Инфекция Clostridioides difficile и псевдомембранозный колит

ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ наверх

Диарея с острым течением, для которой характерно возникновение серо-желтых бляшек (псевдомембран) на поверхности слизистой оболочки толстой кишки (наиболее тяжелая форма поноса, ассоциированного с антибиотикотерапией →разд. 4.28.1.3).

1. Этиологический фактор: А и В токсины, вырабатываемые анаэробными грамположительными бациллами C. difficile, чрезмерно размножающимися в кишечнике в результате применения антибиотиков широкого спектра действия.

2. Резервуар и пути передачи: земля и внешняя среда (особенно в больницах, домах долгосрочного медицинского ухода, яслях), а также носители (5 % взрослых, наиболее часто люди в пожилом возрасте; до 50 % новорожденных и младенцев) и больные; пищевой путь передачи (фекально-оральный).

3. Факторы риска: наиболее важные — текущая или недавняя (до 2 мес.) антибактериальная терапия (особенно клиндамицин, цефалоспорины [особенно третьего поколения], пенициллины широкого спектра действия, фторхинолоны), госпитализация (особенно >4 нед.) или пребывание в центре медицинского долгосрочного ухода, возраст >65 лет, тяжелые сопутствующие заболевания (в особенности многочисленные), использование ингибиторов протонной помпы.

4. Инкубационный период и период заразительности: инкубационный период до 2 мес.; больной заразный в течении болезни и бессимптомного выделения C. difficile с калом (носительство).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх

Основной симптом: понос различной степени тяжести — частота стула от нескольких жидких до 30 водянистых испражнений в сутки; редко с примесью свежей крови в кале. Кроме того, спастическая боль в нижних квадрантах живота, лихорадка, в тяжелых случаях обезвоживание и шок. У многих больных легкое течение, спонтанное прекращение поноса 5–10 дней после прекращения антибиотикотерапии. В тяжелых случаях смертность >50 %. У 20–25 % больных частые рецидивы воспаления (у 3–5 % даже >6). 

ДИАГНОСТИКА наверх

Дополнительные методы исследования

1. Лабораторные исследования: лейкоцитоз в периферической крови, электролитные нарушения, типические для диареи и — в более тяжелых случаях — гипоальбуминемия.

2. Эндоскопия толстого кишечника: характерные серо-желтые, желто-золотистые или медовые бляшки диаметром от нескольких миллиметров до 1–2 см, довольно равномерно покрывающие слизистую оболочку прямой кишки, дистального отрезка сигмовидной кишки, а у ≈30 % больных — только правой половины ободочной кишки. Они могут быть невидимыми у больных с иммунодефицитом или с неспецифическим воспалением кишечника. Во время обследования необходимо сделать забор биоптатов слизистой оболочки для гистологического исследования.

3. Микробиологическое обследование (подтверждает этиологию; необходимо выполнить у каждого пациента в больнице, у которого диарея развилась после 72 ч госпитализации): посев кала на наличие C. difficile (высокая чувствительность, низкая специфичность; результат в течение 24–120 ч) и оценка продукции токсинов А и В (ИФА [чувствительность 70 %, высокая специфичность], быстрые тесты ПЦР). Исследование на наличие токсинов является более простым, быстрым (результат в течение нескольких часов) и лучше коррелирует с клиническим состоянием.

Диагностические критерии

1) эндоскопия — макроскопическая картина и результат гистологического исследования биоптата слизистой оболочки толстой кишки;

2) выделение из кала штамма C. difficile, продуцирующего токсины и/или обнаружение токсинов C. difficile в кале. Лихорадка и лейкоцитоз свидетельствуют о более тяжелом течении

Дифференциальная диагностика

Диарея другой этиологии (→разд. 1.11, разд. 4.28.1) — на основе анамнеза и микробиологических исследований; язвенный колит — отличается постоянной примесью свежей крови в стуле, другой микроскопической картиной изменений слизистой оболочки, а также неэффективностью лечения метронидазолом.

ЛЕЧЕНИЕ наверх

Нефармакологическое лечение

1. Легкая форма: отмена антибактериального препарата, который, предположительно, является причиной заболевания (если необходимо лечение первичной инфекции — замена препарата на другой эффективный, но редко вызывающий псевдомембранозный колит [напр. аминогликозид, доксациклин, макролид]).

2. Тяжелая форма: требуется госпитализация для коррекции нарушения водно-электролитного баланса и гипоальбуминемии, а также мониторинга осложнений.

Фармакологическое лечение

1. Впервые возникшее заболевание: когда симптомы не исчезают после отмены антибиотика, в случае подтверждения связи между болезнью и C. difficile, а также во время ожидания результатов микробиологических исследований у больных с высокой вероятностью заражения → необходимо применить в течение 10–14 дней (или дольше, если нельзя отменить антибиотик, которым больного лечили раньше) 1 из следующих:

1) метронидазол п/о 500 мг 3 × в день;

2) ванкомицин п/о 125 мг 4 × в день — в случаях с тяжелым течением, у больных с непереносимостью метронидазола, или при его неэффективности, а также у беременных или кормящих грудью женщин; в случае молниеносного колита и токсического мегаколона рассмотрите комбинированную терапию ванкомицином 500 мг 4 × в день через кишечный зонд (при кишечной непроходимости, можно назначить в виде клизм 250 мг 4 × в день) и метронидазолом в/в 500 мг 3 × в день;

3) фидаксомицин (п/о 200 мг 2 × в день (в течение 10 дней).

Эффект ГКС назначаемых системно при тяжелом течении — неизвестен. Не назначайте препараты, тормозящие перистальтику кишечника (лоперамид, опиоиды).

2. Рецидив: необходимо применить метронидазол или ванкомицин (→см. выше), после завершения антибактериальной терапии холестирамин п/о 4 г 3 × в день и пробиотик Lactobacillus GG п/о 2 пакетика или капс. 2 × в день в течение 6 нед. или (от 6-го дня антибиотикотерапии) Saccharomyces boulardi п/о 2 капс. 2 × в день в течение 4 нед. В случае 2 и последующих рецидивов в течение 60–90 дней необходимо использовать ванкомицин п/о в течение 5–6 нед., постепенно уменьшая дозу (125 мг 4 × в день в течение 1 нед., на 2 нед. 3 × в день, на 3 нед. 1 × в день, на 4 нед. через день, на 5–6 нед. каждый третий день; альтернативно 125–500 мг каждые 2–3 дня в течение 3 нед.). После третьего рецидива необходимо рассмотреть трансплантацию кишечной микробиоты изолированной из кала здоровых лиц. Суспензию бактерий можно ввести через назокишечный зонд в двенадцатиперстную кишку или при помощи колоноскопии в правую половину ободочной кишки. У 90 % больных наблюдается быстрое прекращение диареи и снижение риска рецидива инфекции.

Хирургическое лечение

Заключается в субтотальной резекции ободочной кишки. Неотложное показание в случае осложнений, вызывающих острый живот (→см. ниже), или шок, неподдающийся лечению. Также рекомендуется при тяжелом течении болезни, если консервативная терапия, длящаяся 12–24 ч, неэффективна у больных в возрасте >65 лет или с сопутствующим язвенным колитом или болезнью Крона.

МОНИТОРИНГ наверх

Об эффективности лечения свидетельствует прекращение лихорадки в течение 24 ч, а диареи в течение 4–5 дней. В более тяжелых случаях необходимо повторять обзорную РГ органов брюшной полости, с целью исключения токсического мегаколона. После исчезновения клинической симптоматики, нет необходимости в выполнении контрольного исследования на наличие токсинов C. difficile. Повторное появление симптомов через 3–21 дней после прекращения лечения метронидазолом или ванкомицином предполагает рецидив болезни.

ОСЛОЖНЕНИЯ наверх

1) молниеносный колит и токсическая дилатация ободочной кишки (megacolon toxicum) →разд. 4.7;

2) паралитическая кишечная непроходимость;

3) перфорация ободочной кишки и перитонит;

4) отеки вследствие гипоальбуминемии в результате потерь белка в кишечнике.

ПРОФИЛАКТИКА наверх

Профилактика антибиотик-ассоциированной диареи →разд. 4.28.1.3. В больницах, центрах опеки для хронических больных и детских садах:

1) тщательная гигиена рук (мытье водой с мылом, средства на основе спирта менее эффективны);

2) использование перчаток во время ухода за пациентами;

3) дезинфекция помещений средствами, воздействующими на споры;

4) изоляция больных с псевдомембранозным колитом;

5) соответствующая утилизация использованных пеленок, особенно от больных и носителей C. difficile;

6) избегать измерения температуры в прямой кишке.

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.