Дифтерия

ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗнаверх

Острое инфекционное бактериальное заболевание, вызванное коринебактериями дифтерии (Corynebacterium diphtheriae), относящееся, как правило, к верхним дыхательным путям и коже, вызывающее повреждение сердца, нервной системы или почек.

1. Этиологический фактор: коринебактерия дифтерии (C. diphtheriae) — грамположительная аэробная палочка, не образующая спор.

2. Патомеханизм: бактерии размножаются в воротах инфекции и продуцируют экзотоксин, который локально повреждает эпителий дыхательных путей, вызывает образование псевдомембран и распространяется гематогенным и лимфогенным путем в отдаленные органы. Экзотоксин тормозит синтез белков, вызывая гибель клеток. Штаммы, непродуцирующие токсины, вызывают инвазивное заболевание.

3. Резервуар и пути распространения: единственным резервуаром является человек (больной, реконвалесцент, носитель). Инфицирование происходит как правило воздушным путем, реже через непосредственный контакт с выделениями из дыхательных путей или язв.

4. Инкубационный и контагиозный период: инкубационный период составляет в средн. 2–4 дня (1–10 дней). Период контагиозности: последние 2 дня инкубационного периода, весь симптомный период, а также 4 дня после прекращения болезни у леченых больных (до 2–3 нед. у нелеченных); при дифтерии кожи (выделения из язвы) значительно длиннее.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНАнаверх

У вакцинированных лиц болезнь протекает легче, а органные осложнения бывают реже. Характерны серо-бурые пленки, плотно прилегающие к слизистой оболочке дыхательных путей; попытка их удаления (напр., шпателем) вызывает кровотечение.

1. Общие симптомы: лихорадка, усиливающаяся общая слабость, миалгии, апатия.

2. Дифтерия носа: серозно-геморрагические, гнойные или кровянисто-гнойные выделения из носа, расположенные неглубоко псевдомембраны (в основном перегородка носа); общие (системные) симптомы редки.

3. Дифтерия горла: наиболее частая форма; неприятный запах изо рта, боль в горле, трудности при глотании, гиперсаливация, болезненное увеличение периферических лимфатических узлов, в тяжелых случаях массивный отек мягких тканей шеи (бычья шея). У больных с обструкцией дыхательных путей — вовлечение дополнительной дыхательной мускулатуры, иногда цианоз. Присутствует риск аспирации оторванных фрагментов псевдомембран и удушья. Псевдомембраны, изначально белого цвета, позже серо-коричневого, появляются в течение 2–3 дней, локализуются на небных миндалинах, задней стенке глотки, мягком небе; слизистая оболочка глотки незначительно гиперемирована и отечна.

4. Дифтерия гортани и трахеи: возникает, как правило, в результате распространения изменений из глотки; псевдомембраны и отек слизистой оболочки вызывают сужение просвета дыхательных путей. Симптомы: охриплость, афония, свист на выдохе, громкий «лающий» кашель, одышка.

5. Поражение сердца: миокардит (проявляющийся клинически у 10–25 % больных), нарушения проводимости и ритма, острая сердечная недостаточность, обычно через 1–2 нед. после появления первых симптомов дифтерии.

6. Поражение нервной системы: паралич мягкого неба и мышц глотки, других внутричерепных нервов, особенно глазодвигательного и цилиарных нервов, парезы и плегии периферических нервов (изначально проксимальные, постепенно нисходящие), паралич дыхательной мускулатуры, сенсорная нейропатия (часто по типу «перчаток и носков»). Неврологические симптомы (особенно бульбарный паралич) появляются часто уже в первые дни, а периферическая сенсорная и двигательная нейропатия — на 3–6-й нед. болезни; в основном медленно проходят, в течение многих недель, без устойчивых последствий.

7. Поражение почек: канальцевый почечный некроз.

8. Дифтерия кожи: инфекция ран; хроническая незаживающая язва, покрытая грязно-серым налетом или заполненная некротическими массами, симптомы общесистемного действия токсина редки.

9. Поражения других органов: конъюнктивы, ухо, влагалище, прямая кишка.

10. Генерализация процесса: редко, в основном у лиц, злоупотребляющих алкоголем и употребляющих пероральные наркотики: эндокардит, остеомиелит, септический артрит, микотические аневризмы.

ДИАГНОСТИКАнаверх

Дополнительные методы исследования

1. Идентификация этиологического фактора

1) непосредственный материал из псевдомембран;

2) рост — посев на питательную среду Леффлера или теллуровую питательную среду (материал: мазок из носоглотки, фрагмент псевдомембраны или глубокий мазок из язвы при дифтерии кожи); необходимо проинформировать микробиологическую лабораторию о подозрении на дифтерию для использования соответствующих питательных сред;

3) тест на токсигенность — тест преципитации Элека или выявление антигена, кодирующего субъединицу А токсина с помощью метода ПЦР.

2. Другие методы исследования

1) исследование спинномозговой жидкости при наличии неврологических симптомов (увеличение концентрации белка при нормальном количестве клеток);

2) определение сердечных тропонинов;

3) ЭКГ: элевация сегмента ST, AV-блокада, блокада ножек пучка Гиса, атриовентрикулярная диссоциация, желудочковые аритмии.

Диагностические критерии

Основой диагностики в типичных случаях вовлечения дыхательных путей является клиническая картина. Диагностика дифтерии кожи требует микробиологического подтверждения.

Дифференциальная диагностика

Инфекционный мононуклеоз, острый фарингит и тонзиллит, паратонзиллярный и ретрофарингеальный абсцесс, острый эпиглоттит, вызванный H. influenzae, кандидоз ротовой полости и пищевода, инородное тело в дыхательных путях.

ЛЕЧЕНИЕнаверх

При подозрении на болезнь обязательна немедленная госпитализация в условия интенсивного наблюдения (с мониторированием ЭКГ и дыхательной функции), в течение нескольких недель до момента исключения сердечных осложнений.

Этиологическое лечение

1. Лошадиный анатоксин: следует ввести как можно быстрее, не ожидая результатов бактериологических исследований:

1) дифтерия глотки или гортани — 20 000–40 000 ЕД в/в;

2) дифтерия носоглотки — 40 000–60 000 ЕД в/в;

3) тяжелое течение или позднее начало лечения (>3 дней) — 80 000–120 000 ЕД в/в.

2. Антибиотикотерапия: прокаин пенициллин 12 500–25 000 ЕД/кг 2 × в день (макс. 1,2 млн ЕД/день) в/м или эритромицин 10–12,5 мг/кг 4 × в день в/в или п/о в течение 14 дней. Как альтернатива: рифампицин или клиндамицин. При инвазивной болезни: пенициллин или ампициллин в/в в сочетании с аминогликозидами в течение 4–6 нед.

3. Вакцинация от дифтерии в период реконвалесценции.

Симптоматическое лечение

Зависит от формы болезни и осложнений:

1) механическое удаление псевдомембран, перекрывающих дыхательные пути;

2) профилактика непроходимости дыхательных путей с помощью ранней интубации;

3) при тяжелых нарушениях ритма или проводимости — электростимуляция сердца;

4) при развитии эндокардита — может быть необходима замена пораженного клапана;

5) при повреждении мышц глотки — кормление через зонд, постельный режим с приподнятой верхней частью тела.

ОСЛОЖНЕНИЯнаверх

Непроходимость дыхательных путей, сердечные осложнения (сердечная недостаточность, внезапная смерть, устойчивые нарушения проводимости, повреждение клапанов), бактериальная пневмония, сывороточная болезнь, связанная с лечением антитоксином.

ПРОФИЛАКТИКАнаверх

Специфические методы

1. Профилактическая вакцинация →разд. 18.11, не предохраняет от развития инфекционного заболевания.

2. Постэкспозиционная профилактика у контактирующих лиц:

1) бустерная доза противодифтерийной вакцины, соответствующей возрасту, если прошло >5 лет от последней вакцинации;

2) антибиотикопрофилактика (после взятия мазка из горла и носа для микробиологического исследования): эритромицин п/о в течение 7–10 дней или однократное введение бензилпенициллина в/м (1,2 млн ЕД в возрасте старше 6 лет; 600 000 ЕД в возрасте до 6 лет), через 2 нед. после окончания профилактики следует повторить микробиологическое исследование. Анатоксин не применяется.

3. Лечение носителей: аналогично как при антибиотикопрофилактике.

Неспецифические методы

1. Изоляция больных: до получения 2 отрицательных результатов посевов из дыхательных путей, взятых с интервалом 24 ч после окончания антибиотикотерапии.

2. Обязательное информирование РСЭС: да.