Острое воспаление червеобразного отростка (аппендицит)

Острое воспаление червеобразного отростка является одной из самых частых причин острого живота. Обычно бывает вызвано закупоркой просвета отростка образующимся в нём фекальным камнем, с последующим увеличением секреции в просвет и прекращением реабсорбции, что приводит к увеличению давления в просвете отростка, сегментарной остановке кровотока в стенках кишечника и некрозу, сначала слизистой оболочки, а затем всей стенки на полную толщину. Размножающиеся в просвете отростка бактерии (преимущественно анаэробные) мигрируют через повреждённую стенку отростка в полость брюшины. При отсутствии лечения болезнь чаще всего приводит к перфорации стенки отростка и разлитому перитониту. Реже формируется периаппендикулярный инфильтрат, который может рассосаться, если вовремя наступит самопроизвольное выделение из отростка, или формируется локальный абсцесс.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

1. Субъективные симптомы:

1) боль в животе — обычно является первым симптомом, местонахождение которого изначально сложно определить, как правило, разлитая в области пупка, по мере развития перитонита в течение от нескольких до 10–20 часов чаще всего (>80 %) локализируется над правым подвздошным гребнем; на поздних сроках беременности может возникнуть в правом верхнем квадранте, при забрюшинном расположении аппендикса может локализироваться также в других местах;наверх

2) потеря аппетита, тошнота и рвота.

2. Объективные симптомы: локальная мышечная защита (при надавливании пальцами или постукивании), местная боль при попытке кашля, симптом Щеткина-Блюмберга (усиление боли  при быстром снятии пальпирующей руки мягко надавливающей на брюшную стенку), учащение пульса, повышение температуры тела до ≈38 °C. Боль во время кашля и симптом Щеткина-Блюмберга свидетельствуют о переходе воспалительного процесса на брюшину. Пальцевое ректальное исследование не показывает конкретных нарушений, но не следует им пренебрегать, так как оно может выявить другие причины боли.

ДИАГНОСТИКАнаверх

Диагноз и показания к хирургическому вмешательству необходимо определить как можно быстрее — в случае локальных симптомов до 12–24 ч от начала заболевания.

Дополнительные методы исследования

1. Анализ крови: в 80–85 % случаев лейкоцитоз с нейтрофилией; повышение уровня СРБ через 6–12 ч; если симптомы длятся >24 ч, нормальный уровень СРБ не свидетельствует в пользу диагноза острого воспаления.

2. Общий анализ мочи: может навлечь подозрение на другую причину недомогания, но микрогематурия может сопутствовать воспалению червеобразного отростка, прилегающего к мочеточнику или мочевому пузырю.

3. Визуализирующие исследования: УЗИ методом постепенной компрессии с большой вероятностью подтверждает диагноз, если выявляется образование диаметром >6 мм, на которое не удаётся надавить, без перистальтики и окруженное слоем жидкости (неизмененный отросток обычно не выявляется на УЗИ). Значение имеет только положительный результат. Обследование проводится преимущественно у беременных женщин и детей. КТ бывает полезна у пациентов с нетипичными симптомами, но она не должна задерживать решение о лечении.

ЛЕЧЕНИЕ

1. Основным методом является хирургическое удаление червеобразного отростка лапароскопическим или открытым способом. Запрет на применение болеутоляющих препаратов перед операцией не является обоснованным, так как они не маскируют объективные симптомы. Для уменьшения риска нагноения раны и развития сепсиса перед операцией в/в вводится антибиотик широкого спектра в сочетании с лекарственным препаратом, активным в отношении анаэробных бактерий, напр. гентамицин 2 мг/кг (у детей 6–7,5 мг/кг/сут) и метронидазол 7,5 мг/кг (у детей 15–30 мг/кг/сут, макс. 2 г/сут). наверх

2. Периаппендикулярный абсцесс необходимо дренировать.

3. Периаппендикулярный инфильтрат необходимо лечить в больнице антибиотиками в/в до момента облегчения симптомов и значительного уменьшения сопротивления над гребнем подвздошной кости; затем продолжают антибиотикотерапию п/о на дому, и обычно через 8 нед. проводится плановое удаление червеобразного отростка.

4. Симптомы острого воспаления червеобразного отростка могут пройти вследствие интенсивного лечения антибиотиками, но у ≈40 % больных симптомы быстро возвращаются. Поэтому консервативное лечение применяется исключительно в том случае, когда незамедлительное проведение операции невозможно.