СОАС — это заболевание, вызванное рецидивирующими эпизодами закрытия верхних дыхательных путей (апноэ) или их сужения (поверхностное дыхание), что возникает на уровне глотки, при сохраненной функции дыхательных мышц. Последствиями апноэ и поверхностного дыхания являются: ухудшение оксигенации крови и эпизоды пробуждения (большинство остается неосознанными), что вызывает фрагментацию сна. Это является причиной дневных жалоб, а в сочетании с рецидивирующими эпизодами гипоксемии и чрезмерной активностью симпатической нервной системы, приводит к повышению артериального давления с последующими осложнениями.
Апноэ —
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх
1. Субъективные симптомы в течение дня: сонливость, утренняя головная боль, нарушения памяти и концентрации внимания, ослабление либидо, депрессия, эмоциональные нарушения.
2. Субъективные ночные симптомы: храп (громкий и нерегулярный) и апноэ, чрезмерная потливость, пробуждения с ощущением одышки, никтурия, учащенное сердцебиение, сухость во рту после пробуждения.
3. Другие: у ≈70 % больных имеется избыточный вес или ожирение, у ≈50 % — артериальная гипертензия.
4. Последствия: СОАС (нелеченый) повышает риск: смерти, заболеваний сердечно-сосудистой системы (артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, нарушений ритма и проводимости, сердечной недостаточности и инсульта) и автокатастрофы (вследствие дневной сонливости).
ДИАГНОЗ наверх
Исследование сна следует выполнить у пациентов, у которых есть симптомы, вызывающие подозрение на наличие СОАС, у пациентов с резистентной к терапии артериальной гипертензией, а также у лиц определённых профессий, при которых необходимо исключить СОАС (операторы машин и механизмов, профессиональные водители и т. д.).
С помощью опросника можно провести первичную оценку риска СОАС (Берлинский опросник, опросник STOP-BANG или шкала NoSAS).
Подтверждение диагноза с помощью исследования сна (полисомнографии или ночного полиграфического исследования, которое не должно заменять полисомнографию у больных с заболеваниями легких, нервно-мышечными заболеваниями, болезнями сердечно-сосудистой системы, или у больных, у которых подозревают иную, чем СОАС, причину симптомов), а также с помощью оценки проявления симптомов согласно критериям AASM (American Academy of Sleep Medicine):
1) ≥15 дыхательных эпизодов (апноэ, поверхностное дыхание, RERA) за час сна (RDI ≥15) (независимо от наличия клинических симптомов);
2) RDI ≥5 у лиц с ≥1 из следующих симптомов:
a) засыпание против собственной воли, чрезмерная сонливость днем, неэффективный сон, усталость или бессонница;
б) пробуждения с ощущением задержки дыхания, одышки или удушья;
в) лицо, спящее с больным, подтверждает громкий храп во время сна или эпизоды апноэ.
Во время эпизодов дыхательных расстройств необходимо подтвердить наличие работы дыхательных мышц.
Классификация тяжести СОАС на основании показателя RDI: 5–15 — легкий, 15–30 — умеренный, >30 — тяжелый. Следует оценить дневную сонливость с помощью шкалы Epworth.
Дифференциальная диагностика
Другие причины дневной сонливости: центральное дыхательное апноэ, синдром ожирения с гиповентиляцией, нарколепсия, синдром периодических движений конечностями во время сна, синдром беспокойных ног.
ЛЕЧЕНИЕ наверх
Алгоритм терапевтических действий →рис. 3.18-1.
Рисунок 3.18-1. Алгоритм диагностических действий при СОАС
1. Обучение пациентов — изменение образа жизни: снизить массу тела у лиц с ожирением, не спать в положении на спине (у пациентов с позиционным апноэ следует взвесить возможность использования специального жилета или приспособления, напр., Sleep Position Trainer), избегать употребления алкоголя в вечерние часы, избегать приема ЛС, уменьшающих мышечный тонус (миорелаксантов), прекратить курение.
2. Постоянное положительное давление в дыхательных путях (CPAP и разновидности: auto-CPAP, BIPAP): метод выбора лечения умеренного или тяжелого СОАС, а также легкого СОАС при выраженности дневных симптомов. Суть использования CPAP — это поддержка проходимости верхних дыхательных путей посредством создания постоянного положительного давления 4–20 см H2O. У пациентов с чрезмерной дневной сонливостью, сохраняющейся несмотря на эффективную CPAP терапию, можно рассмотреть применение модафинила или армодафинила.
3. Внутриротовые устройства: чаще всего приборы, выдвигающие вперед нижнюю челюсть. Показания: СОАС после исключения возможности использования CPAP.
4. Оперативное лечение: как дополнение к CPAP (септопластика, тонзиллэктомия) или в особых случаях непереносимости CPAP (увулопалатофарингопластика, остеотомия подъязычной кости).
5. Другие методы: имплантация стимулятора подъязычного нерва (с одной стороны).