Боль у онкологического больного

ПРИЧИНЫ наверх

1) инфильтрация или сдавление опухолью различных структур или резвившееся осложнение (напр., патологический перелом позвонка вследствие  метастатического поражения);

2) раковая кахексия (частая причина мышечно-фасциальной боли);

3) специализированное лечение (напр., плексопатия вследствие радиотерапии, болевые синдромы после мастэктомии, нейропатии вследствие химиотерапии);

4) иные сопутствующие заболевания (напр., головная боль, коронарная боль)

ЛЕЧЕНИЕ наверх

Общие правила фармакотерапии (согласно рекомендациям ВОЗ)

1. Лекарственные средства назначаются п/о, а если это невозможно (из-за тошноты, рвоты, нарушений глотания) — п/к или трансдермально. Пациентов в терминальном состоянии, в связи с нарушением глотания, переводят с п/о введения на п/к. Не следует начинать лечение с трансдермальных препаратов.

2. При постоянной боли препараты вводятся регулярно (а не только в случае усиления боли), с интервалом времени, зависимым от фармакокинетики препарата; больной должен быть обеспечен препаратом немедленного высвобождения, чтобы иметь возможность его принять в случае прорывной боли (т. е. появляющейся, несмотря на регулярный прием анальгетика).

3. Препараты используются согласноанальгетической лестнице рис. 22.1-1. При боли малой интенсивности, если нет противопоказаний, лечение начинается с парацетамола и/или нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Если эффект неудовлетворительный, переходят на более высокую ступень лестницы обезболивания. У онкологических больных, страдающих болью сильной интенсивности, обычно используются опиоиды, независимо от механизма возникновения боли. На каждой ступени анальгетической лестницы рассматриваются показания для использования коанальгетиков, а также препаратов, уменьшающих побочные эффекты. В связи с тем, что неопиоидные анальгетики, применяемые на первой ступени обезболивания, усиливают анальгетическое действие опиоидов и тормозят развитие толерантности к ним, на II и III ступени анальгетической лестницы следует рассмотреть их дальнейшее применение.

Рисунок 22.1-1. Анальгетическая лестница ВОЗ в сочетании с другими методами лечения боли

Неопиоидные анальгетики

1. Парацетамол: действует быстро (15–30 мин) и коротко (до 4–6 ч); максимальная суточная доза для взрослого без повышенного риска гепатотоксичности — 4 г (для пожилых пациентов — 3 г, по некоторым данным — 2 г). Риск гепатотоксичности повышен также у кахектичных больных, пациентов, отказывающихся от приема пищи и злоупотребляющих алкоголем.

2. НПВП: наиболее сильный анальгетический эффект проявляется при болях с воспалительным компонентом, костных и мышечно-фасциальных болях. При назначении НПВП следует оценить риск возникновения побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой, пищеварительной систем и почек; начать профилактику осложнений со стороны пищеварительной системы →разд. 4.7.

Слабые опиоиды

1. Кодеин: в случае применения п/о препарата, содержащего только кодеин, следует начать с 20 мг каждые 4 ч (10–20 мг каждые 4–6 ч) с постепенным, при необходимости, повышением дозировки до максимальной (240 мг/сут).

2. Дигидрокодеин: следует начинать с 60 мг каждые 12 ч п/о, с постепенным, при необходимости, повышением дозировки до 120 мг каждые 12 ч.

3. Трамадол: начальная дозировка обычно составляет 25–50 мг каждые 8–6–4 ч п/о в составе препарата немедленного высвобождения, у пожилых людей, кахектичных и/или имеющих нарушение функции почек или печени начальная дозировка составляет 12,5–25 мг в форме капель с постепенным, при необходимости, увеличением дозы на 30–50 % каждые 24 ч до 400 мг/сут (у пациентов старше 75 лет до 300 мг/сут). Препараты замедленного высвобождения используются каждые 12 или 24 ч. Трамадол в меньшей степени, чем кодеин и дигидрокодеин вызывает запоры, но часто, в начале лечения, тошноту и/или рвоту. Кроме того, трамадол тормозит обратный захват серотонина и при совместном использовании с препаратами, повышающими его уровень, может вызывать серотониновый синдром. Не следует его использовать с ингибиторами МАО и в течение 14 дней после их отмены, а также при терминальной почечной недостаточности (СКФ ≤10 мл/мин/1,73 м2) и у больных с плохо контролируемой эпилепсией.

4. Небольшие дозы морфина (≤30 мг/сут), оксикодона (≤20 мг/сут), гидроморфона (≤4 мг/сут): согласно с рекомендациями EAPC (2012) рассматриваются как опиоиды II ступени анальгетической лестницы. Пример: морфин в препарате немедленного действия в небольших начальных дозах (2,5 мг каждые 4 ч п/о) у больного с болью и одышкой, так как является препаратом выбора для облегчения одышки.

Сильные опиоиды

1. Морфин: титрование дозы пероральным путем можно провести, используя препараты с немедленным (особенно показаны в случае плохо контролируемой боли, принимая во внимание быстрый эффект) или модифицированным (замедленным) высвобождением. Анальгетический эффект препаратов с немедленным высвобождением (водный раствор морфина 5 мг/1 мл) начинается через 30 мин после приема и продолжается ≈4 ч. Следует начать с низкой дозы и постепенно ее увеличивать →табл. 22.1-1. Прекращение увеличения дозы происходит тогда, когда облегчение боли является удовлетворительным или, когда появляются трудно контролируемые побочные эффекты. В последнем случае следует рассмотреть вопрос об изменении лечения (отмене морфина и использовании другого опиоида, либо уменьшении дозы морфина и добавлении других препаратов, использование нефармакологических методов и т. д.). Достижение эффективной суточной дозы занимает обычно несколько дней. После ее определения, при использовании препаратов с немедленным высвобождением их можно заменить на препарат морфина с длительным высвобождением или на другой сильный опиоид в эквивалентной дозе и форме с продленным высвобождением →см. ниже. Всегда следует обеспечить возможность приема экстренной дозы (обычно в форме морфина немедленного высвобождения в индивидуально подобранной дозе, чаще всего 1/12–1/6 суточной дозировки, пересчитанной на эквивалентную в отношении к постоянно используемому опиоиду). У некоторых больных анальгетический эффект морфина длительного высвобождения может быть короче, чем 12 часов. В таком случае следует разделить суточную дозу на 3, т. е. назначить препарат каждые 8 ч. Если необходимо изменить способ введения с п/о на п/к (раствор морфина в ампулах) следует уменьшить суточную дозу в 2–3 раза и вводить препарат в виде  непрерывной инфузии или в разделенных дозах каждые 4 ч. Почечная недостаточность может привести к накоплению активных метаболитов морфина, поэтому при ее наличии, лучше использовать другой опиоид (бупренорфин, фентанил или метадон). Если это невозможно (например, у пациента с легкой или средней степенью почечной недостаточности и одышкой, морфин является препаратом выбора) следует уменьшить его дозу, увеличить интервалы между инъекциями или применять последующие дозы морфина только в случае необходимости.

2. Оксикодон: препарат, альтернативный морфину, с которого также можно начать использование сильных опиоидов, обычно после прекращения использования слабых опиоидов в максимальных дозировках. Формы:

1) препарат немедленного высвобождения (раствор для приема внутрь 1 мг/мл);

2) препараты с длительным высвобождением (обратите внимание — препараты различаются характером высвобождения действующего вещества). Оксикодон используется часто после предыдущего лечения морфином, принимая коэффициент пересчета как 1,5–2:1 (напр. 15 мг/сут морфина п/о → 10 мг/сут. оксикодона).

Начальное дозирование при введении оксикодона в качестве первого сильного опиоида после отмены максимальных доз «слабых» опиоидов:

1) в препарате с немедленным высвобождением — 5 мг каждые 4–6 ч; кахектичные больные, в пожилом возрасте, с нарушениями функции печени или почек небольшой степени — от 2,5 мг каждые 6 ч;

2) в препарате с длительным высвобождением — от 10 мг каждые 12 ч; кахектичные больные, в пожилом возрасте, с нарушениями функций печени или почек небольшой степени — от 5 мг каждые 12 ч.

В случае начала лечения наркотическими препаратами с оксикодона без предыдущего применения слабых опиоидов (т. е. с небольших доз оксикодона — II ступень анальгетической лестницы) применяют препарат с немедленным высвобождением (напр. 2,5 мг каждые 4–6 ч) либо с длительным высвобождением (напр. 5 мг, иногда 10 мг, каждые 12 ч). Если оксикодон в пероральной форме применяется после изначального перорального применения морфина, используется коэффициент пересчета 1,5–2:1.

Для лечения обострения боли у больного, леченного оксикодоном вначале можете использовать препараты морфина или оксикодона с немедленным высвобождением, или оксикодон в растворе (в случае неэффективности рассмотрите фентанил трансмукозально). Для длительного применения доступен пероральный препарат с пролонгированным высвобождением, содержащий оксикодон и налоксон (макс. суточная доза 160 мг/80 мг), в котором налоксон уменьшает частоту запоров, вызванных опиоидными препаратами.

3. Фентанил (трансдермальная терапевтическая система — пластыри; запрещено разрезать): используется, когда слабые опиоиды неэффективны, а потребность в сильных опиоидах уже установлена. Дозировку лучше всего определить, используя препарат морфина немедленного высвобождения →см. выше. Порядок смены морфина п/о на трансдермальный фентанил →табл. 22.1-2. Доступны также трансбуккальные, сублингвальные таблетки и интраназальные препараты для использования при прорывной боли; в случае трансмукозального применения спасательных доз необходимо их отдельное титрование. 

Таблица 22.1-2. Начало лечения трансдермальным фентанилом после окончания титрования перорального морфина

1. Пересчитайте пероральную дозу морфина на фентанил (напр. принимая коэффициент пересчета как 150:1, а 90 мг морфина п/о соответствует 0,6 мг трансдермального фентанила) и подберите пластырь, высвобождающий в течение суток такое же или наиболее приближенное количество фентанила (в данном примере 25 мкг/ч).

2. После приклеивания первого пластыря эффективная анальгезирующая концентрация достигается в течение 12 ч, поэтому переходя с морфина:

1) вводимого в препарате немедленного высвобождения п/о → используйте постоянные дозы морфина в моменте приклеивания пластыря, а также 4 и 8 ч после;

2) вводимого в препарате с контролируемым высвобождением, обеспечивающим активность в течение 12 ч → используйте последнюю дозу морфина в момент приклеивания пластыря

3. Назначьте больному при необходимости принимать экстренные дозы морфина (в препарате немедленного высвобождения).

4. На 3-ие сутки после приклеивания пластыря посчитайте потребности в экстренных дозах морфина и оцените необходимость изменения дозы фентанила.

5. В связи с более слабым эффектом фентанила вызывать запоры в сравнении с морфином, при смене морфина на фентанил уменьшите на половину дозу слабительных препаратов (а потом титруйте их дозу).

6. Сменяйте пластыри каждые 72 ч.

7. Помните о экстренных дозах опиоида немедленного высвобождения (обычно морфина), составляющих ≈1/12–1/6 (или 7,5–15 %) суточной дозы фентанила (учитывая коэффициент пересчета). Напр., при использовании пластыря 25 мкг/ч экстренная доза морфина п/о в препарате немедленного высвобождения обычно составляет 5–10 мг (если использовать коэффициент пересчета 1:100) или 7,5–15 мг (если использовать коэффициент пересчета 1:150); иногда достаточна меньшая дозировка.

a Производитель фентанила рекомендует коэффициент пересчета 150:1 или 100:1, в зависимости от клинической ситуации (→ХЛС); Palliative Care Formulary 5 предлагает 100:1.

4. Бупренорфин: трансдермальная терапевтическая система показана при стабильной боли; дозировку можно определить, используя препарат морфина немедленного высвобождения (→см. выше); максимальная доза 140 мкг/ч. Смена морфина п/о на трансдермальный бупренорфин →табл. 22.1-3. Бупренорфин можно использовать у больных с почечной недостаточностью и больных, получающих диализ.

Таблица 22.1-3. Начало лечения трансдермальныма бупренорфином после окончания титрования перорального морфина

1. Пересчитайте пероральную суточную дозу морфина на бупренорфин принимая средний коэффициент пересчета за 100:1а, подберите пластырь, высвобождающий в течение суток такое же или наиболее приближенное количество бупренорфина (напр. для 84 мг морфина — 35 мкг/ч бупренорфина).

2. После приклеивания первого пластыря анальгезирующая концентрация достигается через 12 ч–24 ч, однако в дальнейшем она растет в течение 32–54 ч. Продолжайте предыдущее лечение морфином еще в течение 12 ч; можете использовать:

1) препарат немедленного высвобождения п/о — в момент приклеивания пластыря, а также в 4 и в 8 ч после;

2) препарат с контролированным высвобождением, обеспечивающим активность в течение 12 ч — в момент приклеивания пластыря.

3. Назначьте больному при необходимости принимать экстренные дозы морфина (в препарате немедленного высвобождения).

4. Потребность в экстренных дозах оцените на 4-ые сутки после приклеивания пластыря. В связи с длительным достижением фармакологического равновесия (>9 дней), скорее всего не стоит увеличивать дозу бупренорфина раньше, чем через 7 дней (после второго пластыря).

5. В связи с более слабым эффектом бупренорфина вызывать запоры в сравнении с морфином, при смене морфина на бупренорфин уменьшите на половину дозу слабительных препаратов (а потом титруйте их дозу).

6. Меняйте пластыри каждые 72–96 ч; чтобы уменьшить риск ошибки при дозировании, можете установить постоянные дни и часы (напр., понедельник 8.00, четверг 20.00).

7. Помните об экстренных дозах опиоида немедленного высвобождения (обычно морфина), составляющих около 1/12–1/6 (или 7,5–15 %) суточной дозы бупренорфина (учитывая коэффициент пересчета). Напр., при использовании пластыря 35 мкг/ч экстренная доза морфина п/о в препарате с немедленным высвобождением составляет 5–10 мг (если использовать коэффициент пересчета 75:1) или 7,5–15 мг (если использовать коэффициент пересчета 100:1); иногда достаточно меньшей дозы.

a Palliative Care Folmulary предлагает коэффициент пересчета 100:1; European Association for Palliative Care — 75:1; производитель препарата 75–115:1. 

У ≈10 % больных после перехода с морфина на фентанил или бупренорфин наступает длящийся несколько дней абстинентный синдром, главным образом в виде желудочно-кишечных расстройств. Назначение дополнительных доз морфина в случае необходимости, приводит обычно к устранению этих симптомов. Если существует необходимость отклеить пластырь, помните, что значительная концентрация препарата в крови удерживается в течение ≥24–30 ч.

5. Метадон (недоступен в России): опиоид, который используется особенно в случае необходимости смены сильного опиоида (обычно морфина) на другой из-за непереносимых побочных эффектов или развития толерантности. Можно использовать при почечной недостаточности, а также у больных на диализе. С учетом фармакокинетики, в т. ч. периода полувыведения, лечение метадоном должен проводить специалист.

6. Тапентадол: агонист µ-опиоидных рецепторов, а также ингибитор обратного захвата норадреналина (MOR-NRI).

7. Рекомендации, касающиеся начала лечения сильными опиоидами: титрование «сильного» опиоида после перехода со II ступени анальгетической лестницы обычно проводится с использованием пероральных препаратов немедленного высвобождения действующего вещества или с модифицированным высвобождением. Наиболее часто с этой целью используется морфин; альтернативно можете использовать оксикодон. Выбор между титрованием с использованием препарата морфина немедленного высвобождения или контролированного высвобождения зависит в большой степени от предпочтений больного, но также и от клинической ситуации:

1) классическое титрование (табл. 22.1-1) с использованием препаратов морфина немедленного высвобождения показано особенно у больных, страдающих из-за плохо контролированной боли (анальгетический эффект начинает появляться уже через 30 мин от введения препарата и продолжается ≈4 ч).

2) Если слабые опиоиды в максимальных дозах перестают быть эффективными, а боль нарастает очень медленно, можете сменить слабый опиоид на сильный, используя препарат с контролируемым (а не немедленным) высвобождением, напр. морфин 10–30 мг п/о каждые 12 ч, оксикодон 10 мг каждые 12 ч. Всегда следует обеспечить возможность использования экстренных доз сильного опиоида (обычно морфина) в форме немедленного высвобождения и в случае необходимости (на основании количества принятых экстренных доз) увеличить постоянную дозу опиоида. Темп увеличения постоянной дозы зависит от фармакокинетики (напр. для морфина в препарате с контролированным высвобождением, вводимом каждые 12 ч — не чаще чем каждые 48–72 ч).

3) В случае очень сильной боли может быть показано быстрое титрование сильного опиоида, чаще всего вводимого парентерально, напр. морфин 1–2 мг в/в каждые 10 мин (или п/к каждые 20 мин) до начала заметного снижения боли или появления побочных эффектов (сонливость). Продолжение лечения — постоянная инфузия в/в или п/к либо фракционно п/к или п/о. Обязательным является тщательный мониторинг больного и обеспечение наличия налоксона. У больных с тяжелым нарушением периферической перфузии (напр., обезвоживание, шок, переохлаждение) всасывание препаратов, вводимых подкожно, может осуществляться с опозданием, а в случае улучшения перфузии — может дойти до быстрой абсорбции препарата из «депозита» в подкожной клетчатке.

8. Действия в случае побочных эффектов опиоидов

1) сонливость в течение дня — обычно появляется в начале лечения опиоидами или после значительного увеличения дозы и проходит через несколько дней. Если сонливость не проходит или увеличивается → попробуйте уменьшить дозу опиоида до такой, ниже которой начинает возвращаться боль; затем примите во внимание другие причины сонливости (напр. другие препараты, обезвоживание, почечная недостаточность, гиперкальциемия) и в случае их подтверждения примите соответствующие меры.

2) тошнота и рвота — могут появиться в первые дни использования опиоида и обычно проходят самостоятельно. Всегда предупреждайте больного о возможности возникновения тошноты и рвоты раннего типа и определите с ним алгоритм действия в случае их возникновения (напр. обеспечьте его противорвотными препаратами для регулярного краткосрочного либо только неотложного применения). С терапевтической целью назначьте метоклопрамид п/о или п/к в дозе 10 мг 3 раза в день (макс. 30 мг/сут., до 5 дней; кроме случаев применения трамадола) или галоперидол п/о изначально 0,5–1,5 мг; обычная поддерживающая доза — это 1,5–3,0 мг на ночь (или 0,5–1,5 мг 2 раза в сут.; в исключительных случаях до 5–10 мг/сут.). Если эффект неудовлетворителен → рассмотрите смену галоперидола на левомепромазин (п/к начните с 3,125–6,25 мг/сут. и постепенно увеличивайте дозу, избегая седативного действия). Всегда исключайте другие причины развития тошноты, а если тошнота сохраняется → рассмотрите ротацию опиоидов.

3) запоры — наиболее частый побочный эффект; как правило, следует превентивно назначить регулярное использование слабительных средств →табл. 1.39-1;

4) другие: сухость ротовой полости, зуд, задержка мочи, потливость, нарушение когнитивных функций и внимания, спорадически нейротоксичность (с миоклонией, спутанностью сознания и гиперальгезией), подавление секреции ЛГ, ФСГ, АКТГ и ГР, опиоидная гиперальгезия.

Ротация опиоидов (смена одного опиоида на другой) применяется в случае непереносимых и не поддающихся лечению побочных эффектов или при развитии толерантности к данному опиоиду. В связи с неполной перекрестной толерантностью между опиоидами следует уменьшить начальную дозу второго опиоида по сравнению с рассчитанной на основании таблиц эквивалентности анальгетиков. Показана консультация специалиста паллиативной медицины или лечения боли.

9. Передозировка опиоидов при использовании в терапевтических целях: тревогу должно вызывать угнетение дыхания <8–10 раз в мин, «булавочные», слабо реагирующие на свет зрачки и нарушение сознания. В таких случаях необходимо направить больного в больницу (если находится дома), отменить очередную дозу опиоидов, соответствующе гидратировать больного с целью увеличения диуреза, в случае симптомов угнетения дыхательного центра введите налоксон в/в  0,1–0,2 мг, затем 0,1 мг каждые 2 мин до возвращения эффективного дыхания (общая макс. доза 10 мг). Из-за страха перед возвращением боли часто назначается использование меньших доз налоксона в случае дыхательной депрессии, вызванной передозировкой опиоидов, назначенных при болях, напр. 0,02–0,1 мг примерно каждые 2 мин. Следует помнить, что может быть необходимо назначение последующих доз налоксона в/в, если опиоид далее всасывается; это особенно касается опиоидов, вводимых трансдермально. По причине высокого сродства бупренорфина к опиоидным рецепторам, при его передозировке дозы налоксона в/в должны быть значительно большими и вводиться длительнее: начальная доза 2 мг в течение 90 с, затем непрерывная инфузия 4 мг/ч.

Коанальгетики

Препараты, которые не являются анальгетиками, но при некоторых видах боли проявляют собственную анальгетическую активность или помогают действию анальгетиков. Используются главным образом при лечении нейропатической боли.

1. Противоэпилептические препараты

1) габапентин — зарегистрирован для лечения нейропатической боли, хорошо переносится, не вступает в лекарственные взаимодействия; изначально назначается 200–300 мг (100 мг у больных пожилого возраста или истощенных) вечером, увеличивая каждые 2–3 дня на 300 мг/сут (у людей в пожилом возрасте или истощенных — на 100 мг/сут) в зависимости от эффекта. Наиболее частым побочным эффектом, ограничивающим скорость увеличения дозы, является сонливость. У молодых пациентов, без кахексии и почечной недостаточности, а также больных, которые не принимают действующих депрессивно на ЦНС препаратов, можно быстро (в течение нескольких дней) увеличить дозу до 300 мг 3 × в день. Макс. доза 1200 мг 3 × в день. Следует откорректировать дозу при почечной недостаточности и у диализированных больных.

2) прегабалин — зарегистрирован для лечения нейропатической боли; хорошо переносится, не вступает в лекарственные взаимодействия; изначально назначается 75 мг 2 × в день; если нужно, постепенно доза увеличивается каждые 3–7 дней → 150 мг 2 × в день → 225 мг 2 × в день → 300 мг 2 × в день (макс. доза); у ослабленных, кахектичных пациентов следует начинать с 25–50 мг 2 раза в день и осторожно увеличивать дозу. Следует откорректировать дозу при почечной недостаточности и у диализированных больных.

3) карбамазепин — изначально 50–100 мг 2 × в день; медленно и постепенно увеличивайте дозу до макс. 800–1200 мг/сут; помните о множественных побочных эффектах и значительных лекарственных взаимодействиях;

4) вальпроевая кислота — меньший анальгетический эффект, но лучшая переносимость, более редкие лекарственные взаимодействия; изначально назначается 150–200 мг (препарат с модифицированным высвобождением) на ночь, в случае необходимости доза постепенно увеличивается, до максимально 1500 мг/сут. Прием препарата 2 × в день.

2. Антидепрессанты: несмотря на множество побочных эффектов (в т. ч. сухость в ротовой полости, запор, задержка мочи, спутанность сознания) обычно лечение начинается с амитриптиллина (не используется в сочетании с трамадолом). Схема увеличения дозы в зависимости от эффекта и побочных эффектов (препарат назначайте на ночь): изначально 10 мг (особенно у больных в пожилом возрасте или истощенных), через 3–7 дней 25 мг, затем в случае необходимости  доза увеличивается на 25 мг в сутки каждые 1–2 нед. Обычно при лечении нейропатической боли суточная доза не превышает 100 мг (у людей в возрасте >65 лет не рекомендуются доза выше 75 мг/сут). Другие антидепрессанты, используемые при нейропатической боли: венлафаксин, дулоксетин, некоторые СИОЗС. 

3. Другие коанальгетики (второго ряда или используемые при определенных показаниях): антагонисты NMDA-рецептора (кетамин, декстрометорфан), антиаритмические препараты (лидокаин в/в), клонидин, баклофен, а также используемый при костных болях бисфосфонаты, кальцитонин и ГКС. Эффективными при лечении разного рода нейропатической периферической боли являются лидокаиновые пластыри, а также капсаициновые пластыри и в виде геля (недоступен в России).

Нефармакологическое лечение

1. Блокады и нейродеструктивные операции (нейролиз, радиочастотная термоабляция, криоабляция, нейрохирургические операции) следует рассмотреть, когда: фармакологическое лечение неэффективно, не переносится или невозможно; характер боли является показанием к этому типу лечения и пациент соглашается на инвазивную процедуру. Могут применяться следующие методы:

1) нейролиз солнечного сплетения — при лечении боли, вызванной новообразованиями поджелудочной железы, желудка, печени, желчного пузыря, кишечника, почек, метастазами в забрюшинное пространство или растяжением селезенки;

2) блокады и нейролиз подчревного сплетения — при новообразованиях, других болевых синдромах органов таза, болезненных ректальных спазмах;

3) блокады и нейролиз звездчатого ганглия, поясничного отдела симпатического ствола, непарного ганглия Вальтера;

4) центральные блокады (субарахноидальная и эпидуральная) с непрерывной подачей лекарственного средства — выполняется в особенности тогда, когда системное введение опиоидов является малоэффективным или вызывает трудно контролируемые побочные эффекты;

5) блокады периферической нервной системы, обкалывание триггерных точек, нейролиз межреберных нервов.

2. Радиотерапия: метод первого выбора при локализованной боли, связанной с метастазами в кости (при множественных, рассеянных метастазах в костях возможно введение радиоизотопа в/в, напр. стронция), иногда при лечении нейропатической боли, чаще всего локализованной в тазу (опухоли пресакральной области, инфильтрация пояснично-крестцового сплетения) и области верхнеплечевого пояса (опухоль Панкоста, метастазы в подмышечные, шейные и надключичные лимфатические узлы).

3. Операционное лечение: напр. при нейропатической ятрогенной боли — удаление невриномы, создание анастомоза перерезанного нерва; при сдавлении спинного мозга — декомпрессия спинного мозга со стабилизацией позвоночника; при костной боли, вызванной метастазами — профилактическая стабилизация кости или консервативное ортопедическое обеспечение, а также минимально инвазивные техники, такие как вертебропластика, кифопластика.

4. Чрескожная электростимуляция нервов: прежде всего при послеоперационной боли, а также при хронической неонкологической боли.

5. Физическая реабилитация (массажи, упражнения, физиотерапия): главным образом уменьшает мышечно-фасциальную боль или предупреждает ее развитие.

6. Эрготерапия (обучение больного функционировать таким образом, чтобы не вызывать боль, а также отвлечение внимания от боли) и психотерапия.

ОСОБЫЕ СИТУАЦИИ наверх

Нейропатическая боль

Боль, связанная с повреждением или заболеванием соматосенсорной части нервной системы, напр., при инфильтрации опухолью, паранеопластическом синдроме, после лечения опухоли (напр., постторакотомический или постмастектомический синдром, полинейропатия после химиотерапии, плексопатия после радиотерапии), как результат истощения (напр. мононейропатии в результате сдавления), а также в ходе сопутствующих заболеваний (напр. опоясывающий герпес, сахарный диабет, уремия, после инсульта).

Лечение:

1) «чистая» периферическая нейропатическая боль, вызванная повреждением периферического нерва (напр., постгерпетическая невралгия, болевой синдром после мастэктомии) →рис. 22.1-2;

Рисунок 22.1-2. Алгоритм лечения «чистой» периферической нейропатической боли

2) ««смешанная» нейропатическая боль, вызванная опухолью, — из-за сложного патомеханизма лечение начинается с анальгетиков согласно анальгетической лестнице и добавляются коанальгетики — или одновременно, или только тогда, когда достигается наилучший возможный, хотя и не достаточный эффект опиоида →рис. 22.1-3.

Рисунок 22.1-3. Лечение «смешанной» нейропатической боли, вызванной опухолью

Костная боль

Появляется, главным образом, во время опухолевых метастазов в кости (иногда не удается обнаружить провоцирующий фактор), изначально может быть кратковременная, но обычно усиливается и постоянно присутствует. Боль может быть спонтанной или индуцированной движением и перемещением тяжести тела, часто появляется локальная болезненность кости. Лечение рис. 22.1-4.

Рисунок 22.1-4. Алгоритм действия при костной боли при онкологическом заболевании

Мышечно-фасциальная боль

Боль, локализированная в мышцах, или иррадиирующая, часто у больных со злокачественными опухолями в тяжелой стадии, особенно кахектичных и обездвиженных. Характеризуется наличием триггерных точек (область мышцы, которая не расслабляется вследствие нарушения функции кальциевых каналов, ощущается, как чувствительный при пальпации, твердый, веретенообразный узел или уплотнение). Триггерные точки могут присутствовать также в коже, подкожной клетчатке, связках, рубцовой ткани после надрезов. Сдавление триггерной точки вызывает болевые ощущения с иррадиацией боли или без нее. Наиболее частая локализация — это параспинальная область, главным образом в поясничном, крестцовом отделе и в области ягодиц, также в области головы, шеи, передней части туловища и на конечностях. Удаление триггерной точки облегчает болевые ощущения. Иррадиирующие боли описывается больным, прежде всего, как постоянные, тупые болевые ощущения переменной интенсивности. Они обычно уменьшаются после разрушения триггерной точки. Боль, локализованная в мышце, чаще всего усиливается при нагрузке этой мышцы, что приводит к незначительному ограничению диапазона движения (больной щадит конечность), появляется ощущение слабости мышцы. Определяется также большая утомляемость и напряжение пораженной мышцы. Лечение: у больных, находящимся в общем хорошем состоянии фармакотерапия используется, если необходимо, в течение короткого промежутка времени; следует стремиться к восстановлению нормальной длины и силы мышцы, нормальной осанке тела, а также полного объема движения в суставах с помощью упражнений (регулярная растяжка мышц); лечение триггерных точек и контроль провоцирующих факторов. В паллиативной медицине такой алгоритм часто является невозможным, а самым важным становится симптоматическое лечение: блокады триггерных точек инъекциями местного анестетика (бупивакаин) или ГКС; местное охлаждение мышцы с триггерной точкой с одновременным пассивным растяжением; физиотерапия (напр. массажи, упражнения); психотерапия (релаксация, медитация); в случае необходимости НПВП и препараты, расслабляющие мышцы.

Прорывная боль

Прорывная боль — это внезапно возникающее усиление болевых ощущений, несмотря на соответствующее лечение основной боли. Она диагностируется только тогда, когда соблюдены два условия:

1) если боль присутствует постоянно или продолжается 12 и более часов в сутки или была бы таковой, если бы больной не принимал анальгетики регулярно;

2) постоянная боль (или длящаяся ≥12 ч в сутки) удовлетворительно контролируется регулярным приемом анальгетиков.

Таким образом, условием диагностики является то, что лечение постоянной боли оптимально и мы не имеем дела напр., с усилением боли в конце действия опиоида (напр., перед очередным приемом препарата морфина контролируемого высвобождения, используемого каждые 12 ч) или, когда используемые дозы опиоида слишком малы (обязательна оптимизация постоянного лечения). Крайне важное значение имеет отличие обострения идиопатической боли (независимой от раздражителя) от спорадической, т. е. вызываемой определенными известными раздражителями, напр. диагностической или лечебной процедурой, предсказуемой (движение) или трудно предсказуемой (кашель) ситуацией. Старайтесь определить механизм обострения боли и в соответствии с ним действовать. При пароксизмальной нейропатической боли прежде всего оптимизируйте постоянное лечение (напр., добавьте коанальгетики). При спорадической боли, вызванной метастазами в кости, рассмотрите применение радиотерапии, лечение радиоизотопами, оперативное лечение и ортопедическое оснащение, а также минимальные инвазивные процедуры, такие как вертебропластика или кифопластика.

Фармакотерапия обострения боли основывается на использовании «экстренных доз» препарата, вводимого с целью уменьшения обострения боли или предотвращения ее появления. Обычно используется препарат немедленного высвобождения и действующий как можно короче. Иногда оптимально введение метамизола, НПВП или парацетамола, однако, чаще необходимо использовать опиоид — обычно пероральный препарат морфина немедленного высвобождения. Экстренная доза обычно находится в диапазоне 1/12–1/6 (или 7,5–15 %) суточной дозы регулярно используемого опиоида, с учетом эквивалентности доз (следует помнить, что экстренные дозы опиоида должны быть подобраны индивидуально).

При предсказуемой спорадической боли превентивно используется напр., препарат морфина немедленного действия п/о за 30–60 мин до раздражителя, вызывающего боль. При идиопатической боли препарат вводится тогда, когда появится боль. Если обострение боли, особенно идиопатической, не достаточно устраняется препаратом морфина немедленного высвобождения п/о, можно рассмотреть трансмукозальное применение фентанила. Экстренные дозы фентанила не имеют связи с величиной постоянной дозы используемого опиоида, поэтому должны быть подобраны отдельно, начиная с самых маленьких доз.

У части пациентов, особенно в условиях стационара, оптимальным методом купирования прорывной боли может оказаться парентеральное применение опиоидов.   

На территории РФ в настоящее время, в связи с недоступностью пероральных форм опиоидов, используется парентеральное введение сильных опиоидов, напр. морфина или применение отечественного препарата Пропионилфенилэтоксиэтилпиперидина защечно. С 2019 года планируется появление на рынке отечественного морфина в таблетках немедленного высвобождения.

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.