Тошнота и рвота

ЭТИОлогия и ПАТОГЕНЕЗнаверх

Тошнота и рвота (ТиР) впоследствии химио- и радиотерапии появляются с разной интенсивностью у 70–80 % больных. В зависимости от времени возникновения после завершения облучения или введения цитостатиков отличается ТиР раннего типа (до 24 ч) и позднего типа (после 24 ч).

Самое сильное эметогенное действие (ТиР раннего типа у 90 % больных) оказывают цисплатин (в дозе ≥50 мг/м2), циклофосфамид (>1500 мг/м2), дакарбазин, кармустин (>250 мг/м2), хлорметин и стрептозоцин, а также схемы химиотерапии с использованием антрациклинов и циклофосфамида. Сильно эметогенно действует также облучение всего тела.

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ наверх

Полное устранение рвоты раннего типа возможно у ≈80 %, а рвоты позднего типа у 40–50 % больных. Тошноту можно эффективно контролировать у 50 % больных.

Общие принципы

1. Прежде всего, применяйте профилактику ТиР до начала химио- или радиотерапии.

2. Противодействие ТиР позднего типа заключается, в основном, в оптимальном контролировании ТиР раннего типа, а также применение препаратов антагонистов NK1 рецепторов.

3. Выбор противорвотных средств зависит от эметогенного потенциала применяемой химио- или радиотерапии, а также возможных побочных эффектов противорвотных средств.

4. В случае комбинированного лечения действуйте в зависимости от самого эметогенного компонента терапии.

5. Антиэметики применяйте в наименьших эффективных дозах.

6. С целью оптимизации эффекта показано сочетание нескольких противорвотных средств, принимаемых п/о, если это возможно.

Фармакологическая профилактика

1. ТиР раннего типа: наиболее эффективное сочетание антагониста 5-НТ3 рецептора с ГКС; в случае химиотерапии с высоким эметогенным потенциалом — дополнительно апрепинат или нетупитант. Избранные лекарственные средства: 

1) палоносетрон;

2) ондансетрон 8 мг п/о или 0,15 мг/кг в/в за 1 час до введения цитостатика;

3) дексаметазон 12 мг (1-е сутки) и 8 мг (2-е–4-е сутки) в/в или метилпреднизолон 40–125 мг в/в за 30–60 мин до введения цитостатика;

4) апрепитант п/о, показан в случае применения химиотерапии с высоким риском появления тошноты и рвоты (1-е сутки —125 мг п/о, 2-е и 3-е сутки — 80 мг п/о) или нетупитант с палоносетроном (комбинированный препарат 300/0,5 мг) п/о в 1-е сутки ≈60 мин перед началом химиотерапии;

5) дополнительные лекарственные средства: метоклопрамид 2–3 мг/кг в/в или 20 мг п/о до введения цитостатика и 2 ч после введения; хлорпромазин 12,5–50 мг в/м или 10–25 мг п/о каждые 6–8 ч; тиэтилперазин 6,5 мг п/о или ректально каждые 4–6 ч; клоназепам 0,5–2 мг в/в каждые 4–6 ч в день введения цитостатика или 0,5–1 мг п/о вечером и утром перед введением цитостатика; антигистаминные лекарственные препараты, напр. прометазин 0,25–0,5 мг/кг п/о 4–6 × в день.

2. ТиР позднего типа: эффективность 5-HT3 антагонистов гораздо меньше, чем в ТиР раннего типа — не применяйте их в последующие дни после химиотерапии. Предлагаемая процедура: метоклопрамид 5 мг/кг п/о каждые 6 ч (начало — 2-е сутки, продолжительность — 3-е суток от окончания химиотерапии) + дексаметазон 8 мг п/о или в/в каждые 12 ч (2-е и 3-е сутки) и 4 мг п/о или в/в каждые 12 ч (4-е и 5-е сутки). В случае высокого риска появления рвоты, используется также апрепитант в 1-е–3-е сутки после химиотерапии или нетупитант с палоносетроном (комбинированный препарат) одноразово в 1-е сутки (перед химиотерапией).

3. ТиР связанные с радиотерапией: антагонист 5-НТ3 рецептора (часто в комбинации с дексаметазоном, применяемым в течение 5 дней) перед каждым фракционным облучением, связанным с высоким и средним риском ТиР.

4. ТиР возникающие, несмотря на правильные профилактические действия: если вы применили лучшую в данной клинической ситуации схему противорвотного действия, рассмотрите включение лоразепама или алпразолама (препараты →табл. 21.4-1) или замену метоклопрамида (вводимого в/в в высокой дозе) на ондансетрон (если больной его не получал).