Острый панкреатит (ОП)

Острое воспаление поджелудочной железы — это острый воспалительный процесс, связанный с преждевременной активацией проферментов поджелудочной железы (в основном трипсина) и различной степени повреждением прилегающих тканей, иногда также отдалённых органов. Причины: чаще всего заболевания желчного пузыря и желчных протоков, а также алкоголь (вместе ответственны за ≈80 % заболеваний), идиопатические (≈10 %), ятрогенные (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография [ЭРХПГ], операции в брюшной полости), гипертриглицеридемия (особенно синдром хиломикронемии) >1000 мг/дл (11,3 ммоль/л), гиперпаратиреоз, лекарственные средства (в частности аспарагиназа, пентамидин [в РФ не зарегистрирован], азатиоприн, ГКС, цитарабин), врожденные аномалии (расщепленная поджелудочная железа), травма брюшной полости, послеоперационные; очень редко вирусная инфекция (вирус Коксаки, эпидемического паротита, ЦМВ, ВИЧ), паразиты (аскаридоз), генетические (напр. мутации гена SPINK1, кодирующего специфический ингибитор трипсина, муковисцидоз), аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, синдром Шегрена). Выделяется 2 типа острого панкреатита:

1) отечный (интерстициальный) панкреатит — у 80–90 % больных; без некроза паренхимы поджелудочной железы и парапанкреатических тканей;

2) некротический панкреатит.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх

1. Субъективные и объективные симптомы: боль в животе (обычно первый симптом, появляется внезапно, очень сильная, в эпигастрии или в верхнем левом квадранте живота, иногда с иррадиацией в позвоночник), тошнота и рвота, не приносящие облегчение, лихорадка (часто; время появления является важным для определения её причины и клинического значения — в течение 1 нед. является следствием синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) и проходит после снижения интенсивности воспалительной реакции, 2–3 нед. обычно является результатом инфицирования некротизированных тканей), боль в эпигастрии, тихие или отсутствующие перистальтические шумы (паралитическая непроходимость кишечника), повышенное напряжение брюшной стенки, пальпаторно болезненная резистентность в эпигастрии (у некоторых больных с тяжелым ОП; вызванная распространением некроза и парапанкреатических воспалительных инфильтратов), нарушения сознания (признаки развивающегося шока, гипоксемии и эндотоксемии; комплекс симптомов с нарушением ориентации и тревогой может принимать форму панкреатической энцефалопатии), тахикардия (часто), гипотензия (как правило, результат гиповолемии), а иногда шок (10 %), желтуха (в 20–30 % больных, особенно, когда причиной острого панкреатита является заболевание желчевыводящих путей), кожные изменения — редко (покраснение лица, цианоз лица и конечностей, кровоподтеки вокруг пупка [симптом Куллена] или в поясничной области [симптом Грея Тернера] — при тяжелой форме ОП, протекающего с шоком), выпот в плевральной полости (≈40 % случаев, чаще левосторонний).

2. Ранняя стадия ОП обычно заканчивается после 1 нед. заболевания, однако может продлиться до 2 недель; наступление поздней стадии ОП (продолжительностью от нескольких недель до нескольких месяцев) является эквивалентным диагнозу умеренного или тяжёлого ОП.

ДИАГНОСТИКАнаверх

Дополнительные методы исследования

1. Лабораторные методы исследования

1) характерные для ОП нарушения — повышение активности ферментов поджелудочной железы (обычно >3-кратно превышающая верхнюю границу нормы [ВГН]):

а) липазы в крови (самая высокая чувствительность и специфичность в диагностике ОП);

б) амилазы в крови и моче — в крови по истечении 48–72 ч активность часто возвращается к норме, несмотря на продолжение болезни; удерживается повышенная активность общей амилазы в моче и активность изофермента поджелудочной железы в крови;

2) нарушения, отражающие тяжесть заболевания или возникновение осложнений — лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышенная концентрация СРБ (хорошо коррелирует с тяжестью острого панкреатита, особенно в течение первых 48–72 ч), концентрация прокальцитонина (ПКТ) (хорошо коррелирует с тяжестью острого панкреатита, риском развития органной недостаточности и инфицирования некрозов поджелудочной железы), повышенная концентрация мочевины в сыворотке (может означать недостаточную жидкостную ресусцитацию на ранних стадиях заболевания или ухудшение функции почек и является независимым фактором риска смерти), биохимические показатели повреждения печени (гипербилирубинемия, повышенная активность АЛТ, АСТ, ЩФ, указывают на билиарную этиологию панкреатита), повышенная активность ЛДГ, гипоальбуминемия, полиглобулия (вследствие обезвоживания [рвоты], а также экссудата [в третье пространство]) или анемия (вызванная кровотечением), гипоксемия, гипергликемия, гипертриглицеридемия, гипокальциемия. 

2. Визуализирующие исследования: УЗИ брюшной полости — исследование первого выбора, однако часто не позволяет визуализировать поджелудочную железу (кишечные газы, ожирение); при ОП: увеличение поджелудочной железы, размытие ее контуров, сниженная и неоднородная эхогенность паренхимы; может выявить желчнокаменную болезнь и осложнения панкреатита (напр. жидкостные скопления). УЗИ с внутривенным контрастным усилением позволяет визуализировать некроз паренхимы поджелудочной железы. КТ с введением контраста: золотой стандарт в диагностике острого панкреатита; позволяет оценить степень некроза поджелудочной железы — томографический показатель тяжести острого панкреатита (индекс CTSI (шкала Бальтазара) →табл. 5.1-1) и некроза парапанкреатических жировой и соединительной тканей. Не рекомендуется выполнять больным с очевидным диагнозом, у которых заболевание протекает легко и без осложнений. Выполните КТ, если состояние больного не улучшается в течение 48–72 ч (напр. не проходящая боль, лихорадка, тошнота и невозможно энтеральное питание), с целью обнаружения местных осложнений, таких как панкреонекроз. Оптимальную оценку распространенности некроза дает КТ, выполненная на 5–7 сутки болезни. Исследование проводится немедленно, если больной с подозрением ОП находится в критическом состоянии или требует срочного хирургического вмешательства. Следующее исследование проводить в случае ухудшения клинического состояния, нарастающей органной недостаточности, симптомов сепсиса. В случае противопоказаний к КТ и с целью дифференцирования жидкостных скоплений выполните МРТ. РГ грудной клетки: может выявить базальные ателектазы, плеврит (особенно левосторонний), ОРДС. РГ брюшной полости: может выявить уровни жидкости или растяжение кишечных петель (симптомы паралитической кишечной непроходимости →разд. 4.29.1). Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) — ургентно проведенная при тяжёлом билиарном панкреатите со сфинктеротомией является терапевтической процедурой →см. ниже. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) проводится в сомнительных случаях в острой фазе заболевания; в основном диагностика желчнокаменной болезни и оценка протоков поджелудочной железы при наличии жидкостных скоплений/кист и свищей на поздних стадиях заболевания. 

3. Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС): полезна при идентификации этиологического фактора у людей, переболевших ОП или идиопатическим рецидивирующим ОП, а также в поздней фазе для идентификации жидкостных скоплений.

Таблица 5.1-1. Степени ОП и томографический индекс его тяжести (CTSI)

Степень КТ

Оценка

A

поджелудочная железа без патологии

0

B

воспалительные изменения ограничены поджелудочной железой

1

C

воспалительные изменения в поджелудочной железе и парапанкреатических тканях

2

D

более интенсивные воспалительные изменения, охватывающие парапанкреатические ткани, а также 1 нечетко отграниченное перипанкреатическое жидкостное скопление

3

E

множественные или обширные жидкостные скопления, расположенные вне поджелудочной железы, или инфицированное жидкостное скопление

4

некроз: нет — 0 баллов, 1/3 паренхимы — 2 балла, 1/2 — 4 балла, >1/2 — 6 баллов

CTSI (0–10 бала) = количество балов КТ + количество балов некроза; результат ≥7 баллов прогнозирует тяжелое течение острого панкреатита (ОП) и большой риск летального исхода

Диагностические критерии

Присутствуют 2 из 3 критериев:

1) типичная клиническая картина (резкая боль в эпигастрии, часто с иррадиацией в спину);

2) активность ферментов поджелудочной железы в плазме >3-кратно превышающая ВГН;

3) результаты визуализирующих исследований (УЗИ брюшной полости, динамическая КТ, возм. МРТ) типичные для ОП.

Диагностический алгоритм →рис. 5.1-1.

Рисунок 5.1-1. Алгоритм диагностического обследования при остром панкреатите

Оценка степени тяжести и прогноз

1. Клиническая классификация Атланта (2012):

1) лёгкий ОП — не появляется ни органная недостаточность, ни местные (за исключением, возм. острого перипанкреатического жидкостного скопления), ни системные осложнения;

2) умеренный ОП — появляется транзиторная (<48 ч) органная недостаточность, местные осложнения (некроз, острое некротическое скопление, отграниченный некроз) и/или обострение заболевания, сопутствующего ОП;

3) тяжелый ОП — характеризуется наличием персистирующей (>48 ч) органной недостаточности и, как правило, присутствием ≥1 местного осложнения. Определение органной недостаточности (модифицированная шкала Маршалла) табл. 5.1-2. Если органная недостаточность проявляется в течение первых 24 ч после госпитализации, и нельзя оценить, будет ли она транзиторной или персистирующей, первоначально классифицируйте и лечите больного как с потенциально тяжелым ОП.

Повторите оценку степени тяжести ОП через 24 ч, 48 ч и 7 дней после поступления пациента в больницу.

Таблица 15.1-2. Дифференциальная диагностика гипохромных анемий

Параметр

Железодефицитная анемия

Анемия хронических заболеваний

Талассемия β

Сидеробластная анемия

степень анемии

разная

редко Hb <9 г/дл

разная

разная

MCV

H или ↓

↓↓

H, ↓а или ↑б

ферритин в сыворотке

↑ или реже H

H или ↑

ОЖСС

H или ↓

H

насыщение трансферрина железом

H или ↓

железо

в сыворотке

↓↓

↓ или реже H

H или ↑

в костном мозге

↓ или недостаток

имеется

имеется

имеется

а при врождённых формах

б при приобретенных формах

↓ снижение, ↑ повышение, Hb — уровень гемоглобина, MCV — средний объем эритроцита, H — в норме, ОЖСС — общая железосвязывающая способность сыворотки

2. Клинические признаки при поступлении, указывающие на возможность развития тяжелого острого панкреатита:

1) возраст (>55 лет);

2) ожирение (ИМТ >30 кг/м²);

3) нарушение сознания;

4) сопутствующие заболевания;

5) ССВО →разд. 18.8;

6) нарушения, подтверждённые лабораторными исследованиями:

а) АМК >20 мг/дл (концентрация мочевины 7,14 ммоль/л [42,86 мг/дл]), или его повышение;

б) гематокрит >44 % или увеличение гематокрита;

в) увеличенная концентрация креатинина в сыворотке;

7) нарушения, подтверждённые с помощью визуализирующих исследований:

а) выпот в плевральные полости;

б) легочные инфильтраты;

в) многочисленные или большие перипанкреатические жидкостные скопления.

Другие: индекс CTSI табл. 5.1-1, шкала APACHE II. Степень повышения активности панкреатических ферментов в крови и моче не имеет прогностического значения.

Дифференциальная диагностика

Перфорация пищевого канала (язва желудка или двенадцатиперстной кишки, перфорация кишечника), острое воспаление червеобразного отростка, острая ишемия кишечника, расслаивающая аневризма аорты, внематочная беременность, инфаркт миокарда (особенно задней стенки).

ЛЕЧЕНИЕ наверх

В острой стадии состоит, прежде всего, из интенсивной внутривенной инфузии, лечения боли и диетотерапии (после первоначального удержания от перорального приёма пищи). Другие интервенции зависят от тяжести заболевания и наличия осложнений.

Консервативное лечение

1. Алгоритм первоначальных действий

1) в течение первых 12–24 ч всем больным без сопутствующего сердечно-сосудистого заболевания или заболевания почек необходимо провести интенсивную в/в регидратацию → инфузию изотонического раствора электролитов (напр. Рингера-Локка) 250–350 мл/ч; скорость инфузии соотнесите с состоянием гидратации, компенсаторной способностью сердечнососудистой системы и функцией почек (оценивайте на основании частоты сердечного ритма, артериального давления и диуреза [≥0,5 мл/ч] и при необходимости ЦВД); у больных с тяжёлой гиповолемией (гипотония, тахикардия) может быть необходима более быстрая регидратация (болюс);

2) немедленно корректируйте возможные электролитные нарушения, особенно гипокалиемию;

3) гематокрит <25 % проведите переливание эритроцитарной массы, чтобы получить значение 30–35 %;

4) гипергликемия >13,9 ммоль/л (250 мг/дл) примените инсулин.

2. Лечение боли: в случае сильной боли опиоидный анальгетик напр. трамадол п/к и в/в 50 мг каждые 6–8 ч, бупренорфин 0,2–0,6 мг в/в каждые 6 ч или петидин 50 мг в/в каждые 6–8 ч (в РФ не зарегистрирован). В связи с хорошим обезболивающим эффектом и улучшением спланхнического кровотока предпочтительным методом является пролонгированная эпидуральная блокада отдела Th4–L1 с использованием бупивакаина (10 мл 0,25 % раствора, затем инфузия 5 мл/ч).

3. Диетотерапия: при лёгкой форме ОП не рекомендуется, если нет признаков недоедания; после облегчения боли (обычно 3 или 4 день) пациент может употреблять в пищу продукты с низким содержанием жира. При тяжелом ОП — в течение 24–48 ч начните энтеральное питание (если это возможно), при необходимости дополните его парентеральным питанием. 

1) Полное энтеральное питание — через назоэнтеральный зонд; используйте смеси на основе белковых гидролизатов с относительно низкой осмолярностью (300–390 мОсм/л), содержащие триглицериды со средней цепью и иммунологически активные вещества; непрерывная инфузия (в течение 24 ч или с 4-часовым перерывом ночью), первоначально 10–20 мл/ч, постепенно (2–4 дня) увеличивайте дозу до 500–2000 мл/сут (макс. 100 мл/ч). Осложнения: редкие и не опасные (смещения или непроходимость трубки, а также диарея, тошнота и метеоризм, возникающий в результате слишком быстрого введения пищевой смеси). 

2) Полное парентеральное питание — используйте только в случае невозможности питания через желудочно-кишечный тракт; начинайте после 48–72 ч, после стабилизации гемодинамического состояния больного. Необходим мониторинг и коррекция метаболических нарушений (гипо- и гипергликемии, гипокальциемии, гипо- и гиперкалиемии, гипофосфатемии, гипомагниемии, и нарушений кислотно-щелочного баланса). Сразу остановите, как только станет возможным питание через пищеварительный тракт.

4. Антибиотикотерапия: не применяйте рутинную антибиотикопрофилактику у больных с тяжелым ОП, а также не назначайте антибиотики у больных со стерильным некрозом поджелудочной железы с целью профилактики ее инфицирования. Антибиотики показаны для лечения инфицированного панкреонекроза (→Осложнения), а также инфекций за пределами поджелудочной железы — воспаления желчных протоков, катетер ассоциированной инфекции, бактериемии, инфекции мочевыводящих путей, воспаления легких. Во время антибиотикотерапии не назначайте рутинно противогрибковые ЛС.

Инвазивное лечение

1. ЭРХПГ со сфинктеротомией: показана в течение первых 24 ч у больных с сопутствующим острым холангитом; не нужна у большинства больных с билиарным панкреатитом без лабораторных или клинических симптомов стойкой обструкции желчных путей. У больных без воспаления желчных протоков и/или желтухи, у которых есть сильное подозрение на холедохолитиаз, с целью его подтверждения лучше провести МРХПГ, чем диагностическую ЭРХПГ.

2. Холецистэктомия: у больных с легким билиарным панкреатитом перед выпиской из стационара следует провести холецистэктомию, если нет противопоказаний. В случае тяжелого билиарного панкреатита холецистэктомия выполняется после исчезновения активного воспаления и абсорбции или стабилизации жидкостных скоплений. 

3. Удаление некроза: инфицирование некроза поджелудочной железы является показанием для инвазивного лечения с целью удаления инфицированных тканей. Предпочтительно, в первую очередь проводится чрескожное и/или эндоскопическое дренирование, а не открытая некрэктомия. Хирургическое лечение также может рассматриваться в случае тяжелого ОП со стерильным некрозом, охватывающим >50 % поджелудочной железы и сопутствующим синдромом полиорганной недостаточности, если по истечении 4 недель нет клинического улучшения (неоднозначное показание). 

МОНИТОРИНГ наверх

При тяжелом ОП необходимым является интенсивное наблюдение:

1) контроль артериального давления и пульса, а также водного баланса — каждый час;

2) контроль газометрии артериальной крови и концентрации электролитов — каждые 6 ч;

3) субъективное обследование — каждые 12 ч;

4) контроль активности ферментов поджелудочной железы, общего анализа крови, ПВ, АЧТВ, функции почек, концентрации СРБ, общего белка и альбумина, а в случае необходимости также суточного профиля гликемии — ежедневно;

5) оценка наличия органной недостаточности по шкале Маршала — в течение первых 7 дней ежедневно;

6) УЗИ или КТ — периодически;

7) тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) некротизированных тканей под контролем КТ — в случае подозрения инфицирования.

ОСЛОЖНЕНИЯ наверх

1. Острое перипанкреатическое жидкостное скопление (ОПЖС): появляется рано, часто в первые 24–48 ч интерстициального отёчного ОП, не имеет четких пределов на УЗИ или КТ. Содержит исключительно жидкость, формируется в результате разрыва протоков поджелудочной железы или скопления воспалительного экссудата. Обычно в течение первых 4 нед. подвергается резорбции, редко преобразуется в псевдокисту. 

2. Псевдокиста: ОПЖС, которое не подверглось резорбции в течение 4 нед. Стенка псевдокисты чаще всего имеет характер капсулы, состоящей из фиброзной соединительной ткани, которая покрыта грануляционной тканью, а также может содержать ткани части органов, которые в норме ее окружают — желудок, кишечник, поджелудочная железа. ОПЖС содержит исключительно жидкость. 

3. Острое некротическое скопление (ОНС): образуется в ранней фазе некротического ОП, может полностью резорбироваться (если некроз охватывает <30 % железы) или постепенно разжижаться с образованием сумки. Содержит разное количество постоянных составляющих (остатки мёртвых тканей) — особенность, отличающая ОНС от ОПЖС и псевдокист. Может подвергнуться инфицированию. Для дифференциальной диагностики наиболее полезны МРТ, ЭУС и трансабдоминальное УЗИ.

4. Отграниченный (инкапсулированный) некроз: сохранившееся, «зрелое» ОНС, содержащее разное количество жидких и твердых постоянных составляющих, окружён толстой стенкой, снижающей вероятность самостоятельного рассасывания; обычно развивается ≥4 нед. от начала панкреонекроза. Может быть бессимптомным или вызывать боль в животе, механическую непроходимость двенадцатиперстной кишки и/или желчных протоков.

5. Инфицирование некроза поджелудочной железы и парапанкреатических тканей: обычно, на 3 нед. болезни, смертность до 50 %. Необходимо подозревать инфицирование у пациентов с панкреонекрозом или некрозом парапанкреатических тканей, состояние которых ухудшается или не улучшается в течение 7–10 дней госпитализации. Диагностика с помощью чрескожной ТАБ под контролем КТ (окрашивание аспирата методом Грамма и посев с антибиотикограммой); также допустима в/в эмпирическая антибиотикотерапия: карбапенемами (дорипенемом, эртапенемом, имипенемом с циластатином 1 г каждые 8 ч или меропенемом 500 мг каждые 8 ч) или фторхинолонами (ципрофлоксацин 200 мг каждые 12 ч, моксифлоксацин или пефлоксацин) с метронидазолом 500 мг каждые 8 ч. Обычно необходимым является инвазивное лечение →см. выше; у отдельных, относительно стабильных пациентов инвазивное лечение можно отложить или отказаться от него, при условии тщательного наблюдения.

6. Свищи: позднее осложнение панкреонекроза, когда происходит нарушение непрерывности протока поджелудочной железы. Чаще всего свищ в двенадцатиперстную или поперечную ободочную кишку. Диагноз: МРХПГ (не инвазивный) или ЭРХПГ (позволяет лечение — имплантацию стента, чтобы облегчить заживление), КТ после перорального введения контрастного вещества — в случае кишечных свищей. Лечение: оперативное; могут закрыться самостоятельно.

7. Сосудистые осложнения:

1) предпеченочная портальная гипертензия, вызванная сдавлением или закрытием селезеночной или верхней брыжеечной вены;

2) кровотечение или образование псевдоаневризмы вследствие непосредственной эрозии артериальных и венозных сосудов поджелудочной железы или парапанкреатических сосудов. Разрыв псевдоаневризмы является причиной массивного кровотечения, кровотечения в просвет псевдокисты, в брюшную полость, в забрюшинное пространство или в просвет желудочно-кишечного тракта. В случае соединения псевдоаневризмы с протоком поджелудочной железы может произойти кровотечение в двенадцатиперстную кишку через Фатеров сосок.

3) тромбоз селезеночной артерии или вены либо воротной вены →разд. 7.14.

Диагноз: КТ, МРТ, УЗИ с допплеровским исследованием, селективная висцеральная ангиография (позволяет остановить активное кровотечение или закрыть псевдокисту). В зависимости от локализации может быть необходимо хирургическое лечение.

8. Органные осложнения: ранние появляются в механизме ССВО (→разд. 18.8) — шок разд. 2.2, ОРДС разд. 3.1.1, острое повреждение почек разд. 14.1, ДВС разд. 15.21.2, сепсис разд. 18.8.

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.