Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)

ХОБЛ характеризуется наличием постоянных симптомов со стороны дыхательной системы, а также стойким ограничением потока воздуха через дыхательные пути, причиной чего являются структурные аномалии дыхательных путей и/или легких, вызванные контактом с вредными частицами или газами, в первую очередь (до 80 % случаев) — с табачным дымом. Другие существенные факторы риска ХОБЛ — это контакт с пылью и аэрозолями по месту работы, а также с загрязненным воздухом (в результате сжигания биомассы) внутри слабовентилируемых помещений. Редким (<1 %) фактором риска является генетически обусловленный дефицит α1-антитрипсина. При ХОБЛ повреждение легких является результатом хронического воспаления дыхательных путей, паренхимы и сосудов легких, протеолиза (в результате дисбаланса между активностью протеолитических и антипротеолитических ферментов) и оксидативного стресса. Патофизиологические изменения обычно происходят в следующей последовательности:

1) гиперсекреция мокроты (внимание: не у всех пациентов с ХОБЛ присутствует симптоматическая гиперсекреция мокроты) и нарушение цилиарного клиренса;

2) ограничение потока воздуха через дыхательные пути (в результате обструкции мелких бронхов и бронхиол, а также роста легочного комплаенса);

3) гипервоздушность легких и эмфизема, то есть увеличение воздушного пространства дистальнее от конечной бронхиолы, с разрушением стенок легочных альвеол;

4) нарушения газообмена;

5) развитие легочной гипертензии (в результате гипоксической вазоконстрикции, структурных изменений в стенке мелких легочных артерий и потери легочных капилляров [вследствие эмфиземы]) и легочного сердца.

В результате нарушения соотношения вентиляция к перфузии в легких, что обусловлено неоднородностью вентиляции и перфузии (перфузируемые, но не вентилируемые альвеолы, образующие неанатомический венозный шунт) возникает гипоксемия, а как следствие альвеолярной гиповентиляции развивается гиперкапния (тотальная дыхательная недостаточность).

Хроническое воспаление, гипоксия, ограниченная физическая активность и побочные действия используемых препаратов вызывают появление общесистемных осложнений — в т. ч. кахексии, атрофии и нарушения деятельности скелетной мускулатуры, дефицита костной массы, анемии, нарушений деятельности ЦНС. Болезни, сопутствующие ХОБЛ (в т. ч. бронхоэктатическая болезнь, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, нарушения сердечного ритма, инсульт, сахарный диабет и тревожно-депрессивные расстройства) влияют на клиническое состояние и ухудшают прогноз. Повышен риск развития рака легкого. Основные причины обострений ХОБЛ: инфекция дыхательных путей (обычно вирусная или бактериальная) и увеличение загрязнения воздуха (напр. пылью, диоксидом азота, диоксидом серы), прекращение постоянного лечения.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх

ХОБЛ является прогрессирующим заболеванием, в особенности если продолжается воздействие факторов, повреждающих легкие (прежде всего табачного дыма), и может иметь различное течение. Большинство больных сообщает о многолетнем табакокурении в анамнезе. Прекращение курения на каждом этапе развития ХОБЛ замедляет скорость потери функциональной активности легких. У значительного процента больных ХОБЛ, диагностированной на основании спирометрического критерия, отсутствуют клинические симптомы.

1. Субъективные симптомы: хронический кашель, возникающий периодически или ежедневно, часто в течение всего дня, редко только ночью; хроническое откашливание мокроты, наиболее интенсивное после пробуждения; одышка, обычно ежедневная, изначально при нагрузке, усиливающаяся с течением времени, и, наконец, в покое. В отличие от астмы, выраженность этих симптомов обычно варьирует в меньшей степени в течение дня и изо дня в день. Больные тяжелой ХОБЛ могут жаловаться на быструю утомляемость, потерю аппетита, потерю веса и ухудшение настроения или другие симптомы депрессии либо тревоги.

2. Объективные симптомы: зависят от стадии заболевания (в раннем периоде ХОБЛ могут не проявляться, особенно во время спокойного дыхания) и от преобладания бронхита (свисты, хрипы) или эмфиземы (при тяжелой эмфиземе — инспираторное положение грудной клетки [иногда бочкообразная грудная клетка], снижение дыхательной подвижности диафрагмы, коробочный перкуторный звук, ослабленное везикулярное дыхание, удлиненный выдох, особенно усиленный). При тяжелой ХОБЛ заметно участие вспомогательных дыхательных мышц, втягивание межреберных промежутков при вдохе, выдох через «сжатые губы», иногда центральный цианоз, в случае развития легочного сердца — симптомы хронической правожелудочковой недостаточности →разд. 2.19.1, со временем кахексия, нарушение деятельности скелетных мышц, депрессия. Пациенты с низким респираторным драйвом («синие отечники») чувствуют меньшую одышку и хорошо переносят физическую нагрузку несмотря на гипоксемию. У пациентов с высоким респираторным драйвом («розовые пыхтельщики») состав газов крови поддерживается благодаря гипервентиляции, за счет значительного дыхательного усилия, а также постоянного чувства одышки и плохой переносимости физической нагрузки.

3. Обострения: резкое ухудшение симптомов со стороны дыхательной системы, большее чем в норме их колебание изо дня в день, ведущее к изменению лечения. 

ДИАГНОЗ наверх

Дополнительные методы обследования

1. Функциональные пробы:

1) спирометрия — ОФВ1/ФЖЕЛ <0,7 после ингаляции бронходилататора (напр. 400 мкг сальбутамола) является критерием диагностики ХОБЛ в соответствии с рекомендациями GOLD (2017); на основании значения ОФВ1 обструкция дыхательных путей классифицируется по тяжести (→см. ниже). В некоторых протоколах рекомендуется выполнять диагностику ХОБЛ на основании критерия «ОФВ1/ФЖЕЛ меньше нижней границы нормы» (этот критерий позволяет произвести более прицельную диагностику заболевания). Улучшение ОФВ1 на >12 % и 200 мл после ингаляции бронходилататора может происходить и у больных с ХОБЛ, но в то же время улучшение на >15 % и 400 мл указывает на диагноз бронхиальной астмы.

2) плетизмография — увеличение остаточного объема и функциональной остаточной емкости, и отношения остаточного объема к общей емкости легких в случае гипервоздушности легких или эмфиземы;

3) исследование диффузионной способности газов в легких (полезно у больных с одышкой, которая кажется несоразмерной степени обструкции дыхательных путей) — снижение TLCO при запущенной эмфиземе;

4) оценка толерантности к физической нагрузке, которая на поздних стадиях заболевания снижена и коррелирует с общим состоянием здоровья и прогнозом:

а) маршевые тесты (тест 6-ти минутной ходьбы, ступенчатый или на выносливость шаттл-тест с возрастающим темпом ходьбы);

б) сердечно-легочная нагрузочная проба с использованием беговой дорожки или циклоэргометра;

в) мониторинг активности с помощью акселерометров или других устройств.

2. Методы визуализации: РГ грудной клетки — снижение и уплощение куполов диафрагмы, увеличение передне-заднего размера грудной клетки, прозрачности легких и ретростернального воздушного пространства; в случае легочной гипертензии уменьшение или отсутствие сосудистого рисунка на периферии легких, расширение легочных артерий, увеличение правого желудочка. КТВР полезна при диагностических сомнениях, позволяет диагностировать тип эмфиземы, описать обострение и локализацию эмфизематозных изменений, а также обнаружить сопутствующую бронхоэктатическую болезнь.

3. Пульсоксиметрия и газометрия артериальной крови: при дыхательной недостаточности — снижение SpO2 и SaO2 (<90 %), гипоксемия (PaO2 <60 мм рт. ст.), затем гиперкапния (PaCO2 >50 мм рт. ст.) и респираторный ацидоз (pH <7,35). Выполняйте эти исследования с целью оценки тяжести обострений ХОБЛ, при хронической дыхательной недостаточности, а также для мониторирования безопасности оксигенотерапии (риск нарастания гиперкапнии).

4. Посев мокроты: в случае ее гнойного характера посев поможет определить микроорганизмы, ответственные за обострение ХОБЛ, и их чувствительность к лекарственным средствам.

5. Другие исследования:

1) морфология периферической крови — увеличение количества эритроцитов (гематокрит часто >55 %) у больных с гипоксемией или нормохромная нормоцитарная анемия (анемия хронических заболеваний);

2) ЭКГ, эхокардиография — признаки легочного сердца;

3) оценка дефицита α1-антитрипсина у больных в возрасте <45 лет (особенно некурящих) или с отягощенным семейным анамнезом.

Диагностические критерии

Подозревайте ХОБЛ у каждого пациента, у которого имеется:

1) сохраняющаяся одышка;

2) хронический кашель;

3) хроническое откашливание мокроты и/или

4) наличие факторов риска заболевания.

Согласно рекомендациям GOLD диагноз ХОБЛ подтверждается результатом спирометрии — ОФВ1/ФЖЕЛ <0,7 после ингаляции бронхолитика.

Диагностический алгоритм

Полная оценка ХОБЛ, служащая для выбора соответствующего лечения, включает оценку:

1) степени тяжести обструкции по результатам спирометрического исследования, на основании ОФВ1:

а) ≥80 % — легкая (GOLD 1)

б) ≥50 % (<80 %) — умеренная (GOLD 2)

в) ≥30 % (<50 %) — тяжелая (GOLD 3)

г) <30 % — крайне тяжелая (GOLD 4)

2) характера и выраженности субъективных симптомов, а также риска обострений:

а) усиление субъективных симптомов оценивается с помощью теста CAT (www.catestonline.org; результат ≥10 указывает на значительную выраженность симптомов) или теста ССQ (результат >1–1,5 свидетельствует о большой интенсивности симптомов). Также можно пользоваться шкалой mMRC (→табл. 1.11-1), но она служит только для оценки одышки (результат ≥2 свидетельствует о большой интенсивности);

б) риск обострений оценивается на основании: количества обострений в течение последних 12 мес. (<2 — малый риск, ≥2 — высокий риск); госпитализации по поводу обострения ХОБЛ в течение последних 12 мес. (перенесенная госпитализация свидетельствует о высоком риске);

3) наличие сопутствующих заболеваний.

На основании оценки выраженности симптомов и риска обострений выделяют 4 группы больных ХОБЛ рис. 3.8-1.

Рисунок 3.8-1. Классификация пациентов с ХОБЛ по данным GOLD 2019

Дифференциальная диагностика

В основном включает (указаны типичные дифференцирующие признаки):

1) БА — часто дебют в детстве, симптомы имеют пароксизмальный и изменчивый по своей выраженности характер, часто развиваются ночью и под утро, при функциональных исследованиях — изменчивое и часто обратимое ограничение потока воздуха в дыхательных путях. У некоторых больных может быть трудно отличить БА от ХОБЛ, а у части больных присутствуют симптомы как БА, так и ХОБЛ, соответственно у них диагностируют перекрест БА и ХОБЛ → Особенные ситуации и табл. 3.8-1.

Таблица 3.8-1. Характерные признаки астмы, ХОБЛ и ACO

Признак

Астма

ХОБЛ

ACO

Признаки, указывающие на

aстму

ХОБЛ

начало симптомов

обычно в детстве, но болезнь может возникнуть в любом возрасте

обычно >40 лет

обычно в возрасте ≥40 лет, но симптомы могут возникнуть в детстве или в подростковом возрасте

□ начало <20 лет

□ начало >40 лет

характеристика симптомов

тяжесть симптомов может меняться изо дня в день или в течение более длительного времени; часто симптомы ограничивают активность, часто спровоцированы физической нагрузкой, эмоциями (в т. ч. смех), воздействием пыли или аллергенов

обычно хронические симптомы наблюдаются постоянно, усиливаются во время физической нагрузки; тяжесть симптомов может изменяться («лучшие» и «худшие» дни)

симптомы со стороны дыхательной системы (в т. ч. одышка при физической нагрузке) наблюдаются постоянно, но тяжесть их может изменяться

□ тяжесть симптомов может измениться в течение нескольких минут, часов или дней

□ симптомы усиливаются ночью или под утро

□ симптомы спровоцированы физической нагрузкой, эмоциями (в т. ч. смех), воздействием пыли или аллергенов

□ симптомы сохраняются, несмотря на лечение

□ «хорошие» и «плохие» дни, но симптомы возникают ежедневно, одышка при физ. нагрузке постоянна

□ хронический кашель и отхождение мокроты предшествуют возникновению одышки, симптомы не зависят от провоцирующих факторов

функция легких

в данное время и/или в анамнезе переменной степени ограничение потока воздуха в дыхательных путях, т. е. обратимость под воздействием бронходилататоров, гиперреактивность бронхов

ОФВ1 может повышаться при лечении, но значение ОФВ1/ФЖЕЛ после ингаляции бронходилататора остается <0,7

частичная обратимость ограничения потока воздуха в дыхательных путях, но часто изменчивая тяжесть обструкции (в данное время или в анамнезе)

□ задокументированное переменной степени ограничение потока воздуха в дыхательных путях (спирометрия, пикфлуометрия)

□ задокументированное длительное ограничение потока воздуха в дыхательных путях (ОФВ1/ФЖЕЛ после ингаляции бронходилататорa <0,7)

функция легких в бессимптомном периоде

может быть сохранена

длительное ограничение потока воздуха в дыхательных путях

длительное ограничение потока воздуха в дыхательных путях

□ между периодами клинических симптомов функция легких сохранена

□ ранняя диагностика астмы

□ в бессимптомном периоде функция легких нарушена

индивидуальный или семейный анамнез

у большинства больных аллергия или астма в детстве или семейном анамнезе

воздействие вредной пыли и газов (в основном курение и употребление органических веществ для курения)

часто в анамнезе диагностированная врачом астма (в данное время или в прошлом), аллергия и астма в семейном анамнезе и/или воздействие вредных веществ

□ астма и другие аллергические заболевания в семейном анамнезе

□ ранняя диагностика ХОБЛ, хронического бронхита или эмфиземы

□ значительное влияние факторов риска: курениe или использование органических веществ

течение заболевания

улучшение часто самопроизвольное или вследствие лечения, но болезнь может привести к длительной обструкции бронхов

обычно заболевание прогрессирует медленно, годами, несмотря на лечение

лечение может частично, но существенно, уменьшить тяжесть симптомов; болезнь обычно прогрессирует и обязательным является интенсивное лечение

□ со временем симптомы не ухудшаются; тяжесть симптомов изменяется сезонно или в послед. годы

□ возможно самопроизвольное улучшение или при применении бронходилататора (сразу) или иГКС (в течение нескольких нед.)

□ симптомы медленно прогрессируют со временем (болезнь длится годами)

□ использование быстродействующего бронходилататора приносит только частичное улучшение

РГ органов грудной клетки

обычно в норме

чрезмерная гипервентиляция легких и другие изменения характерные для ХОБЛ

подобно как при ХОБЛ

□ в норме

□ тяжелой степени гипервентиляция легких

обострения

наблюдаются обострения, но их риск можно существенно уменьшить с помощью лечения

лечение может уменьшить частоту обострений; сопутствующие заболевания (если имеются) способствуют ухудшению состояния больного

обострения могут наблюдаться чаще, чем при ХОБЛ, но лечение уменьшает их частоту; сопутствующие заболевания способствуют ухудшению состояния больного

Диагностика заболеваний дыхательных путей на основании симптомов — как пользоваться таблицей. В затененных колонках перечислены признаки, наличие которых позволяет отличить астму от ХОБЛ. В случае каждого больного необходимо подсчитать количество критериев в каждой колонке. Если присутствуют ≥3 критериев, то это указывает на диагноз астмы или ХОБЛ. Если подобное количество критериев находится в обеих колонках, следует рассмотреть диагноз ACO.

типичные признаки воспаления дыхательных путей

эoзинофилы и/или нейтрофилы

нейтрофилы в мокроте, лимфоциты в дыхательных путях, может наблюдаться системное воспаление

эозинофилы и/или нейтрофилы в мокроте

ACO — перекрест астмы и ХОБЛ, ГКС — глюкокортикостероид, ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких, РГ — рентгенограмма.

Переведено с согласия: Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, © Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2016. Все права защищены. Доступно: http://www.goldcopd.org (поскольку термин «синдром перекреста астмы и ХОБЛ» [ACOS] был отменен, таблица была изменена и был введен термин «перекрест астмы и ХОБЛ» [ACO])

2) бронхоэктатическую болезнь — обильная гнойная мокрота, при аускультации хрипы над легочными полями, расширение бронхов и утолщение стенки бронхов при РГ или КТВР грудной клетки;

3) левожелудочковую сердечную недостаточность — крепитация у основания легких, расширение тени сердца и признаки застоя в малом кругу кровообращения при РГ грудной клетки;

4) туберкулез — редко одышка, обычно изменения на РГ грудной клетки;

5) рак легкого — короткий анамнез, изменение характера хронического кашля, потеря массы тела, гемоптоэ;

6) реже облитерирующий бронхиолит, опухоль или инородное тело в дыхательных путях, легочную гипертензию, трахеобронхомаляцию, а у лиц монголоидной расы — также диффузный панбронхиолит;

7) другие причины хронического кашля →разд. 1.21. Часто сопутствуют сердечно-сосудистые заболевания. Дифференциация обострений ХОБЛ: среди прочего, легочная эмболия, пневмоторакс, левожелудочковая сердечная недостаточность, обострение бронхоэктатической болезни или астмы, инфекция нижних дыхательных путей. 

ЛЕЧЕНИЕ наверх

Хроническое лечение

Общие рекомендации

1. Полное прекращение курения табака, а также избегание пассивного курения и подвержения загрязненного воздуха атмосферного и внутри помещений. Курящим больным во время каждого визита следует рекомендовать прекращение курения, а также обеспечить им доступ к программам поддержки или фармакотерапииразд. 3.26 

2. Физическая активность: рекомендована на каждой стадии ХОБЛ.

3. Реабилитация: все пациенты (за исключением больных с небольшой выраженностью симптомов и низким риском обострений), особенно у тех, у кого, несмотря на оптимальное лечение, сохраняется одышка, а снижение толерантности к нагрузке ограничивает ежедневную жизнедеятельность. Наиболее эффективными являются продолжающиеся ≥6 недель (чем дольше, тем сильнее эффекты) комплексные программы, включающие дыхательные упражнения, общеукрепительные физические упражнения, просвещение пациента и его близких, лечение зависимости от табака, психологическая поддержка и психосоциальные вмешательства, консультирование по вопросам питания и диетотерапия. 

4. Обучение (необходимо его сочетать с методами контролируемого взаимоучастия пациентов при лечении): в зависимости от тяжести ХОБЛ обучение должно включать в себя следующее:

1) у всех пациентов — сущность заболевания и его течение, а также возможности лечения, уменьшение контакта с факторами риска, роль физической активности, правильное питание, достаточная продолжительность сна;

2) у пациентов с очень выраженной симптоматикой — методы борьбы с одышкой, методы экономии энергии в процессе ежедневной жизнедеятельности, методы борьбы со стрессом;

3) у пациентов с высоким риском обострений — избегание факторов, усугубляющих симптоматику, мониторинг симптомов и тактика действий в случае их усиления, план действий в письменном виде и его важность;

4) у пациентов с большой выраженностью симптомов и высоким риском обострений — паллиативное лечение, вопросы, касающиеся завершения жизненного пути, информация, упрощающая принятие решения с опережением относительно тактики действий в терминальной фазе заболевания.

5. Адекватное питание: гипотрофию диагностируют на основании ИМТ <21 кг/м2, потери >10 % массы тела в течение последних 6 мес., или >5 % в течение 1 мес. Диетотерапия включает в т. ч. прием необходимого количества калорий, напр., в качестве частых небольших приемов пищи в течение дня. В случае необходимости, можно ввести в диету пищевые добавки. Обратите внимание на факторы, которые могут препятствовать приему пищи (напр., одышка, неудовлетворительное состояние зубов или проблемы с приготовлением пищи). У больных с ожирением примените методы снижения массы тела.

6. Вакцинация против гриппа (у всех пациентов) и вакцинация против пневмококковой инфекции (у пациентов в возрасте ≥65 лет [вакцины PCV13 и PPSV23], и у более молодых пациентов с серьезными сопутствующими заболеваниями, напр. патологией сердца [вакцина PPSV23]).

7. Лечение больных с сопутствующими бронхоэктазами ничем не отличается от лечения других пациентов с ХОБЛ, но во время обострений может потребоваться более интенсивная и более длительная антибиотикотерапия.

8. Больным с терминальной фазой очень тяжелой ХОБЛ следует оказать паллиативную помощь, целью которой является улучшение качества жизни и ежедневного функционирования.

Фармакологическое лечение

Правильная техника ингаляции лекарственных средств имеет основное значение. Выбирая тип ингалятора, принимайте во внимание навыки и предпочтения пациента. Продемонстрируйте пациенту правильную технику ингаляции, и во время каждого посещения проверяйте, правильно ли он применяет ингалятор. Если оказывается, что текущее лечение недостаточно эффективно, необходимо оценить технику ингаляции и соблюдение рекомендаций пациентом.

Выбор ЛС зависит от тяжести объективных симптомов и риска обострений →рис. 3.8-1.

1. Бронхолитики: основные ЛС в симптоматическом лечении ХОБЛ; применяются разово или регулярно; выбор лекарственного препарата зависит, в том числе, от индивидуальной реакции пациента, а также от сопутствующих заболеваний, особенно сердечно-сосудистой системы.

1) ингаляционные β2-агонисты:

а) длительного действия (LABA) — формотерол и сальметерол (длительность действия ≈12 ч, препараты и дозировки →табл. 3.9-2), индакатерол (150 либо 300 мкг 1 × в день, длительность действия 24 ч), вилантерол (длительность действия ≈24 ч, доступен в виде комбинированного препарата с флутиказона фуроатом, а также с умеклидинием);

б) короткого действия (SABA) — фенотерол и сальбутамол — длительность действия 4–6 ч. Лекарственные препараты и дозирование →табл. 3.9-2;

2) ингаляционные антихолинэргические ЛС:

а) длительного действия (LAMA) — тиотропий — длительность действия ≈24 ч, гликопиррония бромид 44 мкг 1 × в день — длительность действия 24 ч; умеклидиния бромид 55 мкг 1 × в день — длительность действия 24 ч; аклидиния бромид 322 мкг 2 × в день — длительность действия ≈12 ч;

б) короткого действия (SAMA) — ипратропия бромид — длительность действия 6–8 ч; комбинированные препараты (SABA + SАМА): фенотерол + ипратропий 1–2 дозы 3–4 × в день; [раствор для небулизации 0,5 + 0,25 мг/мл] 1-2 мл 3-4 × в день, при необходимости до 4 мл; сальбутамол + ипратропий; комбинированные препараты (LABA + LAMA): индакатерол + гликопиррония бромид 85 + 43 мкг 1 × в день, вилантерол + умеклидиний 22 + 55 мкг 1 × в день, олодатерол + тиотропий 2,5 + 2,5 мкг 2 ингаляции 1 × в день.

3) теофиллин с пролонгированным высвобождением — дозировка: 150–375 мг 2 × в день. Является ЛС второго выбора из-за более слабого действия, чем у вышеперечисленных ЛС, а также побочных действий (при дозировках ≥10 мг/кг/сут.): тошнота и рвота, тахикардия, нарушения сердечного ритма, судороги; профилактика — следите за концентрацией теофиллина в сыворотке так, чтобы составляла 5–15 мкг/мл. Метаболизм теофиллина ускоряют (нужно увеличить дозу): лихорадка, беременность, курение табака, рифампицин, противоэпилептические препараты; замедляют (нужно снизить дозу): заболевания печени, сердечная недостаточность, хинолоны, макролиды и циметидин.

2. Ингаляционные глюкокортикостероиды (средняя или высокая доза →табл. 3.9-2): показаны для профилактики обострений ХОБЛ у больных с высоким риском обострений (группы C и D). У больных с ОФВ1 <60 % нормы снижают интенсивность жалоб, а также улучшают легочную функцию и качество жизни. Повышают риск пневмонии. Не используйте ингаляционные ГКС в монотерапии, а также длительную терапию системными ГКС.

3. Рофлумиласт: ингибитор фосфодиэстеразы 4, можете рассмотреть вопрос о его сочетании (500 мг 1 × в день) с 1 или 2 ингаляционными бронхолитическими препаратами у пациентов с умеренной, тяжелой либо крайне тяжелой ХОБЛ и симптомами хронического бронхита. Побочные явления возникают чаще, нежели при применении ингаляционных препаратов. Не используйте рофлумиласт у пациентов с дефицитом массы тела или принимающих теофиллин.

4. Другие ЛС:

1) у молодых пациентов с подтвержденным дефицитом α1-антитрипсина следует рассмотреть возможность заместительного лечения;

2) длительное (1 год) применение азитромицина можно рассмотреть у пациентов, у которых возникают обострения, несмотря на лечение 3-мя ингаляционными ЛС;

3) морфин при паллиативном лечении, с целью подавления одышки →табл. 1.11-3;

4) муколитики → не используйте рутинно; у пациентов с ХОБЛ (не получающих лечение ингаляционными ГКС) применение N-ацетилцистеина либо карбоцистеина может снижать частоту обострений;

5) противокашлевые препараты противопоказаны;

6) заместительная терапия витамином D у больных с подтвержденным его дефицитом (концентрация в крови <50 нмоль/л).

Постоянное лечение кислородом

Обычно необходимо у пациентов с:

1) PaO2 ≤55 мм рт. ст. либо SpO2 ≤88 %, или

2) РаО2 56–60 мм рт. ст. либо SpO2 ≈88 %, если есть симптомы легочной гипертензии, периферические отеки, указывающие на застойную сердечную недостаточность, или гематокрит >55 %. Цель заключается в том, чтобы поддерживать РаО2 ≥60 мм рт. ст. Решение о применении оксигенотерапии в домашних условиях должно быть принято на основании значений РаО2 в состоянии бодрствования, подтвержденных дважды в течение 3 недель у пациента в стабильном клиническом состоянии. Не используйте оксигенотерапию в домашних условиях у пациентов с одышкой при нагрузке, которые не соответствуют вышеуказанным критериям. Через 2–3 мес. оцените эффективность оксигенотерапии в домашних условиях и наличие показаний к ее продолжению. Принципы оксигенотерапии →разд. 24.21.

Поддержка вентиляции

У пациентов с крайне тяжелой ХОБЛ (группа D), особенно с тяжелой гиперкапнией в течение дня (несмотря на оптимальную фармакотерапию), рассмотрите возможность неинвазивной респираторной поддержки (NIV), включая и оксигенотерапию в домашних условиях. Параметры вентиляции следует подобрать так, чтобы снизить РаСО2 на ≥20 %. У больных с сопутствующим синдромом апноэ во сне — применяют поддержку вентиляции постоянным положительным давлением в дыхательных путях (CPAP).

Оперативное лечение

1. Удаление эмфизематозных булл (буллэктомия): следует рассмотреть, если булла занимает ≥50 % объема легкого и явно сдавливает окружающую паренхиму легкого.

2. Операция уменьшения объема легких: необходимо рассмотреть у пациентов с ОФВ1 >20 % от должного объема и эмфиземой, поражающей в основном верхние доли легких, или эмфиземой, равномерно распределенной у пациентов с ограниченной переносимостью физической нагрузки после предоперационной реабилитации.

3. Трансплантация легких: критерии внесения пациента в лист ожидания (согласно GOLD) — индекс Боде 7–10 и ≥1 из следующих:

1) перенесенное обострение с острой гиперкапнией (РаСО2 >50 мм рт. ст.);

2) легочная гипертензия и/или легочное сердце, несмотря на кислородную терапию;

3) ОФВ1 <20 % и DLCO <20 % от должного объема или равномерное распределение эмфиземы.

Лечение обострения

Сбор анамнеза с целью оценки обострений ХОБЛ должен включать: продолжительность усиления имеющихся или появления новых симптомов, степень нарушения функции легких (на основании проведенной ранее спирометрии: не проводите обследования во время обострения), информацию относительно обострений в анамнезе, сопутствующие заболевания, применяемое ранее продолжительное лечение и его возм. модификация в последнее время.

Место лечения

1. Показания к оценке или лечению больного в больнице: тяжелая ХОБЛ или частые обострения, значительное увеличение тяжести субъективных симптомов (напр. внезапно появляющаяся одышка в покое), тревожные объективные симптомы (напр. цианоз, периферические отеки), отсутствие улучшения после первичного лечения, серьезные сопутствующие заболевания (напр. сердечная недостаточность или появление аритмии сердца), неуверенность в диагнозе, пожилой возраст больного, недостаточный уход дома. В остальных случаях лечение может проводиться в домашних условиях.

2. Показания для принятия пациента в ОИТ (первые 5 ситуаций, как правило, являются также показаниями к интубации трахеи и искусственной вентиляции легких):

1) остановка дыхания или нерегулярное дыхание;

2) тяжелая одышка (особенно с видимой работой вспомогательных дыхательных мышц и с парадоксальными дыхательными движениями брюшной стенки или с тахипноэ >35/мин), недостаточно реагирующая на первоначальную неотложную терапию, а также неинвазивную механическую вентиляцию;

3) нарушение сознания (спутанность сознания, сонливость, кома, чрезмерное возбуждение);

4) постоянная или нарастающая гипоксемия (РаО2 <40 мм рт. ст.), или тяжелая или нарастающая гиперкапния (РаСО2 >60 мм рт. ст.), или тяжелый или нарастающий респираторный ацидоз (рН <7,25), несмотря на кислородную терапию и неинвазивную искусственную вентиляцию легких;

5) невозможность использования или непереносимость неинвазивной ИВЛ;

6) гемодинамическая нестабильность (потребность в использовании вазоконстрикторов, брадикардия <50/мин с нарушением сознания);

7) другие тяжелые осложнения (нарушения обмена веществ, сепсис, тяжелая пневмония, легочная эмболия высокого риска, легочная баротравма, пневмоторакс, массивный выпот в плевральных полостях, массивная аспирация);

8) недостаточный контроль и опыт в уходе за пациентами, требующими неинвазивной механической вентиляции вне ОИТ.

Обследование

У пациентов, лечащихся в больнице: газометрия артериальной крови, общий анализ крови, концентрация электролитов, показатели функции почек и печени, ЭКГ, РГ грудной клетки. Посев мокроты (или аспирата из трахеи у интубированных пациентов), если:

1) инфекционное обострение не реагирует на первичное лечение антибиотиком;

2) обострение тяжелое или выступают факторы риска неэффективности эмпирической терапии (предыдущее лечение антибиотиками или пероральными ГКС, >4 обострений в течение года, ОФВ1 <30 % должного объема, затяжное обострение). Не выполняйте спирометрию при обострениях ХОБЛ. У пациентов, которые будут лечиться на дому, обычно достаточно измерения SpO2 с помощью пульсоксиметра.

Фармакологическое лечение

1. β2-миметики короткого действия (→выше), до 8 доз из ингалятора со спейсером каждые 1–2 ч или в небулайзере (напр. сальбутамол 2,5–5,0 мг каждые 4–6 ч). Дозы и частота введения препаратов зависят от реакции больного на лечение. Дополнительно можете использовать ипратропия бромид (2–8 доз из ингалятора со спейсером или 0,25–0,5 мг в небулайзере, 4 × в день). β2-миметик и антихолинергический препарат можете использовать в виде комбинированного препарата (фенотерол + ипратропий) до 8 доз из ингалятора со спейсером или 1 2,5 мл (20–50 капель) в небулайзере 4 × в день. Теофиллин в/в является лекарственным препаратом второй линии (низкая эффективность, более высокий риск нежелательных реакций) → инъекция 3 мг/кг, затем вливание в дозе 0,5 мг/кг/ч (всего макс. 750 мг/сут).

2. ГКС: преднизон 40 мг/сут п/о (если пациент не может принимать препарат п/о → в/в гидрокортизон 100 мг каждые 6–8 ч, или метилпреднизолон 40 мг/сут) в течение 5 дней. Альтернатива: будесонид 2 мг 4 × в день в небулайзере.

3. Антибиотики: обычно в течение 5–10 дней, показаны при подозрении на бактериальную инфекцию, то есть, когда подтвержден гнойный характер мокроты совместно с увеличением ее объема и/или усилением одышки, и у пациентов с механической вентиляцией (инвазивной или неинвазивной). Принятие решения об использовании антибиотиков облегчает определение прокальцитонина →табл. 3.13-1; не использование антибиотика у пациентов с концентрацией прокальцитонина <0,25 нг/л является безопасным, но измерение следует повторить через 6–24 ч. Наиболее частыми этиологическими факторами являются: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae и Moraxella catarrhalis.

Если вероятность заражения Pseudomonas aeruginosa мала:

1) у пациентов без факторов неблагоприятного развития обострения (тяжелая ХОБЛ, тяжелые сопутствующие заболевания, частые обострения [>3 × в год], использование антибактериальных препаратов в течение последних 3 месяцев) → амоксициллин (антибиотик первого выбора);

2) у остальных → амоксициллин с клавулановой кислотой (2,0 г/сут);

3) у больных с аллергией на пенициллины → макролиды;

4) антибиотики второй линии → «респираторный» фторхинолон (левофлоксацин, моксифлоксацин) или цефалоспорины II или III поколения.

Если вероятно инфицирование P. aeruginosa (недавняя госпитализация, частое использование антибиотиков [≥4 × в год], тяжелое течение обострения, выявление P. aeruginosa во время предыдущего обострения или обнаружение колонизации в стабильной фазе болезни, наличие вторичных бронхоэктазов:

1) если возможно пероральное лечение → ципрофлоксацин п/о;

2) при необходимости парентерального лечения → ципрофлоксацин или β-лактамный антибиотик, активный в отношении P. aeruginosa (напр. цефтазидим, цефепим).

Лечение пневмонии →разд. 3.13.1.

Кислородная терапия и дополнительные вмешательства

1. Больные с дыхательной недостаточностью должны получать кислород рис. 3.8-2. Если, несмотря на оптимальную медикаментозную и кислородную терапию, развивается ацидоз (рН ≤7,35) и/или гиперкапния (РаСО2 >45 мм рт. ст.) или сохраняется одышка (особенно тяжелая, с работой вспомогательных дыхательных мышц и парадоксальными дыхательными движениями брюшной стенки или тахипноэ >35/мин) → используйте механическую вентиляцию, если ранее не было принято решение об отказе от нее в связи с терминальной стадией заболевания. Если возможно, используйте неинвазивную ИВЛ; в противном случае заинтубируйте пациента и подключите к респиратору.

Рисунок 3.8-2. Оксигенотерапия при обострениях ХОБЛ

2. Дополнительные вмешательства у госпитализированных больных:

1) заботиться о соответствующей гидратации организма (под строгим контролем баланса жидкостей);

2) адекватное питание (суплементарное, если сильная одышка не позволяет пациенту есть);

3) профилактика тромбозов разд. 2.33.3;

4) процедуры, облегчающие выделение мокроты из дыхательных путей (при помощи индукции кашля и форсированных выдохов низкого объема).

У пациентов, откашливающих большое количество мокроты, или с долевым ателектазом может быть полезной ручная или механическая перкуссия грудной клетки и постуральный дренаж →разд. 24.20. В случае ателектаза → лечебная бронхофиброскопия.

Условия выписки из больницы

1) больной (или его опекун дома) полностью понимает, как правильно применять лекарственные препараты, и способен это делать;

2) пациент требует ингаляций β2-миметиков короткого действия не чаще, нежели каждые 4 ч;

3) больной, который до поступления в больницу ходил, может пройти по комнате;

4) пациент может самостоятельно есть и спит без частых пробуждений из-за одышки;

5) клиническое состояние больного (в том числе результаты газометрии) стабильно в течение 12–24 ч;

6) запланированы контрольные посещения и гарантирован уход на дому (напр., посещения медсестры, доставка кислорода, приготовление пищи и т. д.);

7) больной, а также его родственники и врач, уверены в том, что больной справится с пребыванием дома.

Контрольная оценка после выписки из больницы

1) оценка тяжести симптомов (можно также применить тест CAT или шкалу mMRC);

2) оценка способности пациента справляться в окружающей среде, выполнение физической нагрузки и повседневных обязанностей;

3) оценка техники ингаляции лекарственных препаратов;

4) определение, хорошо ли больной понимает назначенное лечение;

5) оценка необходимости постоянного лечения кислородом на дому;

6) оценка сопутствующих заболеваний. У больных, у которых при обострении присутствовала гипоксемия, должна быть выполнена газометрия артериальной крови и/или пульсоксиметрия перед выпиской из больницы и через 3 месяца.

мониторингнаверх

Во время каждого посещения:

1) спросите об изменениях в субъективных симптомах ХОБЛ с момента последнего визита, а также, при необходимости, о симптомах сопутствующих заболеваний;

2) проведите объективное обследование;

3) уточните, курит ли пациент; если да → решительно убедите пациента прекратить курение и предоставьте необходимую поддержку;

4) оцените лечение, применяемое в настоящее время, соблюдение приема препаратов пациентом, технику ингаляции, эффективность терапии с целью купирования субъективных симптомов, а также побочные последствия;

5) оцените проявления обострений (частота, тяжесть, вероятные причины).

Спирометрическое исследование следует повторять ≥1 × в год.

ОСЛОЖНЕНИЯ наверх

Легочная гипертензия и правожелудочковая недостаточность, вторичная полицитемия, анемия хронического заболевания, кахексия, ВТЭБ, депрессия и тревожные расстройства → также осложнения хронической дыхательной недостаточности →разд. 3.1.2.

ОСОБЫЕ СИТУАЦИИ наверх

Сочетание БА и ХОБЛ

У некоторых больных, особенно пожилого возраста, трудно отличить БА от ХОБЛ (→табл. 3.8-1). У части больных эти заболевания сосуществуют. Для диагностики перекреста БА и ХОБЛ (asthma-COPD overlap — ACO [ранее «перекрестный синдром ХОБЛ-БА» — asthma-COPD overlap syndrome; ACOS]) требуется наличие симптомов БА, а также постоянной бронхообструкции (ОФВ1/ФЖЕЛ <0,7 после ингаляции бронходилататора). Результат бронходилатационного теста часто положительный. Для больных с ACO характерны худшее качество жизни и частые обострения. В качестве терапии применяйте ингаляционный ГКС в низкой или средней дозе, а также LABA.

Операции

ХОБЛ увеличивает риск периоперационных осложнений. Он может быть снижен за счет оптимизации функции легких до операции, ранней активизации больного после операции, использования дыхательных упражнений и эффективного обезболивания. Функциональные исследования легких требуются только перед торако- и кардиохирургическими операциями, но в более тяжелых случаях ХОБЛ показано также перед другими операциями.

Авиаперелеты

Пациенты с ОФВ1 <30 % должного объема или требующие домашнего лечения кислородом перед полетом должны проконсультироваться с пульмонологом. Больные, использующие домашнее лечение кислородом, должны во время полета поддерживать SpO2 >85 % при помощи подачи кислорода через носовой катетер (2–4 л/мин). Большинство авиакомпаний по желанию пассажира обеспечивают доставку кислорода, но о такой необходимости надо проинформировать заранее.

ПРОГНОЗ наверх

Прогноз может улучшить, главным образом, прекращение курения. Обострения ХОБЛ увеличивают риск смерти. Основными причинами смерти являются сердечно-сосудистые заболевания, рак легких и дыхательная недостаточность.

ПРОФИЛАКТИКА наверх

Наиболее эффективным способом предотвращения заболеваемости ХОБЛ и прогрессирования заболевания является отказ от курения табака; важно также избегать воздействия загрязнения воздуха и других факторов риска.

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.