Кисты поджелудочной железы

Полости, обычно содержащие панкреатический секрет, находящиеся внутри или снаружи железы. Различают кисты истинные и псевдокисты.

1. Истинные кисты — имеют стенку, выстланную эпителием:

1) застойные кисты (ретенционные) — в результате расширения панкреатического протока в связи с непроходимостью (часто при ХП);

2) опухолевые кисты (≈50 % кист поджелудочной железы) — муцинозные кистозные опухоли (МКО; значительный риск злокачественного роста); серозные цистаденомы (СЦА; почти всегда — доброкачественные); интрадуктальные папиллярные муцинозные опухоли (ИПМО; риск трансформации в инвазивный рак зависит от подтипа: выше при ИПМО, происходящих из главного панкреатического протока, ниже при ИПМО из боковой ветви, а также при смешанных формах);

3) паразитарные кисты — образуются в результате инфицирования эхинококком, человеческой аскаридой и при шистосомозе;

4) дермоидные кисты (врожденные) и тератомы.

2. Поствоспалительные кисты (псевдокисты) — последствия ОП (→разд. 5.1).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ тЕЧЕНИЕ наверх

В случае наличия поствоспалительных кист в анамнезе ОП или ХП (или факторы риска появления), травма. Симптомы: ощущение дискомфорта в брюшной полости, умеренная, временами острая боль, иногда тошнота, рвота, слабость, потеря аппетита, прогрессирующая потеря веса, лихорадка. В верхней или средней части живота может пальпироваться напряжение. Первые симптомы могут быть результатом осложнения →ниже. Небольшие кисты обычно бессимптомны. В течение 6–12 нед. от приступа ОП до 80 % поствоспалительных жидкостных скоплений рассасываются сами по себе; вероятность рассасывания снижается в случае нескольких скоплений, больших (≥4 см), расположенных в хвосте поджелудочной железы, имеющих толстую стенку, соединенных с протоком поджелудочной железы, увеличивающихся во время наблюдения, с сопутствующим сужением проксимального отдела протока поджелудочной железы, или являющихся результатом билиарного или послеоперационного ОП и алкогольного ХП.

ДИАГНОЗ наверх

Алгоритм диагностической тактики →рис. 5.3-1.

Дополнительные методы исследования

1. Лабораторные методы исследования: при поствоспалительных кистах (часто только периодически) повышение активности α-амилазы в сыворотке крови и моче, а также активности липазы в сыворотке крови, лейкоцитоз и повышение концентрации СРБ в сыворотке крови; повышение активности ЩФ и гипербилирубинемия в случае компрессии на внепеченочные желчные протоки. 

2. Визуализирующие исследования: УЗИ и ЭУС — ограниченное жидкостное скопление, обычно содержащее гиперэхогенные структуры в просвете; наличие солидных структур в просвете кисты может свидетельствовать о злокачественной опухоли. ЭУС является методикой с наиболее подробной оценкой малых изменений в головке поджелудочной железы; позволяет тщательно оценить структуру кисты, а также пунктировать ее с целью получения содержимого для исследования. КТ — визуализирует гладкостенный, круглый гиподенсивный очаг низкой однородной жидкостной плотности; определяет точное расположение кисты, но не позволяет отличить ретенционную кисту от псевдокисты. МРХПГ — лучший метод для исследования сообщения кисты с протоком поджелудочной железы. ЭРХПГ — выполняют, если планируется эндоскопическое лечение (напр., имплантация стента в проток поджелудочной железы). Селективная висцеральная ангиография — в случае подозрения псевдоаневризмы, позволяет выполнить эмболизацию.

3. Исследование жидкости из кисты: жидкость может быть прозрачной, светлой, желтой или коричневой, в ней часто определяется высокая активность α-амилазы и липазы, значительно превышающая показатели в сыворотке крови; микробиологическое исследование; в случае подозрения на опухолевую кисту → CEA, окраска на наличие слизи, цитологическое исследование.

Дифференциальная диагностика

Прежде всего, опухолевые кисты →табл. 5.3-1. Определение вероятного типа кисты (чаще всего, основываясь на результатах визуализирующих исследований, в т. ч. ЭУС) и, тем самым, риска малигнизации, имеет ключевое значение для выбора алгоритма лечения. О злокачественном характере МКО и ИПМО свидетельствуют: толстые стенки кисты и узлы в их толще, диаметр кисты ≥3 см и плотные структуры (включения) в просвете кисты. При ИПМО, о высоком риске малигнизации свидетельствует расширение главного панкреатического протока >10 мм. При наличии ≥2 признаков высокого риска малигнизации следует выполнить ЭУС с ТАБ. Заключительная диагностика обычно возможна только на основании гистологическогог исследования удаленной кисты.

Таблица 5.3-1. Дифференциальная диагностика наиболее распространенных кист поджелудочной железы

Тип кисты	Средний возраст (лет)	Пол (Ж:M)	Визуализационные исследования	Свойства жидкости из кисты	Цитология жидкости
муцинозная кистозная опухоль (МКО)	40–70	>10:1	большие одиночные или многокамерные цисты расположеные в теле или хвосте поджелудочной железы, отсутствие связи с панкреатическими протоками, толстые стенки, периферические кальцификаты	– высокая вязкость – РЭА ↑ (в 75 % случаев > 200 нг/мл) – амилаза ↓	столбчатые клетки эпителия ± атипия
интрадуктальные папиллярные муцинозные опухоли (ИПМО)	50–70	1:1	– многокамерные цисты – ВПМО исходящие из главного протока поджелудочной железы: разлитое или сегментарное расширение главного панкреатического протока – ВПМО исходящие из боковой ветви: киста сообщается с протоком – смешанные ВПМО: комбинация вышеперечисленных	– высокая вязкость – РЭА ↑ (в 75 % случаев >200 нг/мл) – амилаза ↑	столбчатые клетки эпителия ± атипия
серозная цистаденома (СЦА)	50–80	7:3	различных размеров; многочисленные мелкие кисты создают картину медового сота, центральный радиальный рубец	– низкая вязкость – РЭА ↓ (обычно <5–20 нг/мл) – амилаза ↓	клетки однослойного кубического эпителия, цитоплазма богата гликогеном
поствоспалительные кисты (ложные)	разный	1:1	однокамерная киста, толстая, фиброзная капсула; панкреатит в анамнезе	– низкая вязкость – РЭА ↓ (<5 нг/мл) – амилаза ↑	воспалительные клетки, отсутствие эпителиальных клеток с муцином
↓ — низкая концентрация/активность, ↑ — высокая концентрация/активность, РЭА — раковый эмбриональный антиген на основе: Semin. Oncol., 2015; 42: 70–85, модифицированный

ЛЕЧЕНИЕ наверх

Алгоритм лечения при поствоспалительных кистах →рис. 5.3-2.

1. Дренирование: применяют исключительно при поствоспалительных кистах в случае наличия симптомов сдавления (при опухолевых кистах противопоказано). Методы:

1) пункция под контролем УЗИ;

2) непрерывное чрескожное дренирование (2–3 нед.);

3) эндоскопическое внутреннее дренирование (наилучшие результаты; эндоскопическое введение стента в проток поджелудочной железы, если его целостность была нарушена на длинном отрезке, или непосредственно в полость кисты через желудок или двенадцатиперстную кишку). При лечении персистирующих кист, соединенных с протоком поджелудочной железы, рассмотрите применение октреотида 100–250 мг п/к каждые 8–12 часов перед эндоскопическим дренированием или во время процедуры с целью уменьшения выделения панкреатического сока.

2. Хирургическое лечение:

1) опухолевые кисты — удаление кисты полностью (цистэктомия); показано при МКО и ИПМО из главного панкреатического протока. В случае ИПМО из боковой ветки и смешанных форм ИПМО — показания к операции неоднозначны; обычно принимают во внимание следующие: диаметр кисты ≥3 см, плотные включения в просвете кисты, узлы в стенке кисты, либо клинические проявления. СЦА, учитывая их низкий потенциал к малигнизации, оперируют только тогда, когда они вызывают клинические проявления.

2) поствоспалительные кисты — рассмотрите в случае симптоматической, персистирующей псевдокисты (>12 нед.) не квалифицирующейся к эндоскопическому лечению. Методы:

a) удаление кисты полностью (часто является возможным в случае кисты, расположенной в хвосте поджелудочной железы, — удаление кисты с тканью хвоста поджелудочной железы, с сохранением селезенки);

б) хирургическое внутреннее дренирование (т. е. анастомоз кисты с просветом желудочно-кишечного тракта — панкреатоцистогастростомия, панкреатоцистодуоденостомия или панкреатоцистоеюностомия; полное выздоровление достигается в 70–80 % случаев);

в) внешнее хирургическое дренирование (наименее полезное, часто приводит к возникновению внешних свищей поджелудочной железы).

МОНИТОРИНГ наверх

У пациентов со случайно выявленными, бессимптомными кистами диаметром <2,5–3 см без признаков малигнизации, следует через год выполнить МРТ, а в дальнейшем повторять каждые 2 года (до 5 лет в целом, если МРТ-картина не изменяется). В случае появления признаков малигнизации либо клинических симптомов — оперативное лечение. При поствоспалительных кистах периодическая оценка биохимических параметров (активность α-амилазы в сыворотке крови и моче, активность липазы и ЩФ в сыворотке крови, концентрация билирубина в сыворотке крови) и количества лейкоцитов, а также УЗИ брюшной полости.

ОСЛОЖНЕНИЯ наверх

1. Разрыв кисты в брюшную полость: перитонеальная реакция и асцит.

2. Внепеченочный холестаз или непроходимость двенадцатиперстной кишки вызвана наружным давлением кисты; в случае холестаза проведите МРХПГ и возможно ЭРХПГ с протезированием желчных протоков (если показано эндоскопическое лечение). 

3. Кровотечение из варикозных вен дна желудка или пищевода, образовавшихся в результате давления кисты на селезёночную или портальную вену: УЗИ с допплеровским исследованием может выявить компрессию сосуда стенкой кисты.

4. Кровотечение в кисту из парапанкреатических сосудов: появление гиперэхогенного содержания кисты при УЗИ.

5. Псевдоаневризма: образуется вследствие повреждения парапанкреатических артерий (селезёночной, гастродуоденальной, панкреатодуоденальной, печеночных) с сохранением проходимости между артерией и просветом кисты. Допплеровское обследование может визуализировать кровоток внутри кисты. Разрыв псевдоаневризмы может вызвать кровотечение (в зависимости от локализации) в брюшную или забрюшинное пространство; редким осложнением аневризмы является кровотечение в двенадцатиперстную кишку через проток поджелудочной железы.