Синдром обструктивного апноэ сна (CОАC)

СОАС — это заболевание, вызванное рецидивирующими эпизодами закрытия верхних дыхательных путей (апноэ) или их сужения (поверхностное дыхание), что возникает на уровне глотки, при сохраненной функции дыхательных мышц. Последствиями апноэ и поверхностного дыхания являются: ухудшение оксигенации крови и эпизоды пробуждения (большинство остается неосознанными), что вызывает фрагментацию сна. Это является причиной дневных жалоб, а в сочетании с рецидивирующими эпизодами гипоксемии и чрезмерной активностью симпатической нервной системы, приводит к повышению артериального давления с последующими осложнениями.

Апноэ — это уменьшение амплитуды дыхательных движений на ≥90 % в течение ≥10 с; гипопноэ — снижение амплитуды градиента давления в носовой полости на ≥30 % в течение ≥10 с + падение SpO2 на 3 %, либо (микро)пробуждение; индекс AHI (индекс апноэ-гипопноэ) — количество эпизодов апноэ и гипопноэ в течение часа сна; пробуждение, связанное с дыхательным усилием (RERA, respiratory effort related arousals) — нарушение дыхания в течение ≥10 с, которое не соответствует критериям апноэ или гипопноэ, но приводит к пробуждению; показатель RDI — количество эпизодов апноэ, гипопноэ и RERA в течение часа сна.

Факторы, способствующие обструкции глотки во время сна: ожирение (окружность шеи >43 см у мужчин и >40 см у женщин), длинный небный язычок, гипертрофия небных миндалин, искривление носовой перегородки, частые инфекции верхних дыхательных путей, аллергический ринит (необходимость дышать через рот), употребление алкоголя (особенно перед сном), лекарственные средства (опиоиды, бензодиазепины, миорелаксанты), гипотиреоз, акромегалия.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх

1. Субъективные симптомы в течение дня: сонливость, утренняя головная боль, нарушения памяти и концентрации внимания, ослабление либидо, депрессия, эмоциональные нарушения.

2. Субъективные ночные симптомы: храп (громкий и нерегулярный) и апноэ, чрезмерная потливость, пробуждения с ощущением одышки, никтурия, учащенное сердцебиение, сухость во рту после пробуждения.

3. Другие: у ≈70 % больных имеется избыточный вес или ожирение, у ≈50 % — артериальная гипертензия.

4. Последствия: СОАС (нелеченый) повышает риск: смерти, заболеваний сердечно-сосудистой системы (артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, нарушений ритма и проводимости, сердечной недостаточности и инсульта) и автокатастрофы (вследствие дневной сонливости).

ДИАГНОЗ наверх

Исследование сна следует выполнить у пациентов, у которых есть симптомы, вызывающие подозрение на наличие СОАС, у пациентов с резистентной к терапии артериальной гипертензией, а также у лиц определённых профессий, при которых необходимо исключить СОАС (операторы машин и механизмов, профессиональные водители и т. д.).

С помощью опросника можно провести первичную оценку риска СОАС (Берлинский опросник, опросник STOP-BANG или шкала NoSAS).

Подтверждение диагноза с помощью исследования сна (полисомнографии или ночного полиграфического исследования, которое не должно заменять полисомнографию у больных с заболеваниями легких, нервно-мышечными заболеваниями, болезнями сердечно-сосудистой системы, или у больных, у которых подозревают иную, чем СОАС, причину симптомов), а также с помощью оценки проявления симптомов согласно критериям AASM (American Academy of Sleep Medicine):

1) ≥15 дыхательных эпизодов (апноэ, поверхностное дыхание, RERA) за час сна (RDI ≥15) (независимо от наличия клинических симптомов);

2) RDI ≥5 у лиц с ≥1 из следующих симптомов:

a) засыпание против собственной воли, чрезмерная сонливость днем, неэффективный сон, усталость или бессонница;

б) пробуждения с ощущением задержки дыхания, одышки или удушья;

в) лицо, спящее с больным, подтверждает громкий храп во время сна или эпизоды апноэ.

Во время эпизодов дыхательных расстройств необходимо подтвердить наличие работы дыхательных мышц.

Классификация тяжести СОАС на основании показателя RDI: 5–15 — легкий, 15–30 — умеренный, >30 — тяжелый. Следует оценить дневную сонливость с помощью шкалы Epworth.

Дифференциальная диагностика

Другие причины дневной сонливости: центральное дыхательное апноэ, синдром ожирения с гиповентиляцией, нарколепсия, синдром периодических движений конечностями во время сна, синдром беспокойных ног.

ЛЕЧЕНИЕ наверх

Алгоритм терапевтических действий →рис. 3.18-1.

1. Обучение пациентов — изменение образа жизни: снизить массу тела у лиц с ожирением, не спать в положении на спине (у пациентов с позиционным апноэ следует взвесить возможность использования специального жилета или приспособления, напр., Sleep Position Trainer), избегать употребления алкоголя в вечерние часы, избегать приема ЛС, уменьшающих мышечный тонус (миорелаксантов), прекратить курение.

2. Постоянное положительное давление в дыхательных путях (CPAP и разновидности: auto-CPAP, BIPAP): метод выбора лечения умеренного или тяжелого СОАС, а также легкого СОАС при выраженности дневных симптомов. Суть использования CPAP — это поддержка проходимости верхних дыхательных путей посредством создания постоянного положительного давления 4–20 см H2O. У пациентов с чрезмерной дневной сонливостью, сохраняющейся несмотря на эффективную CPAP терапию, можно рассмотреть применение модафинила или армодафинила. 

3. Внутриротовые устройства: чаще всего приборы, выдвигающие вперед нижнюю челюсть. Показания: СОАС после исключения возможности использования CPAP.

4. Оперативное лечение: как дополнение к CPAP (септопластика, тонзиллэктомия) или в особых случаях непереносимости CPAP (увулопалатофарингопластика, остеотомия подъязычной кости).

5. Другие методы: имплантация стимулятора подъязычного нерва (с одной стороны).