Острый холангит

Сегментарный или распространенный острый воспалительный процесс внутри- и/или внепеченочных желчных протоков, вызванный инфицированием вследствие затруднения или блокирования оттока желчи. Этиологические факторы: чаще всего Escherichia coli, Klebsiella, Enterococcus, Enterobacter, Streptococcus и Pseudomonas aeruginosa, 15 % анаэробные бактерии. Факторы риска — причины холестаза: желчнокаменная болезнь, опухоли, затрудняющие отток желчи (инфильтрация протоков или Фатерова соска, компрессия снаружи), воспалительное и ятрогенное сужение желчных протоков, первичный склерозирующий холангит, сдавление желчных протоков кистой поджелудочной железы или увеличенными лимфатическими узлами.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ

Типичные клинические симптомы — это триада Шарко: сильная напоминающая колику, боль в правой подреберной или эпигастральной области, лихорадка с ознобом и желтуха. Когда дополнительно развиваются симптомы шока и нарушение сознания — пентада Рейнольдса. Более того, при объективном обследовании наблюдается пальпационная болезненность в правой подреберной области, с повышенным напряжением брюшных мышц. Может развиться септический шок. Нелеченный острый бактериальный холангит обычно приводит к смерти.  наверх

ДИАГНОСТИКА

Дополнительные методы исследования наверх

1. Лабораторные исследования: как при холедохолитиазе + лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, а также высокая концентрация СРБ в сыворотке крови. При тяжелом воспалении могут возникнуть признаки сепсиса →разд. 18.8. наверх

2. Визуализирующие методы исследования: УЗИ — может показать расширение внутри- и внепеченочных желчных протоков, холедохолитиаз. ЭРХПГ в ургентном порядке — самый лучший диагностический метод при остром холангите, позволяющий одновременно провести терапевтическое вмешательство.

Диагностические критерии

Диагноз ставится на основании клинической картины, а также лабораторных и визуализационных исследований.

Дифференциальная диагностика

Другие причины лихорадки и боли в эпигастрии: острый холецистит, острый билиарный панкреатит, абсцесс печени, острый вирусный гепатит, дивертикулит, перфорация кишечника.

ЛЕЧЕНИЕ

Каждого больного следует оценить на предмет возникновения тяжелого сепсиса (→разд. 18.8) и начать соответствующее лечение.наверх

Консервативное лечение наверх

1. Строгая диета. наверх

2. Гидратация больного → в/в вливание 0,9 % NaCl.

3. Анальгетические и спазмолитические средства: как при желчной колике →разд. 6.2.1.

4. Эмпирическое лечение антибиотиком широкого спектра действия: активным против грамотрицательных и анаэробных бактерий, напр. ципрофлоксацин с метронидазолом; терапевтическую концентрацию в сыворотке и в желчи достигают также напр. цефалоспорины II и III поколения, имипенем, аминогликозиды. 

Инвазивное лечение

1. ЭРХПГ с эндоскопической сфинктеротомией и удалением конкрементов и/или протезированием желчных протоков, позволяющее дренировать желчь — метод выбора, следует провести как можно раньше (оптимально до 24 ч).

2. Чрескожное дренирование под контролем УЗИ или КТ — рассмотрите, если проведение ЭРХПГ невозможно или не получилось возобновить проходимость желчных путей.