Агония

Паллиативная седация (ПС, терминальная седация) — это намеренная фармакологическая индукция состояния сниженного уровня сознания или отсутствия сознания у пациента с хронической прогрессирующей болезнью в последний период жизни, если не удается облегчить раздражающие симптомы и страдание пациента путем использования всех остальных известных и доступных методов симптоматического лечения. ПС этически приемлема, применяется в последние дни и часы жизни как вмешательство последнего выбора, когда пациент указывает, что страдание невыносимо, а медицинский персонал исчерпал возможности его облегчения с помощью всех доступных методов. ПС не имеет ничего общего с эвтаназией.

ПОКАЗАНИЯ наверх

1. Постоянная ПС — продолжающаяся до конца жизни больного, обеспечивает смерть в состоянии седации либо во сне, пациента не пробуждают из этого состояния; применяется чаще всего:

1) у больных с коротким (несколько дней) прогнозируемым временем жизни, которые испытывают постоянные, стойкие к лечению и очень интенсивные (невыносимые) соматические страдания, в т. ч. чаще всего некупируемое чувство удушья (как правило, пациенты с тяжелым общим состоянием, с дыхательной недостаточностью), реже боль;

2) интервенционная — неотложно при внезапных, драматических ситуациях, таких как смертельное кровотечение из дыхательных путей (напр., у больных раком легких или гортани) с очень сильной одышкой и беспокойством;

3) у близких к смерти больных, с нарушениями сознания, демонстрирующих невербальные сигналы (моторное возбуждение, гримасы, стоны), которые могут свидетельствовать о невыносимом страдании;

4) по просьбе близких к смерти больных, которые измучены неподдающимся контролю страхом перед смертью в муках и хотят умереть во сне;

5) можно рассмотреть у близких к смерти больных с экзистенциальными/душевными страданиями (жалующимися на потерю смысла жизни, для которых жизнь является мукой, которые [страдания] невозможно облегчить иным способом; но эта проблема может быть трудной для дифференциальной диагностики или сосуществовать с депрессией; применение ПС в таких случаях возбуждает много споров (повторные психиатрические консультации, духовная и психическая поддержка, а также семейные обсуждения с участием интердисциплинарной хосписной группы могут не дать исчерпывающего ответа касательно безусловных показаний к применению ПС).

2. Прерывистая ПС — временная (напр. в течении 24–48 ч в случае экзистенциальной боли), из которой пробуждают пациента после отмены седативных препаратов или снижения их дозировок; применяется:

1) на время проявления особо раздражающих симптомов, которые облегчаются после отдыха, обеспечиваемого прерывистой ПС, напр., ночью;

2) до момента проявления действия другого, потенциально эффективного способа облегчения страдания.

3. Аналгоседация — как правило, кратковременное вмешательство, защищающее при прорывной боли (эпизодичной); применяется у пациентов в стационарных условиях и в условиях домашнего паллиативно-хосписного ухода, которым необходимо:

1) выполнение болезненных вмешательств, обычно у кровати больного (напр., ручное удаление кала, катетеризация мочевого пузыря, замена повязки, очищение раны, катетеризация центральной вены, катетеризация эпидурального пространства);

2) защита при боли, вызванной сменами положения тела при выполнении санитарно-гигиенических мероприятий, при транспортировке или выполнении диагностических процедур.

ОСЛОЖНЕНИЯ наверх

Ограниченный (либо отсутствие такового) контакт пациента с окружающей средой. Другие существенные клинические симптомы (нарушения кровообращения и дыхания, аспирация рвотных масс и реакции непереносимости лекарственных препаратов) встречаются редко. ПС, проводимая с соблюдением соответствующего способа введения седативных препаратов и мониторинга, не ускоряет смерти пациента.

РЕКОМЕНДАЦИИ наверх

1. В понятной форме предоставьте больному (при его желании, в присутствии близких) существенную информацию касательно цели, показаний к применению и методов проведения седации (в том числе применение препаратов), обращая внимание на двойной эффект: положительный (облегчение страданий) и неизбежный отрицательный (снижение уровня сознания либо полная его потеря). Получите осознанное согласие от пациента в сознании после предшествующего искреннего разговора (в ситуациях постепенного нарастания страдания показан разговор с пациентом, направленный на получение предварительного, с опережением, согласия на проведение ПС, если, к примеру, чувство удушья не будет поддаваться устранению). Проинформируйте, что седация нарушит уровень сознания, может вызвать сон, привести к потере контакта с близкими людьми, сделает невозможным участие в принятии и передаче важных решений, а также прощание перед лицом приближающейся смерти. Объясните, что благодаря ПС пациент не будет страдать. С больными, которые боятся страданий в процессе умирания и просят о ПС, чтобы умереть во сне, проведите искреннюю, поддерживающую беседу, целью которой является определение, чего боится больной, а также его убеждение, что в процессе умирания он будет окружен уходом, а страдания будут эффективно облегчены (что включает в себя назначение соответствующих ЛС, обеспечивающих сон, если больной сохраняет свое желание).

2. У близкого к смерти больного, который не может принимать решения, о страдании которого свидетельствуют невербальные сигналы (→см. выше), а также в случае возникновения внезапных, драматических ситуаций, обычно заканчивающихся смертью (напр. смертельное кровотечение из дыхательных путей), решение о ПС неотложно принимает врач, обнаруживший данную ситуацию.

3. Если соответствующий опыт данного медицинского вмешательства отсутствует → необходима консультация специалиста по паллиативной помощи или анестезиолога.

4. Обеспечьте больному конфиденциальность, спокойное место, положение в удобной позиции, постоянный контакт с врачом и медсестрой, а при желании – присутствие близкого человека и услуги священника. Обратите внимание на возможность развития задержки мочи и другие причины дискомфорта поддающиеся коррекции, проверьте проходимость венозного катетера.

5. Необходимо продолжать применение препаратов, назначенных в качестве симптоматического лечения, в т. ч. и обезболивающие препараты (обычно опиоиды →разд. 22.1), гидратацию и гигиенические мероприятия, а также применение седативных лекарственных средств в/в или п/к, согласно принципу «начальные дозы очень низкие и медленно повышаются»:

1) мидазолам (бензодиазепин с коротким временем полувыведения, с успокоительным, анксиолитическим, снотворным, миорелаксирующим, амнестическим и противосудорожным действием) — первоначальный болюс 0,25 мг в/в или 0,5 мг п/к, далее непрерывная инфузия 0,25–1,0 (и более) мг/ч. Начинает действовать через 1–3 мин (в/в), или через 10–15 мин (п/к), продолжительность действия — 15 мин после окончания инфузии. Мидазолам, с целью обеспечения ПС, применяется в условиях стационара; в качестве исключения в домашних условиях препарат вводит опытная медсестра, находящаяся в контакте с врачом-специалистом, под наблюдением которого была начата ПС. Побочные действия: в зависимости от дозирования препарата и скорости его введения может возникнуть, в особенности в сочетании с опиодами, депрессия дыхательного центра, падение артериального давления, а в случае применения высоких доз — мышечная слабость и парадоксальные судороги. Действие мидазолама прекращает флумазенил →разд. 20.3.

2) пропофол — гипнотик быстрого и короткого действия, применяемый при общей анестезии, для седации в отделениях интенсивной терапии, а также поверхностной седации; оказывает седативное, снотворное, противосудорожное, амнестическое, противорвотное, миорелаксирующее, противозудное действие, а также прекращает стойкую икоту и расширяет бронхи. По причине низкой растворимости в воде выпускается в виде эмульсии, содержащей соевое масло, глицерол и лецитин, поэтому может вызывать аллергические реакции и легко поддаваться бактериальной контаминации. После вскрытия флакона/ампулы препарат следует ввести как можно скорее (до 8 ч). При ПС используется (в субанестетических дозах — значительно более низких, чем при общей анестезии!) в случае неэффективности мидазолама, только в условиях стационара (в основном в отделениях паллиативной опеки) под присмотром врача отделения паллиативного ухода или анестезиолога. Начальная доза 1 мг в/в (приготовление — 10 мг [1 мл] пропофола 1 % на 10 мл 5 % раствора глюкозы), введение повторяется в зависимости от клинического эффекта каждые 2–5 мин; далее непрерывная в/в инфузия 10–70 мг/ч. Эффект действия появляется после 40–45 с, и достигает пика после 2 мин, проходит в течение 3–10 мин с момента прекращения введения. Побочные действия: депрессия дыхательного центра (снижение частоты дыхания), нарушение проходимости дыхательных путей (западение корня языка), депрессия системы кровообращения, в т. ч. снижение артериального давления вследствие расширения кровеносных сосудов без компенсаторной тахикардии, брадикардия, метаболический ацидоз с тахикардией (т. н. синдром инфузии пропофола), боль при в/в введении (избегайте введения в вены малого диаметра из-за раздражающего действия; важным является разведение препарата).

3) аналгоседация — вводят одновременно, обычно в/в, анальгетик (как правило, применявшийся ранее опиоид в эффективной дозе, напр., морфин 1–2 мг) и седативный препарат (рутинно мидазолам, начиная от дозы 0,25–1 мг — под контролем эффекта) за несколько минут перед запланированным вмешательством/процедурой.

6. Во время ПС следует проводить оксигенотерапию, мониторировать частоту дыхания, SpO2 (используя пульсоксиметр), пульс и артериальное давление, а также обращать внимание на поддержку проходимости дыхательных путей (это крайне важно при введении тестовых доз препаратов и определении таргетной дозировки). Проводите оценку эффективности и глубины ПС, которая должна обеспечить оптимальное облегчение страданий, на основании контакта с пациентом (если он в сознании), его поведения, контакта с его близкими и наблюдения, проводимого медицинским персоналом. Медицинский персонал, ухаживающий за пациентом, должен быть всегда доступен для его близких, чтобы иметь возможность передавать информацию о влиянии ПС на облегчение мучений (о том, что пациент не страдает), а также о состоянии пациента. Следует уважать желания пациента и его близких.

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.