальное поведение или необдуманные инвестиции). Обязательно должно быть диагностировано, что симптомы вызывают существенное ухудшение социального функционирования, и исключено то, что симптомы являются прямым результатом действия психоактивных веществ или вызваны соматическим заболеванием или смешанным эпизодом (одновременные симптомы депрессии и мании). Могут возникнуть психотические симптомы — бред и галлюцинации.

Симптомы мании следует дифференцировать от симптомов гипомании.

Критерии эпизода гипомании по DSM-5 (упрощённые):

1) ≥3 вышеназванные маниакальные симптома менее выраженные/легкой степени тяжести/наблюдающиеся ≥4 следующих дня;

2) симптомы представляют собой изменение в отношении к функционированию пациента, которое видят другие;

3) симптомы влияют на социальное функционирование, но не в значительной мере.

ЛЕЧЕНИЕ наверх

В случае делирия, возбуждения, агрессивного поведения и психотических симптомов главное — это определить их причины и начать соответствующее лечение. Недооценка соматических причин и преждевременное симптоматическое назначение психотропных препаратов может осложнить и затянуть постановку правильного диагноза.

Общие принципы подхода к пациенту

1. Необходимо обеспечить соответствующие условия для обследования пациента — тихий кабинет, создающий атмосферу конфиденциальности и безопасности.

2. Воздержитесь от осуждающего отношения и не принимайте буквально оскорбительное поведение пациента (воспринимайте его как признак психического расстройства, а не выражение подлинного отношения пациента к вам). Помните, что раздражение может быть реакцией на бессилие — попытайтесь определить, по отношению к чему пациент бессилен, и попытайтесь ему помочь.

3. Не ведите себя высокомерно и покровительственно по отношению к пациенту, не угрожайте, избегайте длительного зрительного контакта, не блокируйте доступ к двери, не закрывайте дверь в помещение и т. д., чтобы пациент не почувствовал себя «попавшим в ловушку».

4. Пусть пациент поймет, что вы знаете о его трудностях в контроле эмоций, но тем не менее хотите помочь ему в восстановлении самоконтроля.

5. Используйте символические дружеские жесты, такие как приглашение занять место в удобном кресле, выпить воды или что-нибудь съесть и т. д.

6. Сведите к минимуму риск активации агрессивных тенденций и предотвратите их последствия путем поддержания спокойного тона речи.

Алгоритм действия при агрессии или возбуждении (за исключением делирия и интоксикации психоактивными веществами)

1. Установите диагноз и начните этиологическое лечение.

2. Если, несмотря на этиологическое лечение и психологическое вмешательство, существует потребность в психотропных препаратах, следует:

1) исключить присутствие в организме алкоголя или других психоактивных веществ;

2) принять во внимание побочные действия и взаимодействие используемых лекарств;

3) оценить, присутствуют ли у пациента психотические симптомы.

3. Если психотических симптомов нет (→разд. 21.1):

1) фармакотерапию можно начинать только после неудачных попыток использования психологических методов в течение ≥30 мин. У пожилых пациентов применение психотропных препаратов следует начинать с 1/3 рекомендуемой для взрослых дозы; эффективные дозы в этом случае будут меньшие чем у молодых пациентов.

2) препаратами выбора являются бензодиазепины (препараты →табл. 21.4-1) п/о, напр. быстродействующие: лоразепам 1–2,5 мг, оксазепам 15–30 мг, или чуть медленнее действующие: диазепам 5–10 мг, дикалия клоразепат 7,5–15 мг;

3) в случае необходимости парентерального введения лекарственного препарата (редко) → используйте диазепам 5–10 мг (60 мг/сут) в/м (всасывается медленно и неравномерно) или в/в (вводить очень медленно, чтобы избежать острой сосудистой или дыхательной недостаточности) или дикалия клоразепат 20–50 мг в/м или в/в;

4) необходимо проинформировать пациента о риске возникновения лекарственной зависимости при длительном приеме бензодиазепинов; следует выписывать ограниченное количество препарата (максимально на несколько дней) до момента принятия решения о дальнейшем лечении, согласно заключительному диагнозу.

5) Наиболее важные побочные эффекты бензодиазепинов: чрезмерная сонливость, нарушение координации движений и расстройства внимания; редко агрессивное поведение (в результате ослабления самоконтроля у людей с агрессивными тенденциями); следует предупредить пациента, что после приема бензодиазепинов не разрешается водить автомобиль или другое автотранспортное средство.

6) в случае противопоказаний к применению бензодиазепинов (гиперчувствительность или зависимость в анамнезе) → используйте гидроксизин п/о 25–100 мг (макс. до 4 × сут), или в/м 100–200 мг (макс. до 400 мг/сут).

4. При наличии психотических симптомов

1) быстрое купирование — галоперидол 5 мг в/м (действует немного медленнее, чем после в/в введения, но гораздо меньше риск осложнений), макс. 18 мг/сут. Если это возможно, перейдите на п/о приём. Часто контролируйте артериальное давление, если систолическое артериальное давление <100 мм рт. ст. и диастолическое <60 мм рт. ст. → не применяйте нейролептик, пока давление не нормализуется. Вместо галоперидола, можно использовать, напр. левомепромазин 25–50 мг в/м, аминазин 50–150 мг в/м, клопентиксол-акуфаз 50–100 мг в/м. У пациентов с деменцией можно использовать кветиапин 25 мг п/о.

2) для достижения седации лучше добавить к галоперидолу бензодиазепины в/м, чем превышать рекомендуемую дозу нейролептика → используйте напр. 2 мг лоразепама, диазепам 5–10 мг, дикалия клоразепат 20–50 мг или клоназепам 1–2 мг.

5. Пациентов с симптомами мании или гипомании, не вызванной приемом психоактивного вещества, следует направить на консультацию к психиатру из-за того, что это могут быть симптомы биполярного расстройства, которые требуют специализированного лечения.

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.