Пищевая непереносимость

Присутствие объективно подтвержденных, повторяющихся субъективных или объективных симптомов, вызванных употреблением конкретной пищи или питательного компонента в дозе, нормально переносимой здоровыми людьми.

Классификация пищевой непереносимости:

1) иммунологические реакции (аллергическая гиперчувствительность):

а) IgE-зависимые (напр. анафилаксия, острая крапивница, синдром оральной аллергии);

б) IgE-независимые, клеточные (напр. целиакия);

в) смешанные (IgE-зависимые и IgE-независимые, напр. эозинофильный гастроэнтерит);

г) атопический дерматит;

2) неиммунологические реакции — аллергическая гиперчувствительность (пищевая непереносимость):

а) метаболические (напр. непереносимость лактозы);

б) фармакологические (напр. на тирамин [сыры, маринованная сельдь], кофеин, теобромин [шоколад, чай, кола], гистамин [рыба, квашеная капуста], триптамин [помидоры, сливы], серотонин [бананы, помидоры]);

в) токсичные (напр. токсины рыб из семейства скумбриевых);

г) другие, идиопатические, неклассифицированные (напр. сульфиты).

Наиболее аллергенные продукты: 

1) у детей — белок коровьего молока, яйца

2) у взрослых — рыба, морепродукты, орехи, сельдерей, помидоры, специи. Могут встречаться перекрестные реакции между пищевыми продуктами (наиболее распространенные →табл. 4.32-1).

В синдроме оральной аллергии симптомы после употребления свежих овощей и фруктов, как правило, вызваны перекрестной реакцией с пыльцой растений, к которым у пациента аллергия (наиболее типичные синдромы симптомов перекрестных аллергических реакций: березо-яблочно-ореховый синдром, сельдереево-морковно-полынно-специевый, синдром типа банан-латекс и клещ-улитки).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА наверх

1. Пищеварительный тракт (50–80 %) →табл. 4.32-2;

2. Кожа (20–40 %): крапивница, вазомоторный отек, атопический дерматит;

3. Дыхательная система (10–25 %): аллергический ринит, астма;

4. Система кровообращения: анафилактический шок;

5. Органы зрения: аллергический конъюнктивит.

ДИАГНОСТИКА наверх

Установление правильного диагноза бывает сложным. Подозрение на основании: анализа данных анамнеза (в частности атопические заболевания у ближайших родственников, причинно-следственная связь с употребленной пищей, повторяющиеся жалобы после приема определенной пищи), результатов кожных тестов, иммунологических исследований in vitro, а также тестов элиминации и провокации.

Дополнительные методы исследования

1. Лабораторные исследования: в случае аллергической гиперчувствительности могут подтвердить атопию и аллергию, но не доказывают причинно-следственной связи между приемом конкретной пищи и клиническими симптомами (служат для предварительной идентификации вредных продуктов):

1) анализ крови — эозинофилия, увеличение концентрации общих и аллергеноспецифических IgE в сыворотке, техника микроопределения аллергенов (определение IgE против многих компонентов аллергена или очищенных натуральных аллергенных компонентов), тест активации базофилов;

2) аллергические кожные тесты — отрицательные результаты позволяют у большинства исключить IgE-зависимую пищевую аллергию.

2. Гистологическое исследование биоптата слизистой оболочки пищеварительного тракта: большой процент эозинофилов и мастоцитов в пределах воспалительных изменений

3. Элиминация агента: исчезновение болезненных симптомов после устранения вредного продукта из диеты указывает на его роль; необходимо подтверждение пробой провокации. Если не удалось идентифицировать вредную пищу (чаще всего при атопическом дерматите или хронической крапивнице) → примените на 7–14 дней диету с низким содержанием аллергенов (рис, картофель, соль, сахар, минеральная вода, мясо индейки или ягненка, растительное масло без консервирующих веществ, безмолочный маргарин, чай черный неароматизированный, брокколи, цветная капуста, огурцы) или более строгую, устраняющую симптомы диету (рис, картофель, соль, сахар, минеральная вода). Сохранение симптомов при применении диеты, устраняющей симптомы, уменьшает до минимума вероятность пищевой гиперчувствительности, как причины симптомов. 

4. Провокационные пробы: проводите их после исчезновения симптомов болезни (элиминация), оптимально в больнице или в амбулатории, особенно если подозреваете анафилактическую реакцию (обеспечьте условия для эффективного лечения угрожающей жизни анафилаксии). У пациентов с угрожающей жизни анафилаксией в анамнезе, проводите их только в крайнем случае, когда не удалось установить диагноз другими методами (или существуют признаки, что развилась толерантность). В случае применения в фазе элиминации гипоаллергенной диеты или диеты, ликвидирующей симптомы, во время провокации вводите отдельные продукты поочередно (по одному). Когда подозреваете немедленную реакцию → увеличивайте количество пищевого продукта каждые 30–60 мин до средней порции. Когда продукт переносится нормально, следующий можете тестировать через 24 ч. В случае реакции замедленного типа (напр. при атопическом дерматите), тестированные продукты вводите каждые 48 ч, а период наблюдения за симптомами продлите до 72 ч. Открытая проба — еда подается в натуральной форме; применяется в качестве скринингового теста с использованием подозреваемых по вредности продуктов; отрицательный результат элиминирует продукт из дальнейших исследований.

Перед пробами следует элиминировать подозреваемые продукты из диеты на 1–4 нед., и отменить лекарства, которые могут влиять на результаты провокационной пробы (в частности антигистаминные препараты и β-миметики).

ЛЕЧЕНИЕ наверх

1. Элиминационная диета единственный способ эффективного лечения документированной пищевой гиперчувствительности — избегание вредной пищи. Отсутствие улучшения после 6–8 нед. элиминационной диеты может требовать элементной диеты.

2. Обучение пациента с аллергической гиперчувствительностью. Лица, у которых подтверждена астма, перенесенные тяжелые аллергические реакции или реакции на земляные орехи, другие орехи, семена или морепродукты, должны всегда иметь с собой шприц-ампулу с адреналином для самостоятельной инъекции в случае возникновения анафилактической реакции (→разд. 17.1) и письменный план действия в случае неосознанного употребления вредящего им аллергена.

3. Симптоматическое лечение:

1) действия при анафилактическом шоке →разд. 17.1;

2) антигистаминные препараты →разд. 17.1; частичное улучшение при синдроме оральной аллергии и IgE-зависимых кожных симптомах, не тормозят системных реакций;

3) ГКС — п/о или парентерально, как правило, эффективны в лечении хронических IgE-зависимых и IgE-независимых заболеваний пищеварительного тракта; применяйте коротко с целью контроля тяжелых симптомов; применение ГКС при эозинофильном эзофагите →разд. 4.3.

ПРОФИЛАКТИКА наверх

1. Правильное питание матери в период беременности и лактации: здоровая, хорошо сбалансированная диета; избегать потенциально аллергизирующих продуктов не рекомендуется.

2. Правильное питание ребенка в младенческом возрасте:

1) грудное вскармливание (всегда в течение первых 4 мес.) детей с положительным семейным анамнезом в направлении аллергии;

2) если грудное вскармливание невозможно — рассмотрите применение белковых гидролизатов;

3) введение прикорма на 4–6 мес. жизни в периоде грудного вскармливания.