Экстравазация цитостатиков

ЭТИОлогия, ПАТОГЕНЕЗ И КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА наверх

В результате проникновения цитостатика в периваскулярное пространство или непосредственной инфильтрации тканей могут возникнуть местное воспалительное состояние, изъязвления и некроз.

Цитостатики делятся на:

1) жгучие (образуют пузыри и вызывают обширный локальный некроз) — антрациклины (доксорубицин, даунорубицин, эпирубицин, идарубицин), алкилирующие лекарственные средства (амсакрин, хлорметин, цисплатин, бендамустин), антибиотики (митомицин, митоксантрон, дактиномицин), антиметаболиты (фторурацил [при высокой концентрации]), алкалоиды барвинка (винбластин, винорелбин, винкристин, виндезин), таксаны (паклитаксел, доцетаксел) и другие (трабектедин);

2) раздражающие (вызывают местную воспалительную реакцию без некроза) — алкилирующие агенты (дакарбазин, кармустин, мелфалан, ифосфамид, стрептозоцин), аналоги платины (цисплатин [низкая концентрация: 25–50 мг/м2], карбоплатин, оксалиплатин), производные подофиллотоксина (тенипозид, этопозид), производные камптотецина (иринотекан, топотекан), антрациклины (липосомальный доксорубицин) и другие (иксабепилон);

3) нежгучие — антиметаболиты (флударабин, кладрибин, метотрексат, пеметрексед, ралитрексед, цитарабин, гемцитабин), ферменты натурального происхождения (аспарагиназа), лекарственные средства с молекулярно-направленным действием (бортезомиб, моноклональные антитела, темсиролимус, интерферон, интерлейкин 2), алкилирующие агенты (тиотепа, циклофосфамид), антибиотики (блеомицин).

Симптомы экстравазации: обычно, в течение нескольких часов — сильная боль, покраснение, повышение теплоты кожи, отек; в течение 1–4 нед. могут образоваться волдыри с гиперпигментацией, изъязвление и некроз. Редким осложнением является экстравазация из порта для химиотерапии — в зависимости от места экстравазации препарат может накапливаться в подкожной клетчатке грудной клетки, шеи, в средостении или в плевральной полости; чаще всего проявляется сильной болью в грудной клетке.

ЛЕЧЕНИЕ наверх

Общие указания

1. Остановите вливание препарата и оставьте канюлю в сосуде.

2. Определите и запишите название препарата, попавшего в периваскулярное пространство.

3. С целью уменьшения количества/концентрации лекарственного средства, попавшего в ткани, аспирируйте его из места инъекции шприцом (1–5 мл; не применяйте большого шприца!). Не зажимайте область, охваченную экстравазацией.

4. Обозначьте ручкой или маркером область, охваченную экстравазацией.

5. Примените свойственный антидот, если доступен →см. ниже. Вводите его под низким давлением через оставленную сосудистую канюлю, затем удалите ее. Дополнительно, при необходимости, обколоть область, охваченную экстравазацией.

6. Конечность, в которой произошла экстравазация, должна оставаться поднятой в течение ≥48 ч; после этого времени постепенно мобилизируйте ее.

7. Используйте холодные или теплые компрессы →см. ниже.

8. В случае обширного повреждения тканей и образования некроза может понадобится хирургическая обработка раны (иногда многоэтапная).

9. Каждый инцидент экстравазации детально опишите в медицинской документации.

10. Не разрешается промывать места экстравазации, накладывать давящие повязки и спиртовые компрессы или с ацетотартратом алюминия.

Конкретные действия

1. Антрациклины

1) холодные компрессы — сразу после экстравазации и в течение 24–48 ч (в течение 20 мин 4 × в день);

2) 99 % ДМСО сразу после экстравазации в форме мази локально каждые 6–8 ч в течение 7–14 дней;

3) дексразоксан — в 1-е сутки (в течение 5 ч от экстравазации) в/в 1000 мг/м2; во 2-е сутки 1000 мг/м2, в 3-е — 500 мг/м2 в/в.

2. Алкалоиды барвинка

1) теплые компрессы — непосредственно после экстравазации (на 30–60 мин), затем на 15–20 мин 4 × в день (или чаще) в течение 24–48 ч;

2) гиалуронидаза — 150 е. растворите в 1 мл 0,9 % NaCl (всего приготовьте 1–6 мл); ≈0,5–1 мл введите через канюлю, остальное в 3–5 инъекциях п/к в области экстравазации.

3. Таксоиды

1) теплые компрессы — сразу после экстравазации и в течение 24–48 ч (в течение 20 мин 4 × в день);

2) гиалуронидаза — 150 е. растворите в 1 мл 0,9 % NaCl (всего приготовьте 1–6 мл); ≈0,5–1 мл введите через канюлю, остальное в 3–5 инъекциях п/к в области экстравазации.

4. Митомицин: 99 % ДМСО в форме мази локально.

5. Цисплатин, хлорметин

1) теплые компрессы — сразу после экстравазации и в течение 24–48 ч (в течение 20 мин 4 × в день);

2) 2 мл раствора тиосульфата натрия (в 4 мл 10 % раствора тиосульфата натрия добавляется 6 мл воды для инъекций) введите п/к в область экстравазации.

6. Нежгучие лекарственные средства: сухие холодные компрессы.

Экстравазация из порта для химиотерапии

1. Остановите вливание препарата и оставьте порт с катетером в сосуде, а канюлю в порте.

2. Попытайтесь аспирировать цитостатик через сосудистый порт, а в случае экстравазации антрациклина введите в/в дексразоксан.

3. Немедленно выполните визуализирующее исследование грудной клетки (рентген или КТ).

4. Вызовите на консультацию хирурга, с целью рассмотрение необходимости установки плеврального дренажа (в случае наличия жидкости в полости), проведения торакоскопии/торакотомии (в случае жидкости в средостении), установки дренажа подкожной клетчатки (в случае подкожного жидкостного резервуара).

5. Примените обезболивающее лечение.

6. Вводите жидкость в/в.

7. Рассмотрите кислородотерапию и применение антибиотика.

8. Ведите тщательное наблюдение за состоянием больного и в случае отсутствия улучшения выполните контрольную КТ и повторную хирургическую консультацию.

ПРОФИЛАКТИКА наверх

1. Выберите соответствующий сосуд:

1) избегайте введения цитостатиков в вены тыльной стороны кисти руки и в области крупных суставов (экстравазация в таком месте может привести к ограничению движений в суставе);

2) не вводите цитостатики в вены с тромботическими изменениями, на конечностях с замедленным током крови (напр. в соседстве вырезанных лимфатических узлов), опухших или с парезом/параличом;

3) цитостатики с сильным повреждающим эффектом или применяемые в непрерывной инфузии, особенно при планированной длительной химиотерапии, лучше всего вводите в большие венозные сосуды с помощью катетера, который установлен в центральную вену или сосудистого порта;

4) избегайте введения цитостатиков в сосуды, которые в течение последних 48 ч были пунктированы краниально по отношению к планированной пункции.

2. Проверяйте катетер: защитите катетер так, чтобы его можно было легко наблюдать; промойте в течение нескольких минут 0,9 % NaCl или 5 % раствором глюкозы (никогда не используйте для промывания канюли раствора цитостатика!). Периодически проверяйте обратный ток крови.

3. Правильное введение цитостатика: безусловно соблюдайте принципы введения цитостатика, установленные изготовителем, в том числе концентрации препарата и времени введения. В первую очередь вводите сильно раздражающие препараты. Каждый раз перед введением и после введения цитостатика промойте катетер ≥10 мл 0,9 % NaCl.

4. Контролируйте место инъекции: ведите карту наблюдения за катетером.

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.