Острый вирусный гепатит А

ЭТИОЛОГИЯ и ПАТОГЕНЕЗ наверх

1. Этиологический фактор: вирус гепатита А (HAV). Виремия развивается в инкубационном периоде болезни и до 30 дней острой фазы. Первоначально болезнь является следствием разрушения гепатоцитов в результате цитопатического действия вируса, а затем реакцией клеточного иммунитета на его антигены.

2. Источники и пути передачи: люди (единственный источник); HAV в больших количествах выделяется с калом. Инфицирование чаще всего через желудочно-кишечный тракт; инфицирование также возможно во время полового контакта и через загрязненные иглы (в основном у наркоманов).

3. Эпидемиология: встречается во всем мире, эндемически в районе Средиземноморья, в странах Восточной Европы и России, а также в развивающихся странах (с низким гигиеническим стандартом). Заболевание носит спорадический и групповой характер (вызвано зараженной пищей или привезено из эндемичных регионов, в основном из Египта); в настоящее время заболеваемость небольшая (в 2015 г. 0,13 на 100 000 населения). Факторы риска: пребывание в эндемическом регионе, близкий контакт с больным (напр. домочадцы), тесный контакт (домашний или профессиональный) с детьми, посещающими ясли или детский сад, употребление в пищу морепродуктов (особенно моллюсков и сырых устриц), анальные сексуальные контакты мужчин, утилизация бытовых отходов и жидких нечистот, а также техническое обслуживание устройств для этих целей. Эпидемии возможны в случае употребления загрязненных продуктов питания и воды. 

4. Инкубационный период и контагиозность: инкубационный период 15–50 дней (в ср. 30). Вирус выделяется с калом в течение 1–2 нед. перед появлением клинических симптомов и ≈1 нед. после их появления (заразный период).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх

Часто течение бессимптомное или субклиническое (особенно у детей). В случаях симптоматических форм: безжелтушная (чаще всего у детей), желтушная или холестатическая.

Субъективные признаки: чаще всего усталость, тошнота, рвота, боли в животе, мышцах и суставах. При холестатической форме доминирует зуд кожи. В продромальном периоде возможно незначительное увеличение печени, при желтушной форме — потемнение мочи и осветление кала. У пациентов с предыдущим повреждением печени возможна (очень редко) фульминантная форма с острой печеночной недостаточностью →разд. 7.13. Более тяжелое течение также у людей в возрасте старше 50 лет и истощенных.

Острые симптомы исчезают через несколько дней, а повышенная активность аминотранфераз сохраняется в среднем 3–4 нед. Бывают рецидивы до 3 мес. после первого эпизода. У больных с желтухой болезнь длится в среднем 6 нед., и редко симптомы сохраняются >3 мес. (холестатическая форма). HAV не вызывает хронического гепатита. При неосложненном гепатите А полное возвращение к нормальной жизненной активности и работе в течение <6 мес. 

ДИАГНОСТИКА наверх

Диагностические критерии

Единственным диагностическим критерием является наличие в сыворотке крови антител анти‑HAV класса IgM и ПЦР РНК HAV. Это связано с тем, что случаются бессимптомные формы заболевания, а клиническая картина вирусных гепатитов является похожей независимо от этиологии.

Дополнительные методы исследования

1. Лабораторные исследования: повышение активности АЛТ и АСТ (с преобладанием AЛT) в плазме крови, гипербилирубинемия (чаще всего смешанная — повышение концентрации свободного и связанного билирубина); при холестатической форме дополнительно увеличение активности ЩФ и ГГТП и доли связанного билирубина.

2. Серологические исследования: основой для диагностики этиологии является иммуноферментный анализ (ИФА) — наличие анти-HAV на IgM в сыворотке крови свидетельствует об инфицировании вирусом (может сохраняться до 4–6 мес.), в дальнейшем заменяются на анти-HAV IgG (наличие сохраняется в течение всей жизни пациента).

3. Биопсия печени проводится только в сомнительных случаях.

Дифференциальная диагностика

Острый вирусный гепатит другой инфекционной этиологии: вирусной (HBV, HDV, HCV, вторично гепатотропные вирусы), бактериальной (лептоспироз, листериоз, бруцеллез, туляремия, бартонеллез, туберкулез); обострение хронического гепатита; токсическое повреждение печени (лекарственное, алкогольное, отравление бледной поганкой); холедохолитиаз; цирроз печени; аутоиммунный гепатит; неалкогольный стеатогепатит; болезнь Вильсона-Коновалова; острая ишемия печени; острый жировой гепатоз беременных; метастазы опухолей в печень.

ЛЕЧЕНИЕ наверх

Нет этиологического лечения. В случаях более тяжелого течения или с осложнениями может быть необходима госпитализация. Целью лечения является поддержание соответствующего питания и гидратации.

1. Физическая нагрузка: ограничение физической активности во время острого периода и в течение месяца ранней реконвалесценции.

2. Диета и гидратация: диета, соответствующая энергетической потребности (обычно 2000 ккал/сут, 70 % легко усвояемых углеводов, 10–20 % жиров и 10 % белков), постепенно расширяется в соответствии с индивидуальной переносимостью. Возвращение к обычной диете в течение полугода. В случае сильной рвоты и симптомов обезвоживания необходима гидратация и питание через зонд (желудочный или кишечный) или парентеральное. Необходимо запретить употребление алкоголя в течение полугода и значительно ограничить в течение года.

3. Противозудное лечение табл. 1.19-1.

4. Исключение препаратов, метаболизируемых в печени или вызывающих холестаз — в остром периоде и реконвалесценции.

МОНИТОРИНГ наверх

Необходимо контролировать протромбиновое время (ПВ) еженедельно или чаще в случае необходимости — повышение ПВ на >5 сек. предполагает развитие острой печеночной недостаточности. Еженедельная клиническая оценка в остром периоде заболевания (в том числе наличия симптомов энцефалопатии). После окончания острого периода ежемесячный клинический контроль, контроль активности аминотрансфераз и — если это необходимо — уровня билирубина в сыворотке крови, до нормализации результатов.

ОСЛОЖНЕНИЯ наверх

1) сверхострый или фульминантный гепатит (острая печеночная недостаточность): очень редко (≈0,2 % случаев), чаще у людей в возрасте старше 50 лет или с хроническим заболеванием печени;

2) редко повреждение почек иммунными комплексами или аутоиммунный гепатит

ПРОФИЛАКТИКА наверх

Специфические методы

Вакцинация и пассивная иммунопрофилактикаразд. 18.11.

Неспецифические методы

1. Соблюдение стандартов гигиены. В случае больных, использующих пеленки или с недержанием кала → изоляция в течение недели после появления симптомов. В течение недели после появления клинических симптомов больной не должен готовить пищу для других или вступать в половой контакт. Во время болезни можно кормить грудью. 

2. Обязанность уведомления соответствующей территориальной санитарно-эпидемиологической станции.

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.