Рак пищевода

ЭТИОЛОГИЯ и ПАТОГЕНЕЗнаверх

Патогенез плоскоклеточного и аденокарциноидного рака разный; единственные общие факторы риска это курение табака (более сильное влияние на плоскоклеточный рак) и перенесенная радиотерапия средостения.

Плоскоклеточный рак: факторы риска заболевания это употребление алкоголя и низкое социально-экономическое положение. Предраковые состояния: >8 кратное повышение риска возникновения плоскоклеточного рака пищевода — ожог пищевода химическими веществами, врожденное огрубение (гиперкератоз) рук и ног, Синдром Пламмера-Винсона (железодефицитная анемия с сопутствующей дисфагией из-за спазма пищевода в области перстневидного хряща); ахалазия повышает риск ≈30 кратно.

Аденокарцинома: основным фактором риска является желудочно-пищеводный рефлюкс, при пищеводе Барретта риск развития опухоли составляет 0,1–0,4 % в год.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх

Болеют в основном мужчины (≈80 %), почти исключительно в возрасте после 40 лет; >90 % составляют: плоскоклеточный рак (преимущественно в верхней и средней части пищевода, заболеваемость снижается) и аденокарцинома (главным образом в нижней части пищевода, заболеваемость возрастает). Симптомы появляются поздно, только тогда, когда развивается значительное сужение пищевода, затрудняющее глотание твердой пищи, затем и жидкой. Наиболее частыми симптомами являются нарушение глотания и боль при глотании, реже одышка, кашель, хрипота и боль за грудиной. Со временем нарушения приводят к недостаточности питания. В запущенной стадии можно обнаружить увеличение лимфатических узлов, в частности, в левой надключичной области (узел Вирхова), увеличение печени, а также симптомы поражения плевры. У 25 % больных с плоскоклеточным раком пищевода могут сосуществовать очаги дисплазии / рака in situ / инфильтративного рака в гортани и/или в легких.

ДИАГНОЗ наверх

Дополнительные методы исследования

1. Эндоскопия является основным методом диагностики; позволяет обнаружить плоское изменение в слизистой оболочке, изъязвление, узел, выпячивающийся в пищевод, ригидность стенки за счет инфильтрации или сужения просвета пищевода, а также получить материал для гистологического исследования. Около 60 % случаев плоскоклеточного рака имеют полиповидную форму, 25 % — язвенную, 15 % — плоскую (внутристеночною). На ранней стадии аденокарцинома может иметь вид маленького узелка, эрозии или области хрупкой слизистой оболочки; на поздней — обычно язвы.

2. Эндосонография (ЭСГ) позволяет оценить глубину проникновения опухоли в стенку пищевода и соседние структуры и до региональных лимфатических узлов, а также выполнить прицельную игловую биопсию увеличенного лимфоузла.

3. КТ и другие визуализационные методы исследования (УЗД, ПЭТ, ПЭТ/КТ) служат для оценки запущенности болезни.

4. РГ пищевода с контрастом — в настоящее время метод редко применяемый (в основном в случаях сужения, при котором прохождение эндоскопом является невозможным). В случае нарушения глотания необходимо использовать водорастворимое конртастное вещество, учитывая риск аспирации.

 

Диагностические критерии

Диагноз ставят на основании гистологической оценки биоптатов, полученных с изменения. До определения способа лечения необходимо установить тяжесть заболевания, этому способствует ЭСГ (оценка глубины инфильтрации стенки пищевода), бронхоскопия (определение наличия инфильтрации в трахею или бронхи) и КТ или ПЭТ/КТ (оценка местного распространения и метастазов согласно классификации TNM).

Дифференциальная диагностика

Другие причины дисфагии →разд. 1.13.

ЛЕЧЕНИЕ наверх

Радикальное лечение

Является возможным у пациентов без отдаленных метастазов. Применяют хирургическое лечение (от эндоскопических методов при раннем раке до тотальной или субтотальной резекции пищевода), часто с неоадъювантной радиохимиотерапией (до операции). В случае рака шейного отрезка, методом выбора является только радиохимиотерапия (также можно использовать у больных, где хирургическое лечение по тем или иным причинам невозможно).

Паллиативное лечение

При невозможности выполнения радикальной операции иногда проводится палиативная химио- и/или радиотерапия, а также используются методики, дающее возможность в т. ч. кормления больных. Предпочтение отдается эндоскопическому протезированию места стеноза с помощью саморасширяющихся стентов; проводится также электрокоагуляция и коагуляция при помощи аргона. При необходимости можно заложить чрескожную гастростому для энтерального питания больного. 

ОСЛОЖНЕНИЯ наверх

Трахео-бронхо-пульмональный свищ, проявляется в виде кашля с обильным отхаркиванием гнойного (или пищевого) содержимого и лихорадкой; в результате попадания пищевых масс в дыхательные пути развивается пневмония. Лечение: введение стента в пищевод и в трахею/бронхи.

ПРОГНОЗ наверх

В большинстве случаев, заболевание диагностируется уже в запущенной стадии, поэтому время выживания обычно составляет несколько месяцев, а средний процент 5-летней выживаемости — 5–10 %.

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.