Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — это состояние, вызванное патологическим забросом желудочного содержимого в пищевод вследствие нарушения функции нижнего пищеводного сфинктера. Этиология многофакторная. ГЭРБ может также возникнуть при склеродермии, сахарном диабете, алкогольной полинейропатии или гормональных нарушениях, а также вследствие приема препаратов, понижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера (оральные контрацептивы, нитраты, блокаторы кальциевых каналов, метилксантины, β2-миметики, антихолинергические). Возникновению ГЭРБ способствует грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, беременность и ожирение.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх

1. Пищеводные симптомы: изжога. Национальное определение изжоги, принятое VII съездом НОГР (2007 г.): «Изжога — чувство жжения за грудиной и/или «под ложечкой», распространяющееся снизу вверх, индивидуально возникающее в положении сидя, стоя, лежа или при наклонах туловища вперед, иногда сопровождающееся ощущением кислоты и/или горечи в глотке и во рту, нередко связанное с чувством переполнения в эпигастрии, возникающее натощак или после употребления какого-либо вида твердых или жидких пищевых продуктов, алкогольных или неалкогольных напитков или акта табакокурения».

2. Внепищеводные симптомы: охриплость (особенно утром, вследствие раздражения голосовых связок забрасываемым содержимым желудка), сухой кашель или свистящее дыхание (симптомы астмы, вызванные аспирацией желудочного содержимого в бронхиальное дерево или бронхоспазмом — рефлекс блуждающего нерва в ответ на раздражения нижней части пищевода), боль в области грудной клетки (ГЭРБ является наиболее частой [≈50 %] причиной боли за грудиной несердечного происхождения). Могут появляться без типичных симптомов ГЭРБ.

3. Тревожные симптомы, требующие неотложной эндоскопической диагностики: нарушения глотания (дисфагия), болезненное глотание (одинофагия), потеря массы тела, кровотечение из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (явное или скрытое). ГЭРБ может протекать бессимптомно; тогда рефлюкс-эзофагит обнаруживают случайно при эндоскопии. В течении ГЭРБ наблюдаются периоды обострений и ремиссий. Без лечения тяжелая ГЭРБ может привести к серьезным осложнениям →см. ниже.

ДИАГНОСТИКАнаверх

Дополнительные методы исследования

1. Эндоскопия с биопсией слизистой оболочки является методом выбора для диагностики эзофагита, пищевода Барретта и других осложнений ГЭРБ, не является необходимым обследованием для распознания ГЭРБ. Гастроскопия показана, если симптомы сохраняются в течение длительного времени (>5–10 лет), являются обратимыми, несмотря на надлежащее лечение, присутствуют атипичные или тревожные симптомы (в последнем случае — после исключения причин вне желудочно-кишечного тракта). Также можно обнаружить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы или видимую недостаточность закрытия кардии, а также оценить тяжесть изменений в пищеводе, обычно согласно классификации Лос-Анджелес →табл. 4.2-1.

2. РГ после использования контрастного вещества (бария): имеет ограниченное применение (не предназначен для распознавания ГЭРБ); может выявить анатомические аномалии, которые способствуют образованию рефлюкса (напр. грыжа пищеводного отверстия диафрагмы) или которые являются осложнениями ГЭРБ (сужение пищевода).

3. Амбулаторный 24-часовой мониторинг рН пищевода с одновременным измерением импеданса пищевода: золотой стандарт диагностики; оценка импеданса позволяет обнаружить рефлюкс и определить его диапазон, тогда как измерения рН позволяют определить, являются ли эпизоды рефлюкса кислотными или некислотными. Кроме того, оценивается корреляция симптомов с эпизодами низкого рН.

4. Манометрия пищевода: используется для облегчения правильной установки зонда при рН-мониторинге пищевода, исключения нарушений моторики пищевода или для выбора вида операции. Он также может показывать пониженное давление или продолжительные эпизоды расслабления НПС.

Диагностические критерии

Диагностический алгоритм →рис. 4.2-1.

Дифференциальная диагностика

Другие воспаления пищевода (грибковые, вирусные, медикаментозные), болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, нарушения моторики пищевода, рак пищевода, ишемическая болезнь сердца, воспаление и рак гортани, астма.

ЛЕЧЕНИЕ наверх

ГЭРБ является хроническим заболеванием, поэтому показано непрерывное лечение (часто пожизненно), с целью контролирования симптомов и предотвращения осложнений.

Общие рекомендации

1) прием пищи не позднее, чем за 2–3 ч до сна;

2) более высокое положение изголовья кровати;

3) прекращение табакокурения;

4) диета с ограничением потребления жиров, алкоголя и кофе;

5) снижение массы тела у пациентов с ожирением;

6) избегать приема препаратов, снижающих тонус нижнего сфинктера пищевода, особенно метилксантинов, нитратов, блокаторов кальциевых каналов, β2-миметиков и антихолинергических препаратов.

Фармакологическое лечение

1. Препараты, тормозящие секрецию соляной кислоты: основа лечения (препараты →разд. 4.7). Наиболее эффективными являются ингибиторы протонной помпы (ИПП), как правило, 1 × в день натощак в стандартных дозах (20 мг омепразола или рабепразола, 30 мг лансопразола, 40 мг эзомепразола или пантопразола, 60 мг декслансопразола) в течение 2–4 нед.; если не эффективно → удвоить дозу (2 × в день) или добавить H2-блокатор перед сном в стандартной дозе. Многим пациентам необходимо длительное лечение; у большинства необходимо применять наименьшую, контролирующую симптомы дозу ИПП — ежедневно или по необходимости. Для поддерживающей терапии при легком течении ГЭРБ эффективные также H2-блокаторы (фамотидин 20–40 мг 2 × в день, ранитидин 150 мг 2 × в день; препараты →разд. 4.7).

2. Средства, нейтрализующие соляную кислоту и обволакивающие слизистую оболочку: соединения магния и алюминия, альгиновая кислота и сукральфат. Эффективные при легких формах ГЭРБ. Могут применяться по потребности. 

3. Прокинетики: в качестве дополнения ингибирования секреции желудочной кислоты, может быть использован итоприд, причем другие прокинетики — цизаприд и метоклопрамид не зарегистрированы для лечения ГЭРБ из-за побочных эффектов. Итоприд стимулирует моторику верхних отделов пищеварительного тракта.

Хирургическое лечение

Можно рассмотреть у пациентов:

1) с хорошим клиническим ответом на ИПП, которые хотят избежать долгосрочного использования лекарств;

2) с непереносимостью ИПП;

3) с эзофагитом резистентным к ИПП;

4) с большой грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Чаще всего выполняют фундопликацию по Ниссену (образование «воротника» из свода желудка вокруг дистального отрезка пищевода), открытым методом или лапароскопически. Около 50 % прооперированных больных через некоторое время по-прежнему нуждаются в медикаментозном лечении. У тучных пациентов с ГЭРБ можно рассмотреть бариатрическую хирургию.

МОНИТОРИНГ наверх

Контрольная эндоскопия после лечения проводится обычно у больных с выраженным рефлюкс-эзофагитом в изначальной гастроскопии (степень С или D по шкале Лос-Анджелес) или с осложнениями ГЭРБ.

ОСЛОЖНЕНИЯ наверх

1. Пищевод Барретта: возникновение аномального цилиндрического эпителия в нижнем отделе пищевода (то есть смещение границы между плоским и цилиндрическим эпителием, т. н. линии Z, проксимальнее верхнего края желудочных складок). Факторы риска: многолетняя ГЭРБ (в т. ч. бессимптомная), мужской пол, возраст >50 лет, белая раса, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, увеличение ИМТ и абдоминальный тип ожирения. Специфическая клиника отсутствует, поэтому пищевод Барретта диагностируют только во время эндоскопии с биопсией слизистой оболочки (следует получить большое количество биоптатов). Согласно рекомендаций AGA и ACG для постановки диагноза необходимо гистологическое подтверждение кишечной метаплазии, вместе с тем согласно BSG достаточно выявления цилиндрического эпителия, без определения специфического типа метаплазии. У большинства пациентов с ГЭРБ без многочисленных факторов риска пищевода Барретта нет необходимости в эндоскопии лишь для обнаружения этого состояния. Такой скрининг рекомендуется мужчинам >60 лет с симптомами ГЭРБ >10 лет.

Лечение: как при неосложненной ГЭРБ, но не приводит к регрессии метаплазии. Является предраковым состоянием (увеличивает риск аденокарциномы пищевода в среднем 0,5 % в год), подлежит обязательному наблюдению (гистологическое исследование биоптатов, полученных эндоскопически) периодичность эндоскопий зависит от степени дисплазии: без дисплазии (в многочисленных биоптатах, полученных во время 2-х последовательных гастроскопий) и без других факторов риска - без надзора; дисплазия низкой степени — каждые 6–12 мес. (если есть дополнительные факторы риска, следует рассмотреть эндоскопическое лечение); дисплазия высокой степени — эндоскопическое лечение. Дисплазия, особенно низкой степени, может спонтанно регрессировать. У больных с дисплазией высокой степени предпочтительной является эндоскопическая резекции слизистой оболочки или ее удаление (абляция, напр., радиочастотными волнами [RFA] или посредством фотодинамической терапии). Абляция в сочетании с интенсивным лечением, снижающим выделение соляной кислоты, приводит к частичной или полной замене метапластического цилиндрического эпителия на плоский эпителий. У больных с дисплазией высокой степени возможна резекция пищевода. До сих пор не установлено, которая из вышеперечисленных методик повышает выживаемость пациентов.

2. Сужение пищевода в результате рубцевания, наиболее часто на поздних стадиях ГЭРБ (степень D). Диагностируется на основе анамнеза (дисфагия) и эндоскопического исследования (с гистологическим исследованием, чтобы исключить рак пищевода). Лечение сужений базируется на эндоскопическом расширении пищевода, также применению ИПП в случае сопутствующего изъязвления.

3. Желудочно-кишечные кровотечения →разд. 4.30.

4. Аденокарцинома пищевода →разд. 4.4.

ПРОГНОЗ наверх

При степенях А и В Лос-Анджелесской классификации прогноз хороший, при степенях С и D чаще возникают осложнения — сужение пищевода и желудочно-кишечные кровотечения.