Внебольничная пневмония (ВП)

Острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях — то есть, вне стационара или позднее 4 нед. после выписки из него, или диагностированное в первые 48 часов от момента госпитализации, или развившееся у пациента, не находившегося в доме сестринского ухода/отделении длительного медицинского наблюдения 14 и более суток, сопровождающееся симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в лёгких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы. Это определение не охватывает пациентов с онкологическими заболеваниями, в состоянии иммуносупрессии, госпитализированных по поводу пневмонии в онкологическое, гематологическое, паллиативное, инфекционное отделение или в центр лечения СПИДа, жителей домов престарелых и лиц, госпитализированных в течение последних 14 дней.

Этиологические факторы: ВП вызывают немногочисленные виды микроорганизмов, чаще всего — Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae. У ≈25 % пациентов инфекция вызвана несколькими видами микроорганизмов (коинфекция); как правило, это S. pneumoniae и C. pneumoniae или S. pneumoniae и вирус гриппа или парагриппа. В нижние дыхательные пути микроорганизмы чаще всего попадают в результате микроаспираций содержимого верхних дыхательных путей, аспираций содержимого ротовой полости и верхних дыхательных путей, ингаляционно (вследствие вдыхания капелек мокроты из дыхательных путей больного с вирусной инфекцией, выделяемых при кашле), а также при инфицировании Legionella вследствие вдыхания аэрозоля капелек воды, содержащих эти бактерии. Кроме того, у больных в состоянии иммуносупрессии, воспаление легких вызывают грибы, вирусы и микобактерии.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх

1. Субъективные симптомы (обычно с резким началом): лихорадка, озноб и потливость, боль в грудной клетке плеврального характера, кашель, иногда откашливание гнойной мокроты и одышка (у части пациентов). У пациентов пожилого возраста симптомы ВП чаще неспецифические и реже наблюдается лихорадка; может возникнуть спутанность сознания.

2. Объективные симптомы: тахипноэ, тахикардия; над зоной воспалительного инфильтрата — притупление перкуторного звука, крепитация, влажные мелкопузырчатые хрипы, усиленное голосовое дрожание, иногда — бронхиальные хрипы; при наличии жидкости в плевральной полости — притупление перкуторного звука, отсутствие голосового дрожания и ослабление дыхательных шумов.

ДИАГНОЗ наверх

Диагностические критерии

У пациентов, которые лечились амбулаторно или перед госпитализацией (без дополнительных исследований):

1) симптомы острого инфицирования нижних дыхательных путей — кашель и ≥1 из других симптомов инфицирования нижних дыхательных путей, таких как одышка, плевральная боль, кровохарканье;

2) локальные симптомы при объективном обследовании грудной клетки (которые раньше не проявлялись);

3) ≥1 из общих симптомов — потливость, озноб, миалгия или температура тела ≥38 °С;

4) нет другого объяснения обнаруженной симптоматики.

Оценка тяжести заболевания

Для принятия решения относительно места лечения пациента используйте шкалу CRB-65 (рис. 3.13-1) при обследовании пациента вне больницы. При госпитальном обследовании используйте шкалу CURB-65 (рис. 3.13-2). Также применяют шкалу PSI/PORT.

Дополнительные методы исследования

1. У каждого госпитализированного больного:

1) РГ грудной клетки — выявляет затемнение паренхимы (типичные изменения для этиологии: пневмококковой — однородная инфильтрация, занимающая сегмент или долю; стафилококковой — многоочаговые изменения с тенденцией к распаду и образованию абсцессов, которые могут сопровождаться спонтанным пневмотораксом; К. pneumoniae — изменения в верхних долях, особенно в правой, часто — признаки распада, вероятно абсцедирование);

2) общий анализ периферической крови с мазком — нейтрофильный лейкоцитоз свидетельствует о бактериальной этиологии;

3) определение мочевины, электролитов, билирубина, активности АСТ и АЛТ в сыворотке крови — с целью оценки тяжести заболевания;

4) определение в крови СРБ (<20 мг/л свидетельствует о небактериальной этиологии пневмонии; концентрация возрастает в большей степени при пневмококковой пневмонии с бактериемией, чем при вирусных или микоплазменных пневмониях) или прокальцитонина (ПКТ; может помочь в принятии решения о начале антибиотикотерапии и ее окончании →табл. 3.13-1);

5) оценка оксигенации крови — пульсоксиметрия (возможна гипоксемия), а у пациентов с угрозой гиперкапнии, SpO2 <92 % и при тяжелой пневмонии — газометрия артериальной крови;

6) сделайте забор мокроты для посева перед назначением антибиотиков, а у пациентов с тяжелой или средней тяжести ВП также сделайте забор крови для посева (2 раза) и мочи для определения антигена S. pneumoniae (если это доступно);

7) у пациентов с тяжелой пневмонией и в случае подозрения на легионеллез, определите антиген Legionella pneumophila (выявляет только серогруппу 1) в моче.

Таблица 3.13-1. Применение определения прокальцитонина (ПКТ) для принятия решения о антибиотикотерапии при пневмонииa

Концентрация ПКТ (мкг/л)	Вероятность бактериального инфицирования	Антибиотикотерапия	Дополнительные процедуры
<0,1	очень низкая	нетб	рассмотрите повторное определение ПКТ через 6–24 ч, и тогда примите решение относительно лечения
0,1–0,25	низкая
0,25–0,5	высокая	дав	лечение, в соответствии с течением заболевания, рассмотрите повторное определение ПКТ на 2–3-й, 4–5-й и 6–8-й, и возможно, 10-й день лечения
>0,5	очень высокая
а В рекомендациях BTS (2009) не предусмотрено определения ПКТ, а в рекомендациях ERS/ESCMID (2011) не дано точных указаний, а только отмечено, что на основе определения биомаркеров можно принимать решение о прекращении антибиотикотерапии. В рекомендациях ATS/IDSA (2019) пациентам с клиническим подозрением и радиологическим подтверждением ВП рекомендуется начинать эмпирическую антибактериальную терапию независимо от исходной концентрации ПКТ. Используйте клинические критерии и концентрацию ПКТ при принятии решения о прекращении антибактериальной терапии при ГП/ВАП. б Рассмотрите назначение антибиотикотерапии, несмотря на низкую концентрацию ПКТ, в случае непосредственной угрозы жизни, дыхательной и/или сердечно-сосудистой недостаточности, необходимости лечения в ОИТ, симптомов эмпиемы плевры и положительных результатов микробиологических исследований (напр., теста выявляющего антиген стрептококка или Legionella). в Решение о прекращении антибиотикотерапии у пациентов, леченных в обычном больничном отделении, принимайте, когда концентрация ПКТ снизится до <0,25 мкг/л (в ОИТ <0,5 мкг/л). Если максимальная концентрация ПКТ была очень высокой, решение о прекращении лечения продумайте тогда, когда концентрация ПКТ уменьшится на 80–90 %. Сохранение высокой концентрации ПКТ указывает на неэффективность лечения. на основании: Clin. Chest Med., 2011; 32: 417-430, модифицированные

2. Другие обследования, в зависимости от клинической ситуации:

1) серологические исследования — при подозрении на инфицирование вирусами (4-кратное повышение титра антител класса IgG в крови на протяжении ≈3 нед.);

2) бронхоскопия — применяется для забора материала для исследований, дифференциальной диагностики (в случае подозрения на стеноз бронха, рак легкого, аспирацию, рецидив пневмонии), а также для эвакуации мокроты, которая накопилась;

3) торакоцентез →разд. 24.8, а также биохимические, цитологические и микробиологические исследования жидкости из плевральной полости — при наличии показаний (появление парапневмонического выпота);

4) полимеразная цепная реакция (ПЦР) для обнаружения ряда бактерий и вирусов. 

Дифференциальная диагностика

Рак легкого, туберкулез, легочная эмболия, эозинофильная пневмония, острая интестициальная пневмония, криптогенная организующаяся пневмония, легочные изменения при коллагенозе и системном васкулите.

Неэффективность начального эмпирического лечения является показанием к интенсивному поиску этиологического фактора и повторной дифференциальной диагностике.

ЛЕЧЕНИЕ наверх

Общие указания

1. Амбулаторное лечение: отказ от курения, отдых, прием большого количества жидкости; для снижения лихорадки и облегчения возможной плевральной боли назначьте парацетамол. Принципы антибиотикотерапии →см. ниже.

2. Стационарное лечение:

1) оксигенотерапия под контролем SpO2 (у больных ХОБЛ под контролем повторных газометрий артериальной крови), чтобы достичь PaO2 ≥60 мм рт. ст. и SpO2 94–98 % (у больных ХОБЛ и других пациентов с угрозой гиперкапнии — 88–92 %) — если гипоксемия сохраняется, несмотря на подачу кислорода в высокой концентрации → следует рассмотреть применение механической вентиляции легких;

2) оцените гидратацию и состояние питания пациента и, при наличии показаний, назначьте инфузионную терапию и примените диетические добавки;

3) у отдельных пациентов (особенно нуждающихся в механической вентиляции или пребывающих в состоянии септического шока) следует рассмотреть применение преднизона (50 мг 1 в день × п/о в течение недели).

Антибиотикотерапия

1. У пациентов, направленных в больницу с подозрением на ВП, следует рассмотреть немедленное введение антибиотика, если состояние пациента тяжелое или пациент может попасть в больницу с опозданием (>2 ч). У госпитализированных пациентов антибиотикотерапию следует начать как можно быстрее после постановки диагноза, обязательно в течение 4 ч.

2. Выбор антибиотика: начальное эмпирическое лечение →рис. 3.13-3. Если известен этиологический фактор →табл. 3.13-2. В больнице, если позволяет клиническое состояние пациента → измените путь введения антибиотика с в/в на п/о.

Таблица 3.13-2. Антибиотикотерапия при пневмонии, в зависимости от этиологического фактораa

Микроорганизм		Лечение
		первого выбора	альтернативное
Streptococcus pneumoniae		варианты: – амоксициллин п/о 1 г 3 × в день – бензилпенициллин в/в 1,2 г (2 млн. МЕ) 4 × в деньв	варианты: – ампициллин в/в 1–2 г 4 × в день – макролидб    – цефуроксим в/в 0,75–1,5 г 3 × в день   – цефотаксим г в/в 1–2 г 3 × в день   – цефтриаксон в/в 2 г 1 × в день – левофлоксацин, моксифлоксацин, ванкомицин, тейкопланин или линезолидд
Haemophilus influenzae
	штаммы, не продуцирующие β-лактамазы	варианты: – амоксициллин п/о 500 мг 3 × в день – ампициллин в/в 500 мг 4 × в день	варианты: – цефуроксим в/в 0,75–1,5 г 3 × в день – цефотаксим в/в 1–2 г 3 × в день – цефтриаксон в/в 2 г 1 × в день – фторхинолоне п/о или в/в
	штаммы, продуцирующие β-лактамазы	– амоксициллин с клавулановой кислотой п/о 625 мг 3 × в день или в/в 1,2 г 3 × в день
Moraxella catarrhalis		варианты: – амоксициллин с клавулановой кислотой, как выше – фторхинолоне	варианты: – макролидб – цефалоспорины II или III поколения
Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae		макролидб	варианты: – доксициклин п/о или в/в, начальная доза 200 мг, далее 100 мг 1 × в день (2 × в день при тяжелых инфекциях) – фторхинолоне п/о или в/в
Chlamydia psittaci и Coxiella burnetii		доксициклин п/о или в/в, начальная доза 200 мг, далее 100 мг 1 × в день (2 × в день при тяжелых инфекциях)	макролидб
Staphylococcus aureus
	штаммы, чувствительные к метициллину (MSSA)	клоксациллин в/в 2–3 г 4 × в день	варианты: – клиндамицин в/в 300‑600 мг 2‑4 × в день (макс. 4,8 г/сут) – пенициллины с ингибитором β-лактамазы – цефазолин в/в 1‑2 г 3 × в день – цефуроксим в/в 0,75‑1,5 г 3 × в день
	штаммы, устойчивые к метициллину (MRSA)	варианты: – ванкомицин в/в 15–20 мг/кг массы тела (не более 2 г) 2–3 × в деньё – линезолид п/о или в/в 600 мг 2 × в день	варианты: – тейкопланин в 1 сутки 3–6 мг/кг каждые 12 ч, в дальнейшем 6 мг/кг каждые 24 ч ± рифампицин 600 мг 1 × в день или 2 × в день п/о – клиндамицин (в случае подтверждения чувствительности) – цефтаролин в/в 600 мг 2 × в день – телаванцин в/в 10 мг/кг м. т. 1 × в день
анаэробные бактерии		варианты: – амоксициллин с клавулановой кислотой в/в 1,2 г 3 × в день – ампициллин с сульбактамом в/в 1,5–3 г 4 × день	варианты: – бензилпенициллин G в/в 3–5 млн МЕ 4 × в день (или цефтриаксон в/в 1–2 г 1 × в день или цефотаксим в/в 1–2 г 3 × в день) + метронидазол в/в 500 мг 4 × в день – клиндамицин в/в 600 мг 3 × в день
Klebsiella pneumoniae и другие грамотрицательные кишечные палочки (E. coli, Proteus spp.)		варианты: – цефуроксим в/в 1,5 г 3 × в день – цефотаксим в/в 1–2 г 3 × в день – цефтриаксон в/в 2 г 1 × в день	варианты: – ципрофлоксацин в/в 400 мг 2 × в день – имипенемж 500 мг с циластатином 500 мг в/в 4 × в день – меропенемж в/в 1 г 3 × в день – β-лактам с ингибитором β-лактамазы – добавление аминогликозидов у пациентов в тяжелом состоянии или с нарушением иммунитета
Acinetobacter baumannii		аминогликозид + пенициллин с активностью против Pseudomonas или карбапенем (дозировка идентичная, как при инфицировании Pseudomonas)
Pseudomonas aeruginosa		– цефтазидим в/в 2 г 3 × в день + аминогликозидз – цефепим + аминогликозид – цефоперазон + аминогликозид	варианты: – ципрофлоксацин в/в 400 мг 2 × в день или пиперациллин в/в 4 г 3 × в день + аминогликозидж – азтреонам или карбапенемж в/в (имипенем 500 мг с циластатином 500 мг 4 × в день или меропенем в/в 1 г 3 × в день) + ципрофлоксацин, как выше – колистинк – полимиксин Bк
Legionella pneumophila		фторхинолоныи: левофлоксацин в/в или п/о 500 мг 1–2 × в деньи ципрофлоксацин в/в 400 г 2 × в день или п/о 500 г 2 × в день офлоксацин п/о 400 мг 2 × в день моксифлоксацин п/о 400 мг 1 × в день	варианты: – макролидб – доксициклин п/о или в/в, начальная доза 200 мг, далее 100 мг 1 × в день (2 × в день при тяжелых инфекциях)
а На основе рекомендаций BTS 2009, NPOA 2010 и ERS/ESCMID 2011, модифицированных. Следует учитывать локальную чувствительность микроорганизмов к ЛС. б азитромицин 500 мг 1 × в день, кларитромицин 500 мг 2 × в день, или эритромицин 500 мг 4 × в день. в В соответствии с рекомендациями ERS/ESCMID (2011), при MIC ≤ 8 мг/л эффективная доза — 2 г каждые 6 ч в/в; дозы бензилпенициллина, рекомендованные в соответствии с рекомендациями EUCAST в зависимости от MIC: 1) ≤0,5 мкг/мл –1,2 г (2 млн. МЕ) 4 × в день 2) ≤1,0 мкг/мл –2,4 г (4 млн. МЕ) 4 × в день или 1,2 г 6 × в день 3) ≤2 мкг/мл –2,4 г 6 × в день. г Согласно рекомендациям ERS/ESCMID (2011), при MIC ≤8 мг/л эффективная доза — 2 г каждые 6 ч в/в. д варианты при MIC пенициллина >8 мг/л е в соответствии с рекомендациями ERS/ESCMID (2011) — левофлоксацин или моксифлоксацин ё При тяжелых инфекциях, значительном ожирении и у пациентов с почечной недостаточностью проводите мониторинг концентрации препарата в сыворотке; перед введением 4-й или 5-й дозы она должна составлять 15–20 мкг/мл; при тяжелых инфекциях можете начать лечение с одноразовой насыщающей дозы 20–30 мг/кг. ж дозы карбапенемов при очень тяжелых инфекциях: имипенем 1 г с циластатином 1 г 3–4 × в день в инфузии, которая длится 40–60 мин (максимальная доза имипенема составляет 4 г/сут. или 50 мг/кг массы тела/сут.; выберите меньшую из доз), меропенем в/в 2 г 3 × в день (в рекомендациях ERS/ESCMID [2011], предпочтение отдается инфузии меропенема продолжительностью 3 ч). з показан мониторинг концентрации ЛС в крови и при клиренсе креатинина >50 мл/мин; при почечной недостаточности, доза снижается к полимиксины используются (обычно в сочетании с другими антибиотиками) для лечения инфекций, вызванных штаммами, устойчивыми к антибиотикам других классов.

3. Время лечения: пациенты, получавшие лечение амбулаторно, и у большинства госпитализированных больных — 5 дней (если после 3 дней лечения антибиотиком не наблюдается ожидаемого клинического улучшения следует рассмотреть его применение >5 дней); тяжелая ВП с неопределенным этиологическим фактором 7–10 дней.

МОНИТОРИНГ  наверх

1. Пациенты, получающие лечение амбулаторно: повторное обследование через 48 ч или раньше, если возникнут тревожные симптомы. При отсутствии улучшения необходимо направить пациента в больницу, в т. ч. для проведения РГ грудной клетки.

2. В больнице

1) Проводите мониторинг температуры тела, частоты дыхания, пульса, артериального давления, состояния сознания и SpO2 — сначала ≥2 × в день, а у больных с тяжелой пневмонией — чаще. Состояние пациентов, получивших соответствующий антибиотик, улучшается в течение 24–48 ч.

2) Если клинические симптомы указывают на улучшение, перед выпиской из больницы РГ грудной клетки делать не нужно. Если не наступило ожидаемое улучшение → повторите определение уровня СРБ или ПКТ (при возможности) и РГ грудной клетки.

3) Если начальное эмпирическое лечение неэффективно → начните активный поиск этиологического фактора, на который не действуют данные антибиотики, и повторно проведите дифференциальную диагностику.

4) Не следует выписывать из больницы пациентов, у которых в течение последних 24 ч наблюдались ≥2 следующих критерия: температура тела >37,5 °С, частота дыхания ≥24/мин, ЧСС >100/мин, систолическое артериальное давление ≤90 мм рт. ст., SpO2 <90 % при дыхании атмосферным воздухом, нарушения сознания, неспособность самостоятельно принимать пищу. Следует рассмотреть отсрочку выписки из больницы пациентов, у которых температура тела >37,5 °С.

5) Каждому пациенту следует назначить срок контрольного осмотра через ≈6 нед. Повторите РГ грудной клетки у пациентов с устойчивыми симптомами или повышенным риском злокачественного новообразования (особенно у курильщиков и лиц в возрасте >50 лет). Изменения рентгенологической картины исчезают медленнее, нежели клинические симптомы, особенно при обширных изменениях, а также у пациентов пожилого возраста (как правило, в течение 4–8 нед.). Если объективная симптоматика или рентгенологические изменения сохраняются через 6 нед., или повторно возникают в том же месте → проведите бронхоскопию.

ОСЛОЖНЕНИЯ наверх

1. Экссудат в плевральной полости и эмпиема плевры →разд. 3.19.2.1.

2. Абсцесс легкого: заполненная гноем полость в паренхиме легких, чаще всего вследствие пневмонии стафилококковой этиологии или вызванной анаэробами, К. pneumoniae или Р. aeruginosa. Симптомы сходные с таковыми при воспалении легких. Диагностика проводится на основании радиологического обследования (полость с уровнем жидкости в паренхиме легких). Лечение: антибиотикотерапия и постуральный дренаж; в редких случаях без улучшения — хирургическая резекция. В начале лечения эмпирически бензилпенициллин в/в 1,8–2,7 г (3–4,5 млн. МЕ) 4 × в день в сочетании с метронидазолом в/в 0,5 г 4 × в день или клиндамицином в/в 600 мг 4 × в день, или амоксициллин с клавулановой кислотой 1,2 г 3–4 × в день. Если известен этиологический фактор и его чувствительность к антибиотикам → назначьте этиотропную терапию. Продолжительность лечения: до облитерации полости абсцесса (обычно в течение нескольких недель).

ОСОБЫЕ СИТУАЦИИ наверх

Пневмония у лиц в состоянии иммуносупрессии

Диагностика: эти пациенты особенно восприимчивы к инфицированию микобактериями туберкулеза и нетуберкулезными микобактериями, грибами (Aspergillus fumigatus, Candida albicans, Pneumocystis jiroveci) и вирусами. Определите этиологический фактор путем проведения: микроскопического исследования мокроты (позволяет диагностировать пневмоцистоз и туберкулез, выявление в мокроте грибков Aspergillus и Candida не подтверждает этиологию), посева мокроты и крови, бронхоскопии + бронхиальных смывов, возможно трансбронхиальной биопсии легких. В сомнительных случаях рассмотрите хирургическую биопсию легкого.

Лечение: у большинства пациентов начинают до определения этиологического фактора. После предварительного исключения туберкулеза и пневмоцистоза, на основании исследования мокроты → назначьте лечение антибиотиками, эффективными против грамположительных и грамотрицательных бактерий, в том числе, Р. aeruginosa (так как при ГП у пациентов, госпитализированных ≥5 дней →ниже). Если инфицирование метициллин-резистентным стафилококком (MRSA) не исключено → добавьте ванкомицин или линезолид; при подозрении на легионеллез → макролид или фторхинолон. Если у пациента лихорадка продолжается в течение 4 дней после назначения вышеприведенного лечения → добавьте противогрибковый препарат.