Острый вирусный гепатит В и D

ЭТИОлогия и ПАТОГЕНЕЗ наверх

1. Этиологический фактор: вирус гепатита В (HBV) и вирус гепатита D (HDV). Возникновение вирусного гепатита D (→разд. 7.1.2.1) возможно только в присутствии HBV (одновременное инфицирование или суперинфекция носителя HBV). На поверхности HBV находится, в частности, гликопротеин «s» (HBsAg), а в ядре, содержащем ДНК HBV — антиген HBcAg. Инфицированный гепатоцит продуцирует неспособные к заражению частицы HBsAg, а также полноценные вирулентные вирионы. В крови, биологических жидкостях и выделениях находится также HBeAg, происходящий из общей с HBcAg молекулы белка (некоторые мутанты не продуцируют HBeAg). HBcAg присутствует исключительно в гепатоцитах, в сыворотке крови определяются только антитела к данному антигену. HBeAg и ДНК HBV являются маркерами интенсивной репликации вируса и высокой контагиозности пациента.

Признаки повреждения гепатоцитов являются следствием сильного иммунного ответа (цитотоксического и активности цитокинов). Развитие хронического гепатита связано со слишком слабым иммунным ответом на антигены вируса. Причиной некоторых внепеченочных симптомов и осложнений вирусного гепатита В (узелкового полиартериита, гломерулонефрита, а в период продромальных симптомов — симптомов, напоминающих сывороточную болезнь) является формирование иммунных комплексов (в частности HВsAg анти-HBs).

2. Источники и пути передачи: больные люди или носители (единственный резервуар HBV). Пути заражения: парентеральный (через контакт с инфицированной кровью и загрязненными ею инструментами), половой, перинатальный.

3. Эпидемиология: встречается во всем мире, эндемически (большой риск) в странах Восточной Европы и Юго-Восточной Азии, Китае, России, Африке, Центральной и Южной Америке, в республиках Средней Азии, а также на островах Тихого Океана. В Восточной Европе заболеваемость в 2015 году составила 0,15/100 000. Факторы риска (встречаются у ≈70 % больных): близкий контакт с больным вирусным гепатитом B (общая квартира, половой партнер), инвазивные диагностические или лечебные процедуры, лечение препаратами крови, гемодиализ, татуировки и другие процедуры с нарушением целостности кожи, много половых партнеров, зависимость от внутривенных наркотиков, профессиональный контакт с кровью и биологическими жидкостями (медицинские работники), сотрудники учреждений по уходу за умственно отсталыми больными, заключенные. Риск инфицирования новорожденного HBeAg-позитивной матери составляет ≈90 %, а HBeAg-отрицательной, HBsAg-позитивной ≈10 %. 

4. Инкубационный период и контагиозность: инкубационный период 28–160 дней (в среднем. 70–80 дней). Высокая контагиозность в периоде наличия в крови HBeAg, что всегда связано с наличием ДНК HBV.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх

Клиническая картина острой формы типична для острых гепатитов, с тенденцией к медленному нарастанию симптомов, но течение, как правило, тяжелее. В продромальном периоде у 5–15 % больных клиника напоминает сывороточную болезнь, в т. ч. постоянные боли в мышцах и суставах (исчезают при появлении желтухи). Также возможно бессимптомное течение заболевания.

Гипербилирубинемия в среднем ≈4 нед., повышенная активность AЛT даже в течение 8–16 нед. При холестатической форме симптомы до 24 нед. У некоторых больных, особенно пожилых, в течение первых 3 месяцев может возникнуть несколько рецидивов подострого гепатита.

ДИАГНОСТИКАнаверх

Подозрение на вирусный гепатит при возникновении желтухи и/или повышенной активности аминотрансфераз в плазме крови.

Дополнительные методы исследования

1. Лабораторные исследования: повышение активности AЛT более десяти или несколько десятков дней после появления антигенов HBV в сыворотке крови (опережает на тот же срок желтуху по типу смешанной гипербилирубинемии, если она возникнет).

2. Идентификация ПЦР ДНК HBV: первый идентифицируемый маркер инфекции HBV — в среднем появляется в крови через 12 нед. после заражения.

3. Серологические исследования: в зависимости от времени, прошедшего с начала инфицирования, и стадии заболевания можно обнаружить в сыворотке крови антигены HBV (HBsAg и HBeAg; HBcAg являются маркерами инфекции) и специфические антитела →рис. 7.1-1, табл. 7.1-1. HBeAg присутствует в крови в течение ≈10 нед., а HBsAg в течение 3 мес.; вместе с их исчезновением появляются антитела анти-HBe IgG и анти-HBc IgG. Анти-HBs появляются в период реконвалесценции. Со временем исчезают, сначала анти-HBe, затем анти-HBs. Анти-HBc IgG остаются до конца жизни.

4. Нет необходимости рутинного выполнения биопсии печени.

Таблица 7.1-1. Серологические характеристики при инфекции HBV

Фаза заражения

Антигены

Антитела

Замечания

HBs

HBe

анти‑HBc IgM

анти-HBc суммарные

анти-HBe

анти-HBs

инкубационный период

+

+

острая инфекция — ранний период

+

+

+

+

высокая контагиозность

острая инфекция — поздний период

+

+

+

+

более низкая контагиозность

недавно перенесенная инфекция HBV

+

+

+

начало реконвалесценции в период «коровского окна»

недавно перенесенная острая инфекция HBV

+

+

+

+

+

хроническая инфекция

+

+

+

обычно высокая виремия (более высокая контагиозность), иммунотолерантная фаза

хроническая инфекция

+

+

+

состояние после сероконверсии в системе антигена e, обычно более низкая виремия (более низкая контагиозность)

состояние после перенесенной инфекции HBV

+

+/–

+

виремия HBV может не определяться либо может существовать т. н. скрытая инфекция HBV, при которой продолжается слабо интенсивная репликация (обычно одновременно присутствуют антитела анти-HBe и анти-HBs)

состояние после перенесенной инфекции HBV более года назад

+

состояние после исчезновения антител анти-HBe и анти-HBs; необходимо исключить ложнопозитивный результат определения анти‑HBc

поствакцинальный статус (состояние после вакцинации)

+

+ позитивный результат, – негативный результат

 

Рисунок 7.1-1. Серологические маркеры острого инфицирования HBV

Диагностические критерии

Диагноз основывается на подтверждении наличия HBsAg и анти‑HBc на IgM. В случае периода «коровского окна» (когда HBsAg не выявляется, а антитела анти-HBs еще не определяются) анти‑HBc на IgM являются единственным доказательством острого инфицирования HBV. Серологические варианты инфекции HBV и их интерпретация →табл. 7.1-1

Дифференциальная диагностика

Как при вирусном гепатите А →разд. 7.1.1.

ЛЕЧЕНИЕ наверх

Как при вирусном гепатите А →разд. 7.1.1. ГКС противопоказаны в связи с повышенным риском репликации вируса и трансформации острого воспаления в хроническое. При сверхострой форме вирусного гепатита Основой лечения является трансплантация печени, но рекомендуется также использование энтекавира или тенофовира (обычно в течение ≥3 мес. после сероконверсии в анти-HBs или, если этого не произойдет, 12 мес. после сероконверсии в анти-HBe).

МОНИТОРИНГ наверх

Как при вирусном гепатите А →разд. 7.1.1. Серологический контроль через 6 мес. с целью исключения хронического воспаления, даже когда AЛT в норме.

ОСЛОЖНЕНИЯ наверх

1) фульминантный гепатит — наиболее серьезное осложнение (≈1 %; чаще у молодых женщин, у 30–40 % больных при одновременном инфицировании HDV, риск также выше у больных, ранее инфицированных HCV);

2) внепеченочные осложнения, связанные с наличием иммунных комплексов — системные васкулиты (напр. узелковый полиартериит), ревматическая полимиалгия, узловатая эритема, гломерулонефрит, нефротический синдром (чаще у детей), смешанная криоглобулинемия, миокардит, синдром Гийена-Барре. 

ПРОГНОЗ наверх

В течение 3 мес. возможны рецидивы, особенно у пожилых людей, при слишком раннем возвращении к чрезмерной активности или злоупотреблении алкоголем. При неосложненном остром вирусном гепатите B полный возврат к нормальной жизненной активности и работе в течение <6 мес.

Острый вирусный гепатит B переходит в хроническое воспаление у 90 % новорожденных и младенцев, ≈30 % детей в возрасте 1–5 лет и 2–5 % (по некоторым источникам <10 %) у старших детей и взрослых. Факторы риска: перинатальное инфицирование или в раннем детстве, большая доза инфицирования, безжелтушное течение острого периода заболевания, легкое течение острого периода заболевания, низкая активность AЛT в остром периоде заболевания, мужской пол, пожилой возраст, иммуносупрессия, использование ГКС в продромальном периоде и в периоде основных проявлений заболевания.

Смертность <1 %, в основном из-за сверхострой или фульминантной формы гепатита и острой печеночной недостаточности. Более тяжелое течение в случае коинфекции HCV или HDV.

ПРОФИЛАКТИКА наверх

Специфические методы

Вакцинация и пассивная иммунопрофилактика разд. 18.11.

Неспецифические методы

1. Строгое соблюдение правил профилактики инфекций в организациях здравоохранения, а также гигиенических кабинетах (парикмахерские, косметические салоны, студии татуажа и т. д.): применение средств одноразового использования и соответствующее хранение материалов, загрязненных кровью или другим биологическим материалом, обследование доноров крови и ограничение показаний для введения препаратов крови.

2. Изоляция больных: не требуется. Предоставьте больному или носителю информацию, как можно уменьшить риск инфицирования других людей, защищая их от контакта с его личными вещами, которые могут быть загрязнены кровью (например, зубная щетка, бритва, а в случае наркоманов — иглы и шприцы). Порекомендуйте воздержание от половых контактов до момента элиминации инфекции HBV или окончания полной вакцинации партнера.

3. Необходимо сообщить в территориальную санитарно-эпидемиологическую службу информацию о наличии случая острого гепатита.

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.