Пневмоторакс

Пневмоторакс — это присутствие воздуха в плевральной полости, куда оно попадает вследствие повреждения легкого или стенки грудной клетки. Воздух в плевральной полости сдавливает легкое, что приводит к ухудшению газообмена.

Классификация пневмоторакса:

1) по этиологии:

а) спонтанный — возникает вследствие разрыва эмфизематозной буллы или альвеол, расположенных субплеврально; может быть первичный (у здоровых лиц, т. е. без синдромов легочной патологии) или вторичный (осложнение легочных и бронхиальных заболеваний, таких как ХОБЛ, муковисцидоз, гистиоцитоз из клеток Лангерганса, лимфангиолейомиоматоз);

б) травматический — вследствие травмы грудной клетки, с нарушением или без нарушения целостности тканей (травма острым предметом, падение с высоты, сдавление, транспортное происшествие);

в) ятрогенный — вследствие прокола плевры, биопсии легкого (трансторакальной или трансбронхиальной), катетеризации центральных вен (подключичной, реже внутренней яремной вены), механической вентиляции легких, торакохирургических процедур.

2) по механизму возникновения:

а) закрытый — в плевральную полость проникает однократно определенное количество воздуха, которое может спонтанно рассосаться в течение нескольких дней (напр. ятрогенный пневмоторакс вследствие прокола плевры);

б) открытый — воздух свободно поступает в плевральную полость через отверстие в стенке грудной клетки или бронхе и тем же путем уходит; последствием бывают «колебательные движения средостения», что может привести к рефлекторной остановке сердечной деятельности;

в) напряженный (клапанный) — в отверстии, через которое в плевральную полость поступает воздух, образуется клапан и во время каждого вдоха воздух проникает в плевральную полость, но не может покинуть ее во время выдоха. В последствии внутриплевральное давление превышает атмосферное и постоянно растет, что вызывает не только сдавление легкого со стороны повреждения, но и перемещение средостения в неповрежденную сторону, сдавление другого легкого и больших венозных сосудов, снижение венозного возврата и сердечного выброса. Эффектом этих изменений является внезапная гипотензия и гипоксемия; может произойти внезапная остановка кровообращения. Напряженный пневмоторакс представляет непосредственную угрозу жизни и требует экстренного вмешательства.

3) по объему (ширина газового пузыря, то есть расстояние между стенкой грудной клетки и висцеральной плеврой [краем легкого] на уровне ворот легкого на РГ грудной клетки в прямой проекции) — малый (<2 см) или большой (≥2 см).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх

Наиболее частые субъективные симптомы пневмоторакса: боль в грудной клетке плеврального характера, одышка (особенно у пожилых) и кашель; у части больных без субъективных симптомов. Спонтанный пневмоторакс обычно возникает в покое. Объективные симптомы (→табл. 1.31-1) могут быть слабо выражены, напр. только ослабление везикулярного дыхания на стороне пневмоторакса. Напряженному пневмотораксу обычно сопутствует очень быстрое усиление одышки, гипотензия и симптомы гипоксемии — цианоз, тахипноэ, тахикардия, а в случае дальнейшего нарастания пневмоторакса — остановка кровообращения. Пневмотораксу может сопутствовать подкожная →разд. 3.22 и медиастинальная эмфизема →разд. 3.21.

ДИАГНОЗ наверх

Диагноз основывается на субъективном и объективном обследовании, а также визуализирующих методах исследования. На основании субъективных и объективных симптомов невозможно достоверно оценить величину пневмоторакса.

Дополнительные методы исследования

1. Визуализирующие методы исследования

1) РГ грудной клетки показывает спадение легкого →рис. 3.20-1;

2) КТ грудной клетки помогает при дифференциации пневмоторакса и эмфизематозной буллы легких, подтверждении пневмоторакса, когда оценку РГ грудной клетки в прямой проекции усложняет подкожная эмфизема, и определении положения катетера в грудной клетке;

3) УЗИ (датчиком 5–10 МГц в среднеключичной и передней подмышечной линии) — скольжение бляшек плевры согласно дыхательным движениям и симптом «хвоста кометы» (артефакт, образующийся на границе правильно прилегающих плевральных бляшек — рис. 3.20-2) позволяют исключить пневмоторакс.

2. Пульсоксиметрия и анализ газов артериальной крови: уменьшение SpO2 и гипоксемия (особенно при напряженном и большом пневмотораксе), иногда гиперкапния и дыхательный ацидоз (особенно при вторичном пневмотораксе).

ЛЕЧЕНИЕ наверх

Алгоритм действий в ситуациях непосредственной угрозы жизни

В каждом случае используйте кислород.

1. Напряженный пневмоторакс: немедленно введите катетер (применяемый для катетеризации периферических вен), длиной 4–5 см и диаметром 2,0 мм (14 G) или 1,7 мм (16 G), в плевральную полость на уровне II межреберья по среднеключичной линии (по верхнему краю III ребра), и не извлекайте до момента постановки дренажа.

2. Двусторонний пневмоторакс: в зависимости от его величины наблюдайте за больным в ОИТ и повторяйте РГ грудной клетки или начинайте дренирование плевральных полостей (начиная со стороны большего пневмоторакса).

3. Гемопневмоторакс: требует срочного дренирования или хирургического вмешательства.

Алгоритм действия в ситуациях, не угрожающих жизни

Алгоритм действий при первичном спонтанном пневмотораксе →рис. 3.20-3.

1. Наблюдение, отдых и кислородотерапия: основные методы действий у больных с малым закрытым ятрогенным пневмотораксом или спонтанным первичным пневмотораксом и с небольшими субъективными симптомами (в том числе у некоторых больных с большим спонтанным первичным пневмотораксом без субъективных симптомов). Если на контрольной РГ по истечении 3–6 ч пневмоторакс не увеличивается, можете рассмотреть амбулаторное лечение. Больного проинформируйте о необходимости немедленного обращения в больницу в случае усиления симптоматики и о риске рецидива пневмоторакса. Остальные больные нуждаются в госпитализации. Если нет противопоказаний (напр. хроническая дыхательная недостаточность с гипоксемическим респираторным драйвом →разд. 3.1), используйте кислород 10 л/мин (→разд. 24.21), что способствует рассасыванию воздуха в плевральной полости. По истечении 3–7 дней сделайте контрольную РГ грудной клетки. Если воздух рассосался, можете выписать больного из больницы.

2. Аспирация с помощью шприца через катетер: при спонтанном первичном и ятрогенном пневмотораксе выполните пункцию плевральной полости и введите катетер (как для аспирации плевральной жидкости →разд. 24.8), удалите воздух (макс. 2,5 л) из плевральной полости с помощью шприца, присоединенного к катетеру трехходовым краником. В случае неэффективности аспирации используйте дренирование плевральной полости. При спонтанном вторичном пневмотораксе можете применить этот метод только у больных с небольшой одышкой и малым пневмотораксом. Не рекомендуется использовать аспирацию через катетер у больных с рецидивирующим пневмотораксом.

3. Дренирование плевральной полости через межреберье: дренажную трубку, введенную в плевральную полость, присоедините к трехкамерной дренажной системе и оставьте до полного расправления легкого или до прекращения утечки воздуха. Если, несмотря на дренирование, легкое не расправляется, используйте активное дренирование.

4. Хирургическое лечение:

1) показания: второй эпизод пневмоторакса с той же стороны грудной клетки; рецидив пневмоторакса c противоположной стороны грудной клетки; двусторонний спонтанный пневмоторакс; продолжающееся поступление воздуха или неполное расправление легкого по истечении >5 дней дренирования плевральной полости; гемопневмоторакс; работа по профессии с повышенным риском пневмоторакса (водолаз, летчик, профессиональный водитель, машинист, моряк, рыбак морского лова, работник стекольного завода, трубач); муковисцидоз (взвесьте хирургическое вмешательство после первого эпизода пневмоторакса).

2) виды процедур: плевродез (обычно с помощью талька, который вызывает облитерацию плевральной полости), лучше видеоторакоскопическим способом; плеврэктомия — удаление париетальной плевры приводит к окончательной облитерации плевральной полости и почти полностью предохраняет от рецидивов пневмоторакса.

5. Указания для лиц, перенесших пневмоторакс: авиакомпании рекомендуют 6-недельный перерыв между эпизодом пневмоторакса и путешествием самолетом. После перенесенного пневмоторакса противопоказано ныряние (за исключением лиц после плеврэктомии). Риск рецидива пневмоторакса уменьшается после прекращения курения.