Рак толстой кишки — колоректальный рак

Рак (в 85 % случаев аденокарцинома) толстой кишки в 90 % развивается из аденом. Предраковые состояния: аденомы, синдромы семейного полипоза, неспецифические воспалительные заболевания кишечника. Редко развивается в возрасте до 40 лет, за исключением генетически обусловленных полипозных синдромов (0,5–2 % всех случаев рака толстой кишки) →см. выше, при которых развивается раньше. До 5 % всех случаев рака толстой кишки составляет синдром Линча →см. ниже.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА наверх

Рак правой половины ободочной кишки → скрытое кровотечение (нарастающая анемия) и боль в животе. Рак прямой кишки и левой половины ободочной кишки → явное кровотечение из нижнего отдела пищеварительного тракта и изменение ритма испражнений (диарея с большим количеством слизи или запор). Рак прямой кишки → часто опухоль, пальпируемая при исследовании пальцем per rectum. Кровотечение или перфорация — редко. Симптомы непроходимости могут быть первым проявлением заболевания.

Тревожные симптомы или «красные флаги» колоректального рака — спастические боли, кровь в стуле, запоры, чередующиеся с поносами, железодефицитная анемия.

ДИАГНОСТИКАнаверх

Дополнительные методы исследования

1. Лабораторные исследования:

1) гипохромная анемия — частая, особенно впри раке слепой и восходящей ободочной кишки;

2) увеличенная концентрация раково-эмбрионального антигена (РЭА) в сыворотке (относительно большая чувствительность, малая специфичность);

3) положительный результат теста на присутствие скрытой крови в кале.

2. Колоноскопия: самое важное исследование, позволяет обнаружить образование, изъять биоптаты и просмотреть весь кишечник в поисках сопутствующих изменений (в 3–5 % случаев очаг рака в другом отрезке толстой кишки).

3. Визуализирующие методы исследования: УЗИ брюшной полости и КТ — обнаружение метастазов в печень и лимфатические узлы. Эндосонография и МРТ — оценка степени местного прогрессирования рака прямой кишки. ПЭТ — обнаружение рецидива рака толстой кишки.

4. Гистологическое исследование: 85 % случаев — аденокарцинома разной степени дифференциации, ≈20 % из них это раки, слабо дифференцированные или недифференцированные с худшим прогнозом.

Скрининг

1. Цель: обнаружение рака на ранней стадии, а также обнаружение и удаление аденоматозных полипов (→разд. 4.24.1), которые считаются предраковыми состояниями.

2. Методы: альтернативно

1) сигмоидоскопия выполняемая гибким фиброскопом;

2) полная колоноскопия — самая большая чувствительность и специфичность в диагностике новообразований толстого кишечника, а также позволяет удалять полипы/аденомы;

3) анализ кала на присутствие скрытой крови (тесты FOBT или FIT).

3. Скрининговые исследования у лиц, отягощенных средним (как в общей популяции) риском заболевания: начните с 50 летнего возраста (у женщин и мужчин):

1) FOBT или FIT каждые два года;

2) колоноскопия или сигмоидоскопия каждые 10 лет.

В случае обнаружения скрытой крови в кале или полипов при сигмоидоскопии → всегда выполните полную колоноскопию. Исследование per rectum не рекомендуется в качестве скринингового исследования (малая чувствительность), но его следует рассматривать как составляющую часть рутинного объективного обследования.

4. У лиц отягощенных увеличенным риском заболевания:

1) после полипэктомии — колоноскопия с частотой, зависимой от количества и типа полипов →разд. 4.24.1;

2) семейный аденоматозный полипоз — колоноскопия каждый год, начиная с возраста 10–12 лет; кроме того, у больных с аденомами желудка и двенадцатиперстной кишки гастроскопия каждые 6–12 мес.;

3) родственники больных с синдромом Линча (наследственный неполипозный колоректальный рак), отвечающие Амстердамским критериям II, когда рак может локализоваться не только в кишке, но и в вышерасположенных органах пищеварительной трубки или в эндометрии (→разд. 4.25) — колоноскопия каждые 1–2 года.

Диагностические критерии

Дивертикулярная болезнь ободочной кишки, геморрой, инфекционные и неспецифические воспалительные заболевания толстой кишки, другие новообразования кишечника (лимфома, карциноид) →табл. 4.25-1. Упрощенная процедура подготовки кишечника к колоноскопии →разд. 26.2.3)

Дифференциальная диагностика

Дивертикулярная болезнь ободочной кишки, геморрои, инфекционные и неспецифические воспалительные заболевания толстого кишечника, другие новообразования кишечника (лимфома, карциноид)

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ наверх

Предоперационное лечение

Применяется у больных:

1) раком прямой кишки — опухоль T3-4, N1-2, оцененная клинически как подвижная → радиотерапия; запущенная опухоль, клинически «неподвижная» → радиохимиотерапия (с целью уменьшения массы опухоли и риска местного рецидива);

2) запущенным раком толстой кишки, перед планированной резекцией метастазов в печени → системная терапия.

Хирургическое лечение

Основным методом лечения рака прямой или ободочной кишки является классическая или лапароскопическая резекция опухоли с удалением регионарных лимфатических узлов. В случае нераспространенных (сN0), хорошо дифференцированных (G1-2) и небольших опухолей допустимым является местное иссечение эндоскопическими методами; у избранных больных раком прямой кишки (особенно с терапевтическими противопоказаниями к операции) альтернативой может быть радикальная радиотерапия. Прогноз после операции зависит от степени запущенности заболевания →табл. 4.25-1.

Адъювантная терапия

1. Рак ободочной кишки: химиотерапия в случае метастазов в лимфатических узлах или других неблагоприятных факторов риска (T4, G3 и G4, интраоперационная перфорация кишки, недостаточный объем лимфаденэктомии, операция, выполняемая по немедленным показаниям [напр. непроходимость], и т. п.); чаще всего фторурацил (5-ФУ) с фолинатом кальция, капецитабин и оксалиплатин (в разных схемах).

2. Рак прямой кишки: химиотерапия как при раке ободочной кишки; химиорадиотерапия — когда не проведено радиотерапии до операции и в случае неблагоприятных прогностических факторов (обычно 5-ФУ и кальция фолинат).

Лечение запущенного рака

1. Запущенный колоректальный рак с отдаленными метастазами: химиотерапия (у больных в хорошей форме) — чаще всего в первую очередь схемы, содержащие — 5-ФУ или иринотекан, до времени стабилизации заболевания (обычно в течение 4–6 мес.); используется также (в основном во 2 и последующих линиях лечения), бевацизумаб (антагонист VEGF — Vascular endothelial growth factor) — сигнальный белок, вырабатываемый клетками для стимулирования васкулогенеза (образование эмбриональной сосудистой системы) и ангиогенеза (рост новых сосудов в уже существующей сосудистой системе), цетуксимаб и панитумумаб (антагонисты EGFR — epidermal growth factor receptor) — трансмембранный рецептор, связывающий внеклеточные лиганды из группы эпидермальных факторов роста).

2. Стенозирование: паллиативное восстановление проходимости при помощи стента, установленного в место сужения, уничтожение опухолевой ткани с помощью лазера или аргоновой коагуляции; альтернативно выполнение паллиативной резекции или выведение фекальной стомы.

3. Метастазы в печень: резекция или уничтожение с помощью чрескожных процедур термоабляции или инъекции алкоголя (или другой субстанции) в опухоль, либо путем введения цитостатиков в печеночную артерию.

МОНИТОРИНГ наверх

После радикальной операции медицинское обследование каждые 3–6 мес. в течение 5 лет и определение CEA каждые 3 мес. в течение 3 лет. Рекомендуется выполнять КТ или УЗИ брюшной полости каждые 6–12 мес. и ежегодно РГ грудной клетки. Колоноскопия перед операцией (или 3–6 мес. после операции, если это исследование не было выполнено перед операцией), затем год после операции, и через 3 и 5 лет после операции.

ОСОБЫЕ СИТУАЦИИ наверх

Синдром Линча (наследственный рак толстой кишки, не связанный с полипозом) встречается в 1–3 % случаев рака толстой кишки. Причиной является мутация генов, ответственных за репарацию повреждений ДНК. Болезнь передается по аутосомно-доминантному типу. Риск развития рака в течение всей  жизни: толстой кишки 25–70 %, эндометрия 30–70 %, мочевыделительной системы 8 %, тонкой кишки и яичника 4–12 %, желудка и поджелудочной железы 4 %, реже желчных путей, головного мозга и кожи.

Диагноз на основании модифицированных Амстердамских критериев II:

1) ≥3 родственников с гистологически подтвержденным раком толстой кишки или другим новообразованием, входящим в состав синдрома Линча (в том числе один родственник I степени по отношению к остальным);

2) рак, появляющийся в ≥2 соседних поколениях;

3) ≥1 заболевание в возрасте до 50 лет;

4) исключение синдрома семейного полипоза.

Скрининговая колоноскопия →разд. 4.25; более того, с 25-летнего возраста гастроскопия каждые 1–3 года с тестом на инфекцию H. pylori, а у женщин в возрасте ≥30–35 лет ежегодно определение CA 125 в сыворотке, гинекологический контроль с УЗИ половых органов и биопсией слизистой оболочки матки. У женщин с подтвержденной мутацией, в возрасте более 40 лет и без репродуктивных планов необходимо взвесить удаление матки с яичниками в рамках профилактики рака эндометрия и рака яичника.

Лечение не отличается от действий при спорадическом раке.

ПРОФИЛАКТИКА наверх

Ацетилсалициловая кислота ≈300 мг/сут. уменьшает на 40–50 % заболеваемость и смертность от рака толстой кишки, но рутинное применение не рекомендуется из-за неопределенного баланса между пользой (профилактикой рака толстой кишки) и риском (побочными действиями со стороны пищеварительного тракта).