Рак поджелудочной железы

Чаще всего (80–90 %), аденокарцинома дуктальных клеток, обычно расположена в головке (70 %), реже в теле (20 %) или хвосте (10 %). Факторы риска: курение (отвечает за 25 % случаев рака поджелудочной железы), хронический панкреатит (особенно наследственный), генетическая предрасположенность и наследственные неопластические синдромы (наследственный рак молочной железы или рак яичников [в частности, ассоциирован с мутацией в гене BRCA2], синдром семейных атипичных родинок и меланомы [FAMMM], синдром Пейтца-Егерса [наивысший риск], синдром Линча, семейный аденоматозный полипоз [САП]), ожирение и диабет.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх

Ранние симптомы неспецифичны: дискомфорт в брюшной полости, метеоризм, отсутствие аппетита, потеря веса (позже анорексия и кахексия), диарея, тошнота. Поздние, более специфические симптомы: механическая желтуха (вызвана компрессией желчного протока раком головки поджелудочной железы или метастазами в лимфатические узлы гепатодуоденальной связки [напр. в течении запущенного рака головки или хвоста поджелудочной железы]), зуд кожи, боль в эпигастрии или спине, рвота, симптом Курвуазье (увеличенный, пальпируемый через ткани, желчный пузырь у больного с безболезненной желтухой, 10–30 %), сахарный диабет или нарушенная толерантность к глюкозе (внезапное появление сахарного диабета, особенно после 50 года жизни, без сопутствующего ожирения и семейного анамнеза, требует дифференциации с раком поджелудочной железы), ОП (предшествует диагнозу рака поджелудочной железы у 13 % больных), венозный тромбоз, мигрирующий тромбофлебит (синдром Труссо), желудочно-кишечное кровотечение, увеличение селезенки, непроходимость двенадцатиперстной кишки, асцит.

Опухоль очень высокой степени злокачественности, характеризующаяся быстрым местным ростом и высокой склонностью к инфильтрации соседних органов и сосудов; метастазы в брюшину, лимфатические узлы, печень и отдаленные органы.

ДИАГНОСТИКАнаверх

Дополнительные методы исследования

1. Лабораторные методы исследования: в начале заболевания результаты обычно в норме. В более позднем периоде признаки холестаза — конъюгированная гипербилирубинемия, повышенная активность ЩФ и ГГТ (у ≈50 % больных), анемия, гипоальбуминемия; повышенная концентрация антигена СА 19–9 (недостаточная чувствительность [особенно для маленьких опухолей] и специфичность [увеличение в случае холестаза, независимо от его причины]).

2. Визуализационные исследования: УЗИ — солидная опухоль, гипоэхогенная относительно окружающей паренхимы поджелудочной железы или видны косвенные признаки опухоли: расширение желчных путей или Вирсунгова протока, увеличение лимфатических узлов, метастазы в печени; нормальный результат не исключает рака поджелудочной железы! КТ с контрастом — золотой стандарт в диагностике; используется для диагностики и определения прогрессии/операбельности. ЭУС — из-за высокой чувствительности особенно полезна в случае малых опухолей, позволяет оценить паренхиму железы и близлежащих лимфатических узлов и сосудов, выполнение ТАБ под контролем ЭУС. ЭРХПГ — для оценки области Фатерова соска и забора цитологических или гистологических материалов; возможность одновременного терапевтического вмешательства (напр. декомпрессия желтухи — имплантация стента); полезна для дифференциации причин механической желтухи без явной опухоли на КТ; из-за риска осложнений редко выполняется только по диагностическим показаниям. МРТ/МРХПГ — все чаще заменяет ЭРХПГ, не инвазивная оценка желчных протоков и протока поджелудочной железы, также за пределами места сужения.

Диагностические критерии

Диагноз на основании визуальных исследований (КТ, ЭУС, ЭРХПГ/МРХПГ). В случае операбельной опухоли гистологический диагноз не требуется. У больных, не подлежащих операции, или перед паллиативной химиотерапией необходимо цитологическое подтверждение диагноза (напр. ТАБ опухоли поджелудочной железы (через ткани или во время ЭУС) или метастазов в печени (безопасное место для легкого выполнения биопсии). ТАБ также позволяет дифференцировать с ХП и АП.

Дифференциальная диагностика

АП, ХП, лимфома, и другие виды рака поджелудочной железы или метастатический рак, рак Фатерова соска, рак желчевыводящих путей, туберкулез, саркоидоз.

ЛЕЧЕНИЕ наверх

1. Радикальное лечение: полная или частичная резекция поджелудочной железы, обычно радикальная панкреатодуоденэктомия методом Кауша-Уиппла (удаление головки поджелудочной железы, желчного пузыря, общего желчного протока, двенадцатиперстной кишки и привратника желудка) или методом Траверсо (с сохранением привратника); радикальная операция возможна только в ≈20 % случаев. Операция не показана при:

1) метастазах в печени, брюшине или других органах, а также в отдаленных лимфатических узлах;

2) инфильтрации крупных сосудов, если нет возможности безопасного проведения сосудистой реконструкции; независимо от размера опухоли и возраста (однако обычно опухоли >4–5 см во время интраоперационной ревизии оказываются неоперабельными). При некоторых неоперабельных случаях, предоперационная химиотерапия (возможно, в комбинации с лучевой терапией) дает возможность выполнить радикальную операцию. После резекции чаще всего используется адъювантная химиотерапия фторурацилом (с фолиевой кислотой) или гемцитабином.

2. Паллиативное лечение:

1) химиотерапия — напр., гемцитабин, фторурацил с фолиевой кислотой, режим FOLFIRINOX; продлевает жизнь больных, у некоторых уменьшает боль;

2) обезболивающее лечение разд. 22.1;

3) лечение механической желтухи — у больных отягощенных высоким операционным риском, с низкой ожидаемой выживаемостью → эндоскопическое стентирование желчных протоков; у больных с низким операционным риском и более длительной ожидаемой выживаемостью → паллиативная операция (билиарно-кишечный анастомоз, часто с одновременным желудочно-кишечным анастомозом).

4) лечение экзокринной недостаточности поджелудочной железы разд. 5.2;

5) тромбопрофилактика разд. 2.33.3

ПРОГНОЗ наверх

Прогноз, прежде всего, зависит от возможности проведения резекции. Не оперированные больные, как правило, живут несколько месяцев после постановки диагноза. После радикальной операции средняя выживаемость составляет ≈12–19 мес., 5 лет живут 15–20 %.

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.