Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Язвенная болезнь — циклическое появление пептических язв в желудке или двенадцатиперстной кишке. Пептическая язва — ограниченный дефект слизистой, доходящий вглубь за пределы мышечной пластинки слизистой оболочки, с воспалительной инфильтрацией и тромботическим некрозом в прилегающих тканях. Пептические язвы обычно появляются в луковице двенадцатиперстной кишки и желудке, реже в нижней части пищевода или петле двенадцатиперстной кишки. Причины: частые — инфицирование Helicobacter pylori, НПВП; редкие — в частности лечение в ОИТ, синдром Золлингера-Эллисона (гастринома поджелулочной железы или 12-типерстной кишки), ГКС в комбинации с НПВП, другие лекарства (хлорид калия, бисфосфонаты, микофенолата мофетил).

Инфекция H. pylori является причиной более половины случаев язв двенадцатиперстной кишки и желудка. Выживание H. pylori в кислой желудочной среде является возможным благодаря продуцируемой бактериями уреазе, которая разлагает мочевину с высвобождением ионов аммония, а те нейтрализуют соляную кислоту. Первоначально H. pylori вызывает острое воспаление препилорической части желудка, переходящее после нескольких недель в хроническое, и гипергастринемию, которая вызывает увеличение выделения соляной кислоты, которая играет важную роль в патогенезе язвы двенадцатиперстной кишки. Все НПВП, в том числе ацетилсалициловая кислота (АСК, также в кардиологических дозах), повреждают слизистую оболочку пищеварительного тракта, главным образом за счет уменьшения продукции простагландинов вследствие торможения активности циклооксигеназы типа 1 (СОХ-1). Кроме того, они тормозят проаггрегационную активность  тромбоцитов, что способствует кровотечениям. Антитромбоцитарный препарат, клопидогрел, ослабляет ангиогенез и может ухудшать заживление эрозий и язв слизистой оболочки желудка, появившихся в результате действия других лекарственных препаратов или инфекции H. Pylori. Применение этого препарата нужно учитывать при оценке язвенного риска.

Факторы риска повреждения слизистой оболочки НПВП: перенесенная пептическая язва или язвенное кровотечение, инфекция H. pylori, возраст >60 лет, одновременное применение нескольких НПВП или в большой дозе, одновременное применение ГКС (проульцерогенное действие ГКС не доказано) или антикоагулянтов.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх

Основным симптомом является боль или дискомфорт в эпигастрии, появляющаяся 1–3 ч после еды, проходящая после приема пищи или антацидов. Часто появляется ночью или рано утром. Боль в эпигастрии мало специфичная для пептической язвы; в ≈50 % случаев причиной является другое заболевание, чаще всего функциональная диспепсия. Могут наблюдаться тошнота и рвота. Часто бессимптомное течение. Возможны осложнения →см. ниже.

ДИАГНОСТИКАнаверх

Дополнительные методы исследования

1. Эндоскопия: язва желудка — это резко ограниченный, круглый дефект диаметром ≈1 см или неправильной формы углубление с инфильтрированными краями, чаще всего в области угла желудка или препилорической области, обычно одиночное; множественные  язвы нередко диагностируемые  после приема  НПВП. В двенадцатиперстной кишке язва чаще всего на передней стенке луковицы, как правило, диаметром <1 см. Срочным показанием к эндоскопии является кровотечение из верхнего отдела пищеварительного тракта →разд. 4.30.

2. Тесты, выявляющие инфекцию H. pylori (перед выполнением теста кроме серологического отменить антибиотики и висмут на ≥4 недели, а ИПП на 2 нед). Показания к тестированию →табл. 4.7-1.

1) инвазивные методы (нуждающиеся в выполнении эндоскопии):

а) уреазный тест (используется чаще всего), биоптат слизистой оболочки желудка помещается на пластину, содержащую мочевину с добавлением цветового индикатора, разложение бактериальной уреазой мочевины до аммиака подщелачивает среду и приводит к изменению ее цвета (чувствительность и специфичность 95 % при анализе 2 биоптатов);

б) гистологическое исследование биоптата слизистой оболочки;

в) культивирование бактерий.

2) неинвазивные методы:

а) дыхательные тесты — прием пациентом порции мочевины меченной 13C или 14C, которая гидролизуется бактериальной уреазой до CO2, определяемого в выдыхаемом воздухе;

б) тест, выявляющий антигены H. pylori в кале — исследования проводятся в лабораториях иммуноферментным методом с использованием моноклональных антител (но не наборы для быстрой диагностики вне лаборатории) являются такими же точными, как дыхательный тест;

в) серологические тесты — положительный результат не указывает на наличие текущей инфекции, так как антитела наблюдаются еще в течение года или дольше после лечения, но их можно использовать во время лечения ИПП, а также у больных с другими факторами, уменьшающими чувствительность остальных тестов: недавно леченных антибиотиком, с кровоточащей язвой желудка, атрофическим гастритом или новообразованием желудка. Рекомендуется использовать только локально проверенные лабораторные тесты, но не наборы для экспресс-диагностики.

Диагностические критерии

Диагноз устанавливается на основании эндоскопического исследования.

Дифференциальная диагностика

Другие причины диспепсии →разд. 1.12, тошноты и рвоты →разд. 1.40, боли в эпигастрии →табл. 4.3-1. Для дифференциации характера язвы желудка (доброкачественная или злокачественная) необходима гистологическая оценка ≥6 образцов, взятых из периферии и дна изъязвления. Забор биоптатов двенадцатиперстной кишки показано только в случае подозрения на иную, чем инфекция H. pylori, этиологию.

ЛЕЧЕНИЕ наверх

Общие указания

1. Диета: регулярный прием пищи, с исключением только блюд, вызывающих или усиливающих жалобы. Ограничить употребление кофе и крепкого алкоголя (хотя нет доказательств, чтобы это помогало в заживлении язв). Алкоголь и метод питания не влияют на возникновение пептических изъязвлений.

2. Отказ от табакокурения: курение затрудняет заживление язвы и увеличивает риск рецидива.

3. Избегать НПВП либо включить одновременное применение гастропротекторного лечения разд. 4.7.

Лечение инфекции H. pylori

Лечение указывается в любом случае подтвержденной инфекции.

1. Схема, предпочитаемая в странах с количеством штаммов H. pylori, устойчивых к кларитромицину, ≥15-20% — т. н. четверная терапия с висмутом; в течение 14 дней следует применять:

1) ингибитор протонной помпы (ИПП): эзомепразол 20 мг 2 × в день, лансопразол 30 мг 2 × в день, омепразол 20 мг 2 × в день, пантопразол 40 мг 2 × в день, рабепразол 20 мг 2 х в день и

2) висмут 120 мг 4 × в день (доза в пересчете на оксид висмута) и 2 антибиотика — стандартно метронидазол 500 мг 3 × в день и тетрациклин 500 мг 4 × в день; также доступен препарат, содержащий в одной капсуле висмут (40 мг в пересчете на оксид висмута), 125 мг метронидазола и 125 мг тетрациклина для использования по 3 капс. 4 × в день. Другие антибиотики: амоксициллин 500 мг 4 × в день, фуразолидон, рифабутин.

2. Схема второго выбора в случае недоступности вышеуказанного т. н. четверная терапия без висмута: следует применять в течение 14 дней ИПП (как выше) + амоксициллин 1 г 2 × в день, + кларитромицин 500 мг 2 × в день + метронидазол 500 мг 2 × в день или тинидазол 500 мг 2 × в день.

3. В странах с редко наблюдающейся устойчивостью H. pylori к кларитромицину его в дальнейшем можно использовать в лечении первого выбора в рамках классической тройной терапии (в течение 14 дней ИПП + 2 из 3 антибиотиков: кларитромицин , амоксициллин и метронидазол в дозах как выше; взвесьте удвоение дозы ИПП, чтобы увеличить эффективность). В остальных странах не следует применять схем с кларитромицином, если не доказано чувствительности H. pylori.

4. Эмпирическое лечение второго выбора в случае неудачной эрадикации:

1) после неудачной четверной терапии с висмутом → левофлоксацин, обычно 500 мг/сут + амоксициллин + ИПП (дозы смотрите выше);

2) после неудачных схем с кларитромицином → четверная терапия с висмутом или схема с левофлоксацином (смотрите выше).

В случае второй неудачи → лечение в соответствии с определенной антибиотикочувствительностью H. pylori (или четверная терапия с висмутом, если ранее не применялась).

Толерантность лечения может улучшить применение пробиотиков, напр. Saccharomyces boulardii (наиболее документально подтвержденная эффективность), Lactobacillus spp., Bifidobacterium spp.

5. Кровоточащая пептическая язва: продленное лечение ИПП (при необходимости H2-блокатором) с целью достижения полного заживления язвы. Проверьте эффективность лечения месяц после завершения антибиотикотерапии (в ослучаях пептической язвы это не является необходимым, при условии исчезновения симптомов ).

Лечение больных неинфицированных H. Pylori

1. Обычно эффективным является лечение ИПП или H2-блокатором в течение 1–2 мес.

1) ИПП применяйте 1 × в день, утром, перед едой. Д.: эзомепразол и пантопразол — 40 мг/сут, лансопразол — 30 мг/сут, омепразол и рабепразол — 20 мг/сут;

2) Н2-блокаторы блокируют секрецию соляной кислоты, стимулированную гистамином, немного меньше эффективны, чем ИПП, и чаще вызывают побочные симптомы. Дозировка: фамотидин 40 мг 1 × в день на ночь, ранитидин 150 мг 2 × в день или 300 мг 1 × в день на ночь. При поддерживающем лечении применяйте дозы наполовину меньше или 1 × в день.

2. Причины неэффективности лечения: прием больным НПВП, ложный отрицательный результат исследования на H. pylori, несоблюдение рекомендаций пациентом или другая причина язвы →см. выше.

Оперативное лечение

Не элиминирует риск рецидива язвы и связано с поздними осложнениями. Основные показания: неэффективность фармакологического лечения (незаживление язвы, частые [≥2 × в год] и ранние [<3 мес. после лечения] рецидивы изъязвлений, сильная язвенная боль, которая не проходит, несмотря на прием лекарств и ограничивает трудоспособность), осложнения язвы (перфорация, кровотечение, стеноз привратника). 

Выбор метода:

1) язва двенадцатиперстной кишки — обычно высокоселективная ваготомия или стволовая ваготомия с антрумэктомией; в случае стеноза привратника стволовая ваготомия с пилоропластикой или ваготомия с антрумэктомией;

2) язва желудка — тип операции зависит от расположения язвы; язва тела желудка → резекция с гастродуоденальным анастомозом без ваготомии; язва в препилорической части или язва желудка с язвой двенадцатиперстной кишки → ваготомия с антрумэктомией; язва в субкардиальной части → резекция, включающая пилорическую часть.

ОСЛОЖНЕНИЯ наверх

1. Кровотечение из верхнего отдела пищеварительного тракта: проявляется кровавой рвотой или рвотой кофейной гущей и кровавым или смолистым стулом. Лечение →разд. 4.30.

2. Перфорация: манифестирует внезапной пронзительной болью в эпигастрии, после чего быстро развиваются симптомы разлитого перитонита. Больше чем в половине случаев отсутствуют предшествующие диспептические симптомы. Лечение оперативное.

3. Пилоростеноз: является следствием стойких рубцовых изменений либо отека и воспаления в области язвы в канале привратника или в луковице двенадцатиперстной кишки. Проявляется застоем содержимого желудка, тошнотой и обильной рвотой; у части больных развивается гипокалиемия и алкалоз. По мере противоязвенного лечения воспалительное состояние и отек исчезают, и проходимость привратника может улучшиться; при стойком стенозе оперативное лечение.

ПРОФИЛАКТИКА наверх

У пациентов с угрозой язвенных осложнений вследствие применения НПВП, у которых нельзя отменить эти лекарственные препараты или заменить их менее вредным препаратом (напр. парацетамолом) → применяйте одновременно ИПП в полной противоязвенной дозе →рис. 4.7-1. Использование препаратов АСК, покрытых оболочкой (высвобождающих лекарство только в тонком кишечнике) или буферированных, не уменьшает риск осложнений. Не заменяйте АСК клопидогрелом, чтобы уменьшить риск рецидивного язвенного кровотечения у пациентов, находящихся в группе большого риска; такое действие хуже, чем использовании АСК в сочетании с ИПП. Перед планированным продолжительным лечением НПВП, особенно у больных с язвенной болезнью в анамнезе, выполните тест на присутствие H. Pylori, и в случае положительного результата проведите эрадикационное лечение. Мизопростол имеет защитное и заживляющее язвы действие, однако часто вызывает диарею и менее эффективен, чем ИПП. Н2-блокаторы не рекомендуются для профилактики повреждений пищеварительного тракта, вызванных НПВП. 

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.