Коклюш

ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗнаверх

Бактериальное инфекционное заболевание, протекающее в виде бронхита с затяжным течением, с тяжелыми приступами кашля.

1. Этиологический фактор: грамотрицательная аэробная палочка Bordetella pertussis, вырабатывающая коклюшный токсин; входные ворота инфекции — верхние дыхательные пути.

2. Патомеханизм: токсин вызывает некроз эпителия дыхательных путей (наиболее интенсивный в трахеи), следствием чего является нарушение секреции слизи (густая и липкая) и сильная стимуляция кашлевого рефлекса.

3. Резервуар и путь распространения: единственным резервуаром является человек; источником инфекции является больной (в т. ч. и предварительно вакцинированный, если заболеет); инфицирование происходит в основном воздушно-капельным путем, через вдыхание распыляемых во время кашля выделений из дыхательных путей больного.

4. Инкубационный и контагиозный период: инкубационный период составляет 5–21 дня (обычно 7–14); контагиозность для окружающих лиц высокая (до 80 %), наивысшая в первые 3 нед. болезни (в катаральном периоде и в начале периода приступоподобного кашля).

КлиничеСкая картинанаверх

Напоминает бронхит с приступоподобным, затяжным кашлем. Течение болезни и интенсивность симптомов разные, зависят от иммунологического статуса (повторное заболевание или болезнь после вакцинации имеют более легкое течение и нетипичную клиническую картину — доминирует постоянный, неспецифический кашель). Типичное течение включает:

1. Катаральный период (1–2 нед.): гриппоподобные симптомы (лихорадка невысокая или отсутствует); к концу появляется кашель, изначально ночью, а потом также и в течение дня, сначала сухой, постепенно становится приступоподобным.

2. Период приступоподобного кашля (4–6 нед.): приступы удушливого кашля без вдыхания воздуха, заканчивающегося глубоким вдохом с громким гортанным свистом, напоминающим «пение» (у детей, реже у молодых и взрослых); возникают сериями. К концу приступа больной откашливает густую, липкую мокроту (дети могут ее проглатывать, а потом выделять с рвотой). Приступам может сопутствовать отек и цианоз лица, петехии на лице и конъюнктивах; у новорожденных и маленьких детей вместо кашля могут появляться задержка дыхания, генерализированные судороги. Приступы исчерпывающие; вне приступов состояние больного достаточно хорошее. У взрослых обычно доминирует постоянный, неспецифический кашель.

3. Период реконвалесценции (3–4 мес.): кашель постепенно уменьшается, периодически — особенно после физической нагрузки или во время другой инфекции — может снова усилиться.

Диагностиканаверх

Дополнительные методы исследования

1. Идентификация этиологического фактора

1) рост — питательная среда Реган-Лове или Борге-Жангу, мазок из горла или глубокий мазок из носа (берется дакроновым тампоном или тампоном с альгинатом кальция, не следует использовать ватные тампоны); является золотым стандартом, но 50 % результатов ложноотрицательны (особенно у вакцинированных или леченных соответствующим антибиотиком лиц);

2) серологическое исследование (ELISA) — выявление специфических антител к коклюшному токсину (КТ) B. pertussis в сыворотке крови (достоверность ограничена в связи со сложностями в интерпретации результатов). IgG — у детей старшего возраста и взрослых являются результатом перенесенной инфекции или вакцинации; если пациент не был вакцинирован против коклюша в течение 12–24 мес., то по повышенной концентрации IgG против КТ в единичном образце можно предположить о ранней инфекции; подтверждением болезни является также повышение на >100 % или снижение на >50 % концентрации антител, меченных во втором образце сыворотки через 2–4 недели после взятия первого образца. IgA — подтверждают острую инфекцию (также синтезируются у вакцинированных против коклюша лиц), удерживаются в течение нескольких месяцев, выявление проводится только при неопределенном или недостоверном результате для IgG.

3) молекулярные методы (ПЦР) — выявление генетического материала B. pertussis в мазке из горла или носа (мазок следует брать только дакроновым тампоном) или в промывных водах из носа. В некоторых лабораториях имеется большой процент ложноположительных результатов.

2. Другие методы исследования: морфология крови — лейкоцитоз 20 000-30 000/мкл с преимуществом лимфоцитов (симптом типичен, но не патогномоничен); у молодых и взрослых (особенно преклонного возраста) количество лейкоцитов часто нормальное.

Диагностические критерии

Подозрение о болезни на основании клинической картины (особенно при кашле >3 нед.); диагностика только на основании серологических или микробиологических исследований →табл. 3.7-1. При типичной картине болезни и наличии контакта пациента с больным коклюшем, подтвержденным лабораторно, диагноз считается достоверным и не требует лабораторных исследований.

Таблица 3.7-1. Лабораторная диагностика коклюша — рекомендации ECDC

Возрастная группа	Рекомендуемый метод
новорожденные, младенцы	ПЦР и/или культуральное исследованиеa
дети, вакцинированные против коклюша, подростки и взрослые — кашель продолжительностью <2 нед.	культуральное исследование и ПЦР
подростки и взрослые с кашлем продолжительностью <3 нед.	ПЦР и IgG к PT (ELISA)
подростки и взрослые с кашлем продолжительностью ≥2–3 нед.	IgG к PT (ELISA)
a Посев из носоглотки необходимо взять как можно скорее после появления симптомов. ПЦР — полимеразная цепная реакция, PT — коклюшный токсин на основании:  Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis., 2011, 30: 307–312

Дифференциальная диагностика

Другие причины хронического кашля →разд. 1.21, в том числе инфекция B. parapertissis или B. bronchiseptica (так наз. псевдококлюш).

Лечениенаверх

Этиологическое лечение

Антибиотикотерапия: у молодых и взрослых следует начать в сроки до 3 нед. от появления кашля; начатая в ранней фазе катарального периода облегчает течение заболевания, в то же время после появления приступоподобного кашля не влияет на симптомы, но сокращает период, в котором больной заражает контактирующие с ним лица. Препараты выбора: макролиды п/о — азитромицин в 1-й день 500 мг однократно, от 2-го до 5-го дня 250 мг через каждые 24 ч; кларитромицин 500 мг через каждые 12 ч в течение 7 дней или эритромицин 500 мг через каждые 6 ч в течение 14 дней; у лиц с аллергией или непереносимостью макролидов — котримоксазол 960 мг через каждые 12 ч в течение 14 дней.

Общие рекомендации и симптоматическое лечение

Больных с сопутствующими хроническими заболеваниями следует лечить в больнице (тяжелое течение, высокий риск осложнений). В тяжелых случаях бывает необходима кислородотерапия, и даже искусственная вентиляция легких.

Осложнениянаверх

Наиболее высокий риск у младенцев (особенно в возрасте до 6 мес.), а также у пациентов с хроническими сопутствующими заболеваниями (особенно нервно-мышечными).

1. Пневмония (вторичная бактериальная инфекция), ателектаз, пневмоторакс.

2. Неврологические осложнения (особенно у младенцев, редко у взрослых): судороги, отек мозга, внутричерепное кровоизлияние, субдуральное кровотечение, гипоксическая энцефалопатия (тяжелые нарушения сознания, очаговая симптоматика, фокальные или генерализированные судороги длительностью >24 ч); могут остаться устойчивые последствия (умственная отсталость, потеря слуха, эпилепсия).

3. Другие: грыжа, выпадение прямой кишки, недержание мочи, перелом ребер, надрыв уздечки языка, субконъюнктивальные кровоизлияния.

Прогнознаверх

У новорожденных и младенцев тяжелое течение и высокий летальный риск (≈1 % в возрасте до 2 мес., ≈0,5 % в возрасте 2–11 мес.), а также риск осложнений. У детей старшего возраста и взрослых прогноз хороший, хотя болезнь очень мучительна и вызывает значительное ухудшение общего состояния. После вакцинации и перенесенного коклюша не возникает устойчивый иммунитет. Повторная инфекция имеет как правило более легкое течение.

Профилактиканаверх

Специфические методы

1. Вакцинация →разд. 18.11 (основной метод профилактики).

2. Постэкспозиционная химиопрофилактика: рекомендуется у всех лиц после бытовых и других близких контактов с больным (встреча лицом к лицу на расстоянии <1 м, непосредственный контакт с выделениями из дыхательных путей или слюной, пребывание в непосредственной близости зараженного лица в течение ≥1 ч). В том случае, если экспозиция граничила с наличием показаний к применению химиопрофилактики, в пользу ее применения говорит возможность передачи инфекции лицам из группы риска тяжелого течения коклюша (напр., новорожденные и женщины в 3 триместре беременности, лица с иммунодефицитом или хроническими заболеваниями легких). Эффективность химиопрофилактики снижается по истечении 21 дня после контакта, однако стоит ее применить, если контактное лицо принадлежит к группе риска. ЛС и продолжительность их применения идентичны как при лечении коклюша. (→Этиологическое лечение).

Неспецифические методы

1. Изоляция больных: до 5 дней от начала эффективной антибиотикотерапии; если антибиотик не применялся → изоляция в течение 3 нед. от момента появления приступоподобного кашля.

2. Обязательное информирование РСЭС: да.