Нейтропеническая лихорадка

ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ЭТИОлогия и ПАТОГЕНЕЗнаверх

Нейтропения является наиболее частым гематологическим осложнением при противоопухолевом лечении, вследствие миелотоксического действия химио- или радиотерапии; может быть также результатом инфильтрации костного мозга неопластическими клетками. Только у 20–30 % больных удается идентифицировать ответственный патоген, чаще всего это грамположительные кокки, затем кишечные палочки Enterobacteriaceae (напр. Escherichia, Klebsiella) и грамотрицательные неферментирующие палочки (напр. Pseudomonas).

Определение нейтропенической лихорадки:

1) температура в полости рта ≥38,3 °С при однократном измерении или ≥38 °С, продолжающаяся в течение ≥1 ч и

2) количество нейтрофилов <500/мкл или прогнозируемое снижение до <500/мкл в течение 48 ч.

АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЯ наверх

1. Оцените риск инфекционных осложнений и смерти с помощью балов по MASCC →табл. 22.2-2 или проще:

1) большой риск — прогнозируемая долговременная (>7 дней) и глубокая нейтропения (число нейтрофилов ≤100/мкл) и/или клинически значимые осложнения;

2) небольшой риск — остальные больные.

2. Возьмите, по крайней мере, дважды кровь для микробиологического исследования, каждый раз из сосудистого катетера и периферической вены, а также из других мест, в зависимости от подозреваемой этиологии →разд. 24.5.1.

3. Примените эмпирическую антибиотикотерапию с широким спектром действия немедленно (в течение 2 ч от появления симптомов) →рис. 22.2-1.

Показания для подключения ванкомицина или другого антибиотика, активного в отношении грамположительных бактерий к начальной эмпирической терапии:

1) гемодинамическая нестабильность или другие признаки тяжелого сепсиса;

2) радиологически подтвержденная пневмония;

3) положительный результат посева в направлении грамположительных бактерий (до окончательной идентификации микроорганизма и получения результатов исследования чувствительности к лекарственным препаратам);

4) клиническое подозрение на тяжелую инфекцию, связанную с сосудистым катетером (напр. озноб во время инфузии через катетер или признаки инфекции в области катетера);

5) инфекция кожи или мягких тканей;

6) документированная колонизация MRSA, VRE или устойчивыми к пенициллину пневмококками;

7) тяжелое воспаление слизистых оболочек, если профилактически использовался фторхинолон, а в эмпирической терапии применяется цефтазидим.

Модификация эмпирической антибиотикотерапии в случае подозреваемой или подтвержденной инфекции устойчивым штаммом (в соответствии с IDSA 2011 и ECIL 2013):

1) MRSA → ванкомицин, линезолид или даптомицин;

2) VISA → линезолид, тигециклин, даптомицин, хинупристин с дальфопристином;

3) энтерококки устойчивые к ванкомицину → линезолид, тигециклин, даптомицин (E. faecalis), хинупристин с дальфопристином (E. faecium);

4) штаммы, продуцирующие ESBL → карбапенем;

5) штаммы Enterobacteriaceae, устойчивые к карбапенемам → комбинированное лечение с использованием колистина, тигециклина, аминогликозида или фосфомицина;

6) K. pneumoniae продуцирующие карбапенемазу → колистин или тигециклин;

7) Pseudomonas aeruginosa устойчивый к β-лактамам → колистин или фосфомицин;

8) Acinetobacter spp., устойчивые к β-лактамам → колистин или тигециклин;

9) Stenotrophomonas maltophila → котримоксазол, фторхинолоны (ципрофлоксацин, моксифлоксацин), тикарциллин с клавулановой кислотой. В случае идентификации патогена, ответственного за инфекцию, примените целевой антибиотик с более узким спектром. Лечение должно длиться ≥7 дней, до микробиологического искоренения инфекции, исчезновения клинических симптомов, в том числе лихорадки в течение ≥4 дней. На 2-е–4-е сутки эмпирической антибиотикотерапии повторно оцените состояние больного →рис. 22.2-2. Алгоритм действия у больных с группы высокого риска, у которых лихорадка удерживается после 4 дней эмпирической антибиотикотерапии →рис. 22.2-3.

4. Профилактика у нелихорадочных больных с нейтропенией:

1) санитарный режим, особенно гигиена рук — маски, закрывающие лицо и нос, при необходимости — изоляция пациента;

2) рассмотрите применение:

а) фторхинолона (ципрофлоксацина или левофлоксацина) — только у больных из группы высокого риска;

б) противогрибковых и противовирусных препаратов — только у больных, подвергаемых алло-HCT или химиотерапии, индуцирующей ремиссию при остром миелоидном лейкозе;

в) ко-тримоксазол — у больных с факторами риска инфекции Pneumocystis jiroveci, напр. в ходе кортикотерапии, продолжающейся ≥1 мес., лечения аналогами пуринов;

г) G-CSF или GM-CSF — во время первого цикла химиотерапии, если риск нейтропенической лихорадки ≥20 % (возможно и у пациентов, получающих интенсивную химиотерапию), а также, если после первого цикла химиотерапии возникали осложнения, связанные с нейтропенией, но снижение доз цитостатиков либо отсрочивание их введения может повлиять на выживание;

3) избегать длительного контакта со средой с высокой концентрацией спор грибов (напр., большие ремонтные работы).