Зависимость от табакокурения

Алгоритм лечения лиц, имеющих зависимость от табакокурения →рис. 3.26-1.

1. Соберите подробный анамнез относительно табакокурения: в каком возрасте пациент начал курить, количество выкуриваемых за день сигарет (в настоящее время и в разные периоды жизни), количество попыток отказаться от зависимости, длительность периодов отказа от курения, причины возврата к вредной привычке. Эту информацию запишите в медицинской документации и спрашивайте о курении при каждом визите к врачу.

Рисунок 3.26-1. Алгоритм лечения лиц, имеющих зависимость от курения 

2. Оцените мотивацию пациента относительно отказа от курения табл. 3.26-1.

Таблица 3.26-1. Оценка степени мотивации и готовности к отказу от курения

1. Хотите ли Вы отказаться от курения?

да     нет

2. Вы решили сделать это ради себя, или ради других лиц? (да — для себя, нет — для других).

да     нет

3. У Вас ранее были попытки отказаться от курения?

да     нет

4. Знаете ли Вы, в каких ситуациях Вы курите больше и почему Вы это делаете?

да     нет

5. Знаете ли Вы, почему Вы курите табак?

да     нет 

6. Вы можете рассчитывать на помощь семьи, друзей, партнера, если захотели бы отказаться от курения?

да     нет

7. Члены Вашей семьи являются некурящими?

да     нет 

8. В месте, где Вы работаете, не курят табак?

да     нет 

9. Вы довольны своей работой и образом жизни?

да     нет 

10. Знаете ли Вы, как и где искать помощь в случае возникновения трудностей при абстинентном синдроме?

да     нет 

11. Знаете ли Вы, с какими трудностями можете столкнуться при абстинентном синдроме (искушения, желания, слабости)?

да     нет

12. Знаете ли Вы, как справиться с кризисными ситуациями?

да     нет

Результат теста

количество ответов да … нет …

сумма ответов «да» ≥7 — сильная мотивация и большая вероятность самостоятельно отказаться от зависимости; большее количество негативных ответов — необходимо повышение мотивации

3. Оцените готовность пациента отказаться от курения и объясните, что причина возврата к курению не обусловлена отсутствием «сильной воли», а является нормальным процессом формирования поведения человека, который не курит (как правило, необходимо 5–7 попыток, чтобы окончательно бросить привычку). Оценку можете провести, задавая следующие вопросы:

1) «Хотели бы Вы бросить курить?» — только уверенный ответ «да» свидетельствует о том, что бросить курить является важным для пациента, в то время как ответы «нет» или «я не уверен/а» свидетельствуют о противоположном.

2) «Как Вы считаете, есть ли у Вас шанс эффективно бросить курить?» — уверенный ответ «да» и «я не уверен/а» соответственно обозначают высокую и среднюю оценку шанса бросить курить, а ответ «нет» свидетельствует о низкой оценке шанса бросить курить.

Если пациент пока не рассматривает возможности отказа от курения, следует:

1) объяснить необходимость бросить курить. Рекомендуют применять короткое мотивирующее вмешательство, которое следует повторять во время каждого осмотра — попросите больного задуматься:

a) почему отказ от курения может оказаться для него важным;

б) какими, по мнению больного, являются негативные последствия курения;

в) какую пользу может ему принести отказ от курения;

г) какие потенциальные препятствия не дают больному принять такое решение.

2) выдать больному учебные материалы;

3) повторять рекомендацию бросить курить во время каждого контрольного осмотра.

4. Диагностируйте зависимость от табака: подтверждение ≥3 из следующих симптомов:

1) ощущение потребности курения;

2) трудности контролирования поведения в отношении курения;

3) наличие никотинового абстинентного синдрома;

4) толерантность дозы (со временем потребность более частого курения);

5) прогрессирующая потеря других интересов из-за курения;

6) продолжение курения, несмотря на знания о его вредном воздействии на организм. Оцените степень зависимости от никотина с использованием теста Фагерстрема →табл. 3.26-2.

Таблица 3.26-2. Опросник для оценки никотиновой зависимости, по Фагерстрему

Вопросы

Ответы

Баллы

1. Через какое время после пробуждения Вы закуриваете первую сигарету?

до 5 мин

через 6–30 мин

через 31–60 мин

через 60 мин

3

2

1

0

2. Воздержание от курения в местах, где это запрещено, является для Вас проблемой?

да

нет

1

0

3. От какой сигареты Вам труднее всего отказаться?

от первой утром

от каждой последующей

1

0

4. Сколько сигарет Вы выкуриваете за день?

≤10

11–20

21–30

≥31

0

1

2

3

5. Вы больше курите утром, чем в течение дня?

да

нет

1

0

6. Вы не можете отказаться от курения даже во время болезни, в то время, когда вынуждены лежать в постели?

да

нет

1

0

сумма

 

Степень никотиновой зависимости

Количество баллов

0–3 слабая

4–6 средняя

7–10 сильная

5. Симптомы никотинового абстинентного синдрома:

1) субъективные симптомы — психологический «голод» никотина, навязчивые мысли о курении, психическое беспокойство, напряженность, трудности с расслаблением, чрезмерная нервозность (раздражительность или агрессивность), ощущение дискомфорта и разочарование, депрессия или подавленное настроение, трудности с концентрацией внимания, нарушение сна, повышенный аппетит;

2) объективные симптомы — брадикардия, снижение артериального давления, уменьшение концентрации кортизола и катехоламинов в крови, нарушения памяти, нарушения селективного внимания, увеличение массы тела.

ЛЕЧЕНИЕ наверх

Общие принципы

1. В разговоре с пациентом выделите наиболее значимые для здоровья последствия курения, определите важные для пациента преимущества отказа от курения, обсудите возможные трудности при преодолении зависимости и посоветуйте, как с ними бороться (напр., расскажите о симптомах абстинентного синдрома и способах их преодоления).

2. Ограничение набора веса можно достичь путем выполнения соответствующих физических упражнений и здорового питания. Использование рекомендованных ЛС замедляет увеличение веса тела после отказа от курения, но не предотвращает его набор.

3. Лечение зависимости от табакокурения должно быть комплексным и включать в себя элементы психотерапии, изучение новых форм поведения, а также, при необходимости, медикаментозное лечение →рис. 3.26-1.

4. Выбор метода лечения зависимости от табакокурения зависит от: готовности пациента преодолеть зависимость; индивидуальных особенностей и предпочтений пациента; времени, которое можем посвятить пациенту; степени никотиновой зависимости; квалификации врача или медсестры; расходов на лечение.

Антиникотиновое консультирование

Минимальное вмешательство (принцип «5 × П»):

1. «Поспрашивайте» о зависимости от курения. Запишите на видном месте, лучше, на первой странице истории болезни, курит ли пациент; определите количество пачко-лет и степень никотиновой зависимости (в каждом медицинском учреждении должна быть доступна анкета Фагерстрема, которую пациент с табачной зависимостью заполняет перед приемом врача).

2. «Посоветуйте» отказаться от курения, стараясь укрепить мотивацию курящего: собственное здоровье и здоровье семьи, хороший пример для курящих в семейном кругу или на работе, расходы на курение, эстетические взгляды, самоконтроль.

3. «Помните» об оценке мотивации и готовности отказаться от курения.

4. «Помогайте» пациенту отказаться от зависимости:

1) определите дату прекращения курения (обязывает полное воздержание от курения; метод постепенного снижения количества выкуриваемых сигарет малоэффективен);

2) посоветуйте избавиться от сигарет из квартиры, избегать курящих лиц, и ситуаций, в которых хочется курить;

3) предупредите, что первые несколько недель будут тяжелыми, но нужно выдержать;

4) рекомендуйте физические упражнения и диету с большим количеством фруктов и жидкости, которые помогают пройти этот период;

5) рекомендуйте фармакологическую терапию →рис. 3.26-1;

6) предоставьте литературу, которая поможет бросить курить.

5. «Планируйте» срок контрольных посещений или телефонный контакт, чтобы проверить реализацию плана прекращения курения (первое посещение — в течение 1 нед. от определенной даты прекращения курения, второе — в течение следующего месяца, а далее — в зависимости от потребностей). Во время этих посещений:

1) поздравьте с успехом, если попытка была успешной, и подчеркните необходимость полного воздержания от курения;

2) если попытка была неудачная, успокойте пациента, что возвращение к курению случается часто, но даже короткий перерыв является хорошим опытом; обсудите причины неудачи; назначьте ЛС или увеличьте дозу заместительной никотиновой терапии (ЗНТ).

Фармакологическое лечение

1. Заместительная никотиновая терапия (ЗНТ): препараты и дозировка →табл. 3.26-3. Назначайте с осторожностью лицам, перенесшим инфаркт миокарда или инсульт в течение последних 2 нед., с тяжелыми аритмиями, тяжелой или нестабильной коронарной болезнью. Побочные эффекты: икота, сухость во рту, диспепсия, тошнота, изжога, боль в челюсти (симптомы, обычно, незначительные и проходящие, их может предотвратить изменение техники жевания), раздражение ротовой полости и горла, ощущение жжения во рту, боль в горле, головная боль и головокружение, кашель, тахикардия, нарушения сна, ринит при использовании ингалятора, местные кожные реакции при использовании пластырей (в ≈50 %; обычно умеренные, проходят самостоятельно). Допускается одновременное назначение некоторых препаратов ЗНТ (регулярно пластырь + ингалятор; регулярно пластырь + в свободном режиме жевательная резинка), а также ЗНТ и бупропион.

Таблица 3.26-3. Формы, дозировки и принципы использования ЗНТ

Форма (препарат)

Дозировка

Примечания

жевательная резинка

 

для курящих >20 сигарет/сут 4 мг, для всех остальных 2 мг; макс. 24 жевательных резинок/сут (в зависимости от препарата, макс. доза 48 мг/с в случае полной отмены курения и не значительной зависимости или при уменьшении количества выкуренных сигарет; 64 мг/с в случае отмены курения и тяжелой зависимости); обычно в течение 3 мес. (макс. 12 мес.), постепенная отмена

Можно использовать регулярно (напр., по 1 штуке каждые 1–2 ч) или при появлении желания закурить. Резинку жевать медленно до появления вкуса и чувства онемения или пощипывания во рту; дальше, следует поместить резинку между десной и щекой. Следующие действия повторять в течение 30 мин или до исчезновения вкуса. Во время жевания резинки не есть и не пить ничего, кроме воды.

пластырь

 

для курящих >10 сигарет/сут — пластыри с повышенным содержанием никотина, для всех остальных — с более низким; сначала используется пластырь с большей дозой в течение 6 нед., затем с более низкой дозой, в общей сложности 10–12 нед. (макс. 6 мес.)

Использовать 1 × в день, сразу после сна; пластырь устанавливать на чистый, не покрытый волосами и неповрежденный участок кожи на плече, бедре или туловище каждый раз в другом месте. Пластырь прижимать к коже в течение 10–15 с. Пластырь с выделением никотина в течение 16 ч нужно снимать вечером, а пластырь с выделением никотина в течение 24 ч — утром.

леденцы

 

для тех, кто выкуривает первую сигарету ≤30 мин после сна 2,5 мг или 4 мг, для других 1,5 или 2 мг; макс. 15–20 леденцов/сут (в зависимости от препарата) до 12 нед., отменять постепенно; в общей сложности макс. 6 мес.

Леденец положите в ротовую полость и время от времени перемещайте его, до полного растворения (20–30 мин), не проглатывать целиком, не раскусывать и не жевать. При рассасывании леденца не есть и не пить.

таблетки для рассасывания под языком

 

для курящих >20 сигарет/сут — 4 мг, для остальных — 1,5; 8–12 табл./сут (макс. 15 табл./сут) в течение 2–3 мес., отменять постепенно; в общей сложности в течении макс. 9 мес.

как выше

пастилки, растворяющиеся во рту

для тех, кто выкуривает первую сигарету >30 мин после сна; 9–15 пастилок, отменять постепенно

 

ингалятор

 

использовать, когда возникает необходимость закурить; в течение 3 мес. 6–12 картриджей/сут, затем постепенно снижать дозу в течение 6–8 нед., в общей сложности макс. 6 мес.

Картриджа для ингалятора хватает на 3–4 ингаляции. Каждая ингаляция должна продолжаться 20–30 мин, пациент должен затягиваться вдвое чаще, чем при курении сигареты. Не использовать при температуре <15 °C.

аэрозоль для использования в ротовой полости

использовать, когда возникает необходимость закурить 1–2 сигареты каждые 30–60 мин в течение 6 недель; до 4 доз/ч и 64 час/сут (4 дозы/ч в течение 16 ч), постепенно уменьшают количество доз, в общей сложности макс. 6 мес.

2. Бупропион: действует на ЦНС и взаимодействует со многими ЛС, поэтому внимательно следите за противопоказаниями и предупредите пациента о возможных побочных эффектах. Дозировка →табл. 3.26-4. Противопоказания: судороги, нервная анорексия, булимия, употребление ингибиторов МАО в течение последних 14 дней, зависимость от других психоактивных веществ (напр., алкоголя, бензодиазепинов, барбитуратов), органические повреждения ЦНС; при лечении бупропионом допускается только умеренное потребление алкоголя. Наиболее серьезные побочные эффекты: судороги; бессонница; возбуждение; сухость во рту; изменения поведения, враждебность, беспокойство, депрессивное настроение, суицидальные мысли и попытки суицида (в случае появления таких симптомов или изменений поведения, нехарактерных для синдрома никотиновой абстиненции, согласно FDA, порекомендуйте немедленно обратиться к врачу). Очередные исследования не подтверждают увеличенного риска развития этих симптомов.

Таблица 3.26-4. Дозировка неникотиновых ЛС используемых для лечения зависимости от табакокурения

ЛС (форма)

Дозировка

начальное лечение

поддерживающее лечение

бупропион

лечение нужно начать за 1–2 нед. перед планируемой датой прекращения курения; 1–3 день — 1 табл. (150 мг) утром, с 4 дня в течение 7–12 нед. со дня прекращения курения 150 мг 2 × в день

можно рассмотреть назначение 150 мг 2 × в день в течение 6 мес.

цитизин

лечение нужно начать 1–5 дней перед планируемой датой прекращения курения табака; 1–3 день — 1 табл. (1,5 мг) каждые 2 ч (6 × в день), 4–12 день — 1 табл. каждые 2,5 ч (5 × в день), 13–16 день — 1 табл. каждые 3 ч (4 × в день), 17–20 день — 1 табл. каждые 5 ч (3 × в день), 20–25 день — 1–2 табл. в сутки

варениклин

лечение нужно начать за 1–2 нед. перед планируемой датой прекращения курения. 1–3 день — 1 табл. (0,5 мг) 1 × в день, 4–7 день. — 1 табл. (0,5 мг) 2 × в день, с 8 дня в течение последующих 11 нед. 1 мг 2 × в день

у лиц, бросивших курить в течение 12 нед. лечения, можно рассмотреть применение в дозе 1 мг 2 × в день в течение последующих 12 нед., а у лиц, отягощенных большим риском возвращения к зависимости, — постепенное снижение дозы ЛС

3. Варениклин: синтетический частичный агонист никотиновых рецепторов с доказанной эффективностью. Дозировка →табл. 3.26-4. Противопоказания: беременность, терминальная стадия почечной недостаточности. Следует соблюдать осторожность у лиц с психическими расстройствами. Нет информации относительно безопасности и эффективности у лиц в возрасте <18 лет. Наиболее частые побочные эффекты: тошнота умеренной интенсивности, уменьшается при лечении; необычные сновидения, бессонница и головная боль, а также повышенный аппетит, головокружение и сонливость (влияет на способность к вождению автотранспорта), нарушение вкуса, желудочно-кишечные расстройства, сухость во рту, усталость; рекомендации FDA, как для бупропиона →см. выше, а также предостережение о повышенной опасности сердечно-сосудистых инцидентов. В недавнем времени проведено очень большое ретроспективное исследование — у больных, леченных варениклином или бупропионом, в сравнении с леченными НЗТ выявлено более низкий риск сердечно-сосудистых заболеваний, церебральных инцидентов и психических расстройств.

4. Цитизин: природный алкалоид, частичный агонист никотиновых рецепторов, с доказанной эффективностью у здоровых лиц. Дозировка →табл. 3.26-4. Противопоказания: повышенная чувствительность к цитизину, артериальная гипертензия, беременность и грудное вскармливание. Осторожно назначайте пациентам с тяжелым атеросклерозом или язвенной болезнью в стадии обострения. Побочные эффекты: тошнота, рвота, диарея, расширение зрачков, тахикардия, повышение артериального давления, слабость и плохое самочувствие.

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.