Цирроз печени

Состояние, при котором в результате генерализованного повреждения паренхимы печени развивается фиброз и замена нормальной архитектоники органа на структурально аномальные регенерационные узелки → уменьшается количество функционирующей паренхимы → развиваются нарушения функции печени и структуры сосудистой системы, что приводит к портальной гипертензии (повышение давления в портальной вене >12 мм рт. ст.; в норме ≤10 мм рт. ст.). Портальная гипертензия приводит к развитию порто-системного коллатерального кровообращения (в районе пищевода, ануса и передней брюшной стенки), спленомегалии и гиперспленизму, асциту и портальной гастропатии. Цирроз составляет конечную стадию многих хронических заболеваний печени.

Причины: алкогольная болезнь печени, вирусный гепатит В, D или C, аутоиммунный гепатит, метаболические заболевания (гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит α1-антитрипсина, муковисцидоз, поздняя кожная порфирия, галактоземия, врожденная тирозинемия, гликогенозы [тип III и IV], врожденная геморрагическая телеангиэктазия, гипервитаминоз А, абеталипопротеинемия, НАСГ), болезни желчных путей (непроходимость внепеченочных желчных путей, непроходимость внутрипеченочных желчных путей, первичный холангит, первичный склерозирующий холангит), нарушения венозного оттока (веноокклюзионная болезнь печени, синдром Бадда-Киари, правожелудочковая сердечная недостаточность), ЛС (метотрексат, метилдопа, амиодарон), токсины, обходные кишечные анастомозы (при лечении ожирения), криптогенный цирроз (причина неизвестна).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх

Клинические симптомы зависят от длительности заболевания, количества функционирующей печеночной паренхимы, нарушений портального кровообращения и назначенного лечения. У 30–40 % больных цирроз печени протекает полностью бессимптомно и диагностируется случайно. Цирроз без симптомов нарушения метаболической функции и осложнений портальной гипертензии называется компенсированным.

1. Общие симптомы: общая слабость и быстрая утомляемость (долгое время главный и единственный субъективный симптом), субфебрильное состояние, потеря аппетита, уменьшение массы тела, характерный силуэт («фигура паука» — худые нижние и верхние конечности вследствие мышечной атрофии и увеличенная окружность живота), болезненные мышечные спазмы (особенно надоедливые ночью), зуд.

2. Кожные изменения: желтуха, звездчатые гемангиомы (т. н. сосудистые паучки), телеангиэктазии, эритема ладоней и подошв, гиперпигментация кожи, лейконихия, ксантелазмы, выпадение волос на грудной клетке и под мышками у мужчин, гирсутизм, расширенные вены коллатерального кровообращения на коже брюшной стенки («голова медузы Горгоны»); когда разовьется геморрагический диатез (в основном вследствие нарушенного синтеза гепатоцитами факторов свертывания крови и тромбоцитопении), наблюдаются петехии, а также кровотечения из десен и носа, кровоизлияния в слизистые оболочки. 

3. Нарушение функции пищеварительной системы: метеоризм, тошнота и рвота, сглаживание языка, отек слюнных желез (у некоторых больных), болевые ощущения в правом подреберье, спленомегалия (≈60 % больных), гепатомегалия с ощутимой узелковой поверхностью (только у некоторых больных; печень в типичных случаях уменьшена и глубоко спрятана под реберной дугой), асцит, грыжи передней брюшной стенки (чаще всего, пупочная грыжа).

4. Нарушение функции репродуктивной системы: гипогонадизм (снижение либидо, нарушения менструального цикла и бесплодие, у мужчин — атрофия яичек) и феминизация (гинекомастия, сосудистые паучки, пальмарная эритема, изменение характера оволосения).

5. Типичное течение: цирроз печени является прогрессирующим заболеванием и со временем развиваются лабораторные и клинические симптомы декомпенсации. Классификация Чайлд-Пью степени печеночной недостаточности при циррозе печени →табл. 7.12-1. Прогрессирование заболевания от раннего этапа, который можно обнаружить исключительно при гистологическом исследовании, до критической печеночной недостаточности имеет разную продолжительность и зависит от этиологии и применяемого лечения. С момента появления первых симптомов декомпенсации до 5 лет доживают 45 % больных, а до 10 лет —10–20 %.

Таблица 12-1. Классификация печеночной недостаточности по Чайлд-Пью

Параметр

Степень патологических изменений

Количество баллов

энцефалопатия

нет

1

степень 1–2

2

степень 3–4

3

асцит

нет

1

умеренный

2

напряженный

3

билирубин (мг/дл [мкмоль/л]) при

<2 (<35)

1

2–3 (35–50)

2

>3 (>50)

3

альбумин (г/дл)

>3,5

1

2,8–3,5

2

<2,8

3

протромбиновое время (выраженное в секундах, превышающих норму/МНО)

<4/<1,7

1

4–6/1,7–2,3

2

>6/>2,3

3

Результат (класс)

Сумма баллов

 

A

5–6

B

7–9

C

10–15

Интерпретация:

класс А компенсированный цирроз печени: нет показаний к трансплантации печени

класс В и С декомпенсированный цирроз печени: показания к трансплантации печени

на основе: Pugh R.N.Hи соавт.: Transection of the oesophagus for bleeding oesophageal varices. Brit. J. Surg., 1973; 60: 646–649, модифицировано

ДИАГНОСТИКА наверх

Дополнительные методы исследования

1. Анализ крови:

1) общий анализ крови — тромбоцитопения (иногда первый и единственный лабораторный симптом цирроза печени), анемия (очень часто, обычно макроцитарная), лейкопения;

2) биохимический анализ крови — повышение активности АЛТ и АСТ (обычно АСТ > АЛТ, при циррозе без активного гепатита и в терминальной стадии может быть в норме), ЩФ (2–3 раза; обычно при холестатических заболеваниях печени), ГГТП (изолированное повышение свидетельствует об алкогольной этиологии); уменьшена активность холинэстеразы; гипергаммаглобулинемия (обычно поликлональная), гипергликемия (часто), гипертриглицеридемия (особенно при алкогольном циррозе), гиперхолестеринемия (при холестатических заболеваниях печени), повышенная концентрация АФП (при циррозе с высокой воспалительной активностью; величины >200 Ед/мл указывают на гепатоцеллюлярную карциному); при декомпенсированном циррозе: гипербилирубинемия (как правило, с преобладанием конъюгированного билирубина; не меняется или медленно нарастает, обычно не достигает высоких величин, за исключением холестатических заболеваний печени), гипоальбуминемия, повышение концентрации аммиака в сыворотке крови, гипогликемия (может свидетельствовать о выраженной печеночной недостаточности, бактериальном инфицировании или гепатоцеллюлярной карциноме), гипонатремия, гипо-или гиперкалиемия;

3) коагулограмма — удлинение ПВ; один из наиболее чувствительных показателей эффективности функции гепатоцитов, опережает все другие симптомы метаболической декомпенсации и имеет прогностическое значение.

2. Визуализирующие методы обследования: выполняются с целью выявления очаговых изменений (рак), определения размеров и формы органа, распознавания стеатоза, сопутствующего циррозу, и оценки симптомов портальной гипертензии и кровообращения в печеночных сосудах. УЗИ — типична гипертрофия левой доли и хвостатой доли, уменьшение правой доли и нерегулярный полициклический контур края печени. Признаки портальной гипертензии: расширение портальной вены >15 мм с однофазным или ретроградным кровотоком и наличие коллатерального кровотока, особенно в левой желудочной, селезеночной и пупочной венах, и спленомегалия (слабо специфический симптом). Часто увеличение желчного пузыря и утолщение его стенки и холелитиаз. Гепатоцеллюлярная карцинома обычно является гипоэхогенным очаговым изменением (если диаметр >2 см, то вероятность рака составляет ≈95 %). КТ — не имеет преимущества над УЗИ, за исключением подозрения на гепатоцеллюлярную карциному.

3. Эндоскопическое обследование: эзофагогастродуоденоскопия выполняется рутинно для диагностики варикозно расширенных вен пищевода, портальной гастропатии или язв.

4. Гистологическое исследование биоптата печени: основа диагностики цирроза и его причин и оценки запущенности заболевания печени; не всегда является необходимым. Выявляются регенерационные узелки (мелкие, большие или смешанные), фиброз на 4 стадии и изменения, характерные для болезни, которая является причиной цирроза.

5. Эластография: является альтернативой для биопсии печени в количественной оценке фиброза (лучше всего достоверность подтверждена при инфекции ВГС).

Диагностические критерии

Гистологическая картина биоптата печени. В случае декомпенсированного цирроза печени, очевидная причина, клиническая картина и типичные изменения в лабораторных исследованиях являются достаточными для постановки диагноза.

Дифференциальная диагностика

В фазе компенсации цирроза печени следует проводить дифференциальную диагностику с другими хроническими заболеваниями. При декомпенсации дифференциации требуют отдельные симптомы заболевания, в зависимости от клинической картины, в т. ч. желтуха →разд. 1.17, асцит →разд. 1.2, портальная гипертензия (причины: подпеченочные — тромбоз портальной вены или селезеночной вены, компрессия извне на портальную вену [опухоли, забрюшинный фиброз], врожденные пороки портальной вены; внутрипеченочные [кроме причин цирроза] — веноокклюзионная болезнь печени, очаговая узловая гиперплазия, шистосомоз, саркоидоз; внепеченочные — синдром Бадда-Киари, тромбоз нижней полой вены, сдавливающий перикардит, рестриктивная кардиомиопатия) и печеночная энцефалопатия →см. ниже.

ЛЕЧЕНИЕ наверх

1. При компенсированном циррозе печени следует порекомендовать абсолютный отказ от алкоголя и курения и сбалансированную (без исключения конкретных продуктов) диету с содержанием белка ≈1 г/кг м. т./сут. Поздний прием легкой пищи, которая состоит из углеводов, противодействует ночному глюконеогенезу с распадом белков, и таким образом гипотрофии. У пациентов с гипотрофией может быть полезным дополнительный прием с пищей жидких пищевых добавок (готовые пищевые смеси) или применение в течение 3 нед. тотального энтерального питания. Не рекомендуют суплементации метионина, а также применения т. н. гепатопротекторных ЛС, или препаратов разветвленных аминокислот (за исключением случаев необходимости ограничения суточного поступления белка).

2. Этиологическое лечение в зависимости от этиологии цирроза.

3. Симптоматическое лечение:

1) гипонатриемия с гиперволемией — является признаком гипергидратации; бессимптомная не требует лечения; ограничение приема жидкости при натриемии <125 ммоль/л, суплементация натрия при тяжелой (<110 ммоль/л) или симптоматической гипонатриемии;

2) гипонатриемия с гиповолемией — требует трансфузии 0,9 % NaCl и лечения причины, чаще всего — отмены диуретиков (противопоказаны при натриемии <120 ммоль/л);

3) нарушение гемостаза — обычно не требуют лечения, если не возникают кровотечения (поскольку синтез антикоагулянтных факторов повреждается на схожем уровне, что и синтез прокоагулянтных факторов, то гемостаз обычно сохраняет равновесие, и даже наблюдается тенденция к венозному тромбозу, особенно у лиц пожилого возраста); пациентам с тромбозом портальной вены все чаще назначают варфарин;

4) гипергликемия и сахарный диабет — обычно, только диета, реже — инсулинотерапия.

4. Лечение осложнений →см. ниже.

5. Другие методы неспецифической терапии: неселективные β-блокаторы при первичной и вторичной профилактике кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода (→разд. 7.12); антибиотики для предупреждения развития осложнений, связанных с транслокацией бактерий из ЖКТ (→разд. 7.12); статины, напр., симвастатин 20–40 мг/сут (уменьшает портальную гипертензию). Рекомендуется вакцинация против вирусного гепатита A и B, гриппа и пневмококков.

6. Трансплантация печени является основным методом лечения декомпенсированного цирроза печени.

МОНИТОРИНГнаверх

1. Следует назначить регулярный контроль с целью надзора за воздержанием от алкоголя и раннего выявления осложнений цирроза.

2. В фазе компенсированного цирроза необходимо контролировать каждые 3–6 мес. активность аминотрансфераз, ЩФ и ГГТП, ПВ, концентрацию альбумина, билирубина и АФП. Каждые 6 мес. — УЗИ с целью выявления асцита или очаговых изменений в печени. Эндоскопические обследования повторяют с периодичностью 1–3 года, в зависимости от наличия и степени варикозно расширенных вен пищевода.

ОСЛОЖНЕНИЯ наверх

1. Асцит: самое частое и одно из самых ранних осложнений цирроза. Патомеханизм комплексный; главные факторы — это задержка натрия и воды почками, портальная гипертензия, гипоальбуминемия. Клиническая картина, классификация тяжести, диагностика и дифференциальная диагностика →разд. 1.38.

Лечение:

1) у больных с циррозом без асцита не следует ограничивать приема жидкости и натрия, также не надо применять диуретики с целью предотвращения его возникновения; 

2) асцит 1 и 2 степени → начинайте с ограничения натрия в диете <2 г/сут (<88 ммоль/сут). Если эффекта нет → следует начать прием диуретиков: спиронолактона 100 мг и фуросемида 40 мг 1 × в день утром; если через 4–5 дней нет эффекта (уменьшение массы тела на 0,3–0,5 кг/сут в случае изолированного асцита или 0,8–1,0 кг/сут, если имеются периферические отеки) → следует увеличивать дозы (спиронолактона до 400 мг/сут, фуросемида до 160 мг/сут). После устранения асцита следует продолжать диету с ограничением натрия, употребление жидкостей ≈1,5 л/сут и удерживать дозу диуретиков на уровне, предохраняющим от повторного накопления жидкости (контроль массы тела каждые 1–2 дня).

3) асцит 3 степени → лечебный парацентез разд. 24.11. Процедуру можно часто повторять, и она является относительно безопасной, при условии надлежащего заполнения сосудистого русла (лучше всего раствором альбуминов 8 г на 1 л эвакуированной жидкости). Парацентез является методом выбора у больных с гипонатриемией, не поддающейся коррекции. С целью профилактики повторного накопления асцитической жидкости следует применить диуретики и ограничивать введение натрия и жидкостей →см. выше.

4) резистентный или рецидивирующий асцит → трансюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт (ТВПШ), трансплатация печени или перитонеовенозный шунт.

2. Спонтанный бактериальный перитонит (СБП): наблюдается у 10–30 % больных с асцитом. Вызванный инфицированием асцитической жидкости без явного источника инфекции в брюшной полости, вероятно, вследствие проникновения бактерий из просвета кишечника и угнетенной антибактериальной активности асцитической жидкости. Чаще всего (70 %) выделяются бактерии: Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Enterobacter, Serratia, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas.

Клиническая картина: относительно редко типичные симптомы перитонита (т. е. лихорадка, озноб, разлитая боль в животе, перитонеальные симптомы, ослабление перистальтических шумов). Симптомами СБП может быть лихорадка, энцефалопатия неизвестного генеза или септический шок. В ≈10 % случаев — асимптоматическое течение.

Диагностика: у всех госпитализированных больных с асцитом рекомендуется делать диагностический парацентез и анализ асцитической жидкости →разд. 27.6, включая выполнение посевов (≥10 мл жидкости в емкости с питательным материалом для аэробного и анаэробного посева крови). СБП диагностируется в случае, если количество нейтрофилов в асцитической жидкости составляет >250/мкл без выявленного источника инфекции в брюшной полости. Посевы асцитической жидкости негативны у 20–40 % больных, несмотря на признаки воспаления в асцитической жидкости. Дифференциальная диагностика проводится с вторичным перитонитом у больного с асцитом →разд. 27.6.

Лечение: необходимо немедленно начать эмпирическую антибиотикотерапию → цефотаксим в/в 2 г каждые 8–12 ч; в случае аллергии на цефалоспорины ципрофлоксацин в/в или п/о 0,4–0,5 г каждые 12 ч; следует продолжать до момента исчезновения клинических симптомов или уменьшение количества нейтрофилов в асцитической жидкости до <250/мкл (обычно в течение 10–14 дней). У больных с концентрацией билирубина в крови >68 мкмоль/л (4 мг/дл) и креатинина >88,4 мкмоль/л (1 мг/дл) кроме антибиотикотерапии следует применить инфузию раствора альбумина (1,5 г/кг м. т. в 1-ый день, а затем 1 г/кг м. т. на третий день).

Профилактика:

1) после эпизода СБП рекомендуется принимать норфлоксацин п/о 400 мг/сут или котримоксазол п/о 960 мг/сутки в течение 5 дней в нед.;

2) у больных, обремененных высоким риском СБП (кровотечение из ЖКТ в анамнезе, независимо от причины; концентрация белка в асцитической жидкости <1 г/дл), п/о норфлоксацин 400 мг/сут, ципрофлоксацин 750 мг/нед., рифаксимин 400 мг 2 × в день, неомицин 3–6 г/сут или колистин 1500000 Ед/сут в разделенных дозах. Ингибиторы протонной помпы назначайте только тогда, когда существуют конкретные показания, так как они увеличивают риск развития СБП и риск инфекции Clostridium difficile.

3.Кровотечение из пищеварительного тракта: у больных с циррозом наиболее вероятным и наиболее клинически важным является кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода (≈10 % всех причин кровотечений с верхнего отдела пищевода пищеварительного тракта), которые являются следствием коллатерального кровообращения при портальной гипертензии. Риск кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода составляет ≈30 % в течение 2 лет после их эндоскопической диагностики, поэтому необходима его профилактика (→рис. 7.12-1). В ≈10 % местом кровотечения не являются варикозно расширенные вены пищевода, а вены желудка (варикозное расширение вен кардиальной части трудно диагностировать и лечить). Значительно реже встречаются кровотечения из варикозных вен нижнего отдела желудочно-кишечного тракта (напр. перианальных), а их последствия не столь серьезны.

Рисунок 7.12-1. Алгоритм диагностики варикозно расширенных вен пищевода и профилактика первого эпизода кровотечения

Лечение:

1) действия при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода разд. 4.30. В ≈40 % случаев кровотечение прекращается самостоятельно, но процент ранних (до 5 дней) рецидивов после кровотечения составляет ≈60 %. Эндоскопическое лечение одновременно предотвращает рецидивы кровотечений.

2) другие методы, применяемые для с целью профилактики кровотечения:

а) неселективный β-блокатор (карведилол 6,25–12 мг/сут, надолол 40–240 мг/сут, пропранолол 80–320 мг/сут; дозу следует повышать постепенно до максимально переносимой или до снижения частоты сердечных сокращений <50–55/мин); применяйте в комбинации с эндоскопическими методами;

б) формирование ТВПШ путем установки стента. Показания: кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода (неконтролируемое или рецидивирующее, не смотря на применение других методов), резистентный к консервативному лечению асцит, кровотечение из варикозно расширенных вен дна желудка, гепаторенальный синдром 2 типа с асцитом, резистентным к лечению. Выполнение ТВПШ  может вызвать или усугубить печеночную энцефалопатию.

4. Печеночная энцефалопатия: синдром нарушения функции ЦНС при тяжелых острых или хронических заболеваниях печени, вероятно вследствие воздействия эндогенных нейротоксинов (аммиак, меркаптаны, короткие и средние цепи жирных кислот, фенолы), наличия фальшивых нейромедиаторов или чрезмерной активации ГАМК-эргической системы.

Клиническая картина: нарушения поведения, настроения, расстройства личности, нарушения интеллектуальных функций, сознания и нервно-мышечной активности, разной степени интенсивности; классификация →табл. 7.12-2.

Таблица 7.12-2. Стадии печеночной энцефалопатии

Стадия

Состояние сознания

Интеллектуальные функции

Личность — поведение

Нервно-мышечные расстройства

0

не нарушено

сохранены

не нарушены

отсутствуют

I

сонливость, бессонница или инверсия суточного ритма сна и бодрствования

незначительные отклонения в выполнении арифметических действий, нарушение концентрации внимания, забывчивость

заметна эйфория, логорея, раздражительность, преувеличенная, но адекватная манера поведения

заметна атаксия, нарушение письма, изолированный мышечный тремор

II

легкая спутанность, апатия, начинается дезориентация

симптомы I стадии усиливаются, явное ухудшение памяти, потеря ориентации во времени

снижен порог контроля поведения, выраженные расстройства личности, неадекватное поведение

выраженный мышечный тремор, дизартрия, снижение сухожильных рефлексов, выраженная атаксия, патология письма

III

сонливость, спутанность, полуступор

тяжелая деменция

тревожные реакции, бредовые идеи, неконтролируемый гнев

усиленные сухожильные рефлексы, патологические рефлексы (Бабинского), клонические мышечные судороги, нистагм, экстрапирамидные симптомы

IV

кома

отсутствуют

оценка невозможна

децеребрационная ригидность, широкие зрачки без реакции

1) минимальная (ранее называлась скрытой) — нарушение интеллектуальных функций, выявляемое психометрическими тестами (у 60–70 % больных с циррозом печени);

2) явная — у 10-14 % больных (чаще после наложения порто-кавального анастомоза); может проявляться в эпизодической форме (ранее называлась острой, обратимой) вследствие действия пускового фактора (кровотечение из ЖКТ, передозировка диуретиков, инфекция, почечная недостаточность, запор) или в постоянной форме (ранее называлась хронической), при которой симптомы рецидивируют или сохраняются.

Диагностика: на основе нейропсихических симптомов →табл. 7.12-2, изменений на ЭЭГ (ритмы высокой амплитуды и малой частоты, трифазные ритмы) и повышенного содержания аммиака в крови. Упрощенная клиническая оценка выраженности энцефалопатии (шкала CHESS) →табл. 7.12-3. Проводите дифференциальную диагностику с другими причинами нарушений функции ЦНС, в т. ч. с энцефалопатией Вернике, менингитом или энцефалитом, субарахноидальным кровоизлиянием, метаболическими нарушениями (гипогликемия, диабетическая кома, уремия), психическими заболеваниями, деменцией, нарушениями мозгового кровообращения.

Таблица 7.12-3. Шкала CHESS выраженности печеночной энцефалопатии

Критерий

0 баллов

1 балл

1. Знает ли пациент, какой сейчас месяц?

да

нет

2. Знает ли пациент, какой сегодня день недели?

да

нет

3. Может ли пациент посчитать в обратном порядке без ошибок и остановок от 10 до 1?

да

нет

4. Поднимает ли пациент плечи по просьбе?

да

нет

5. Понимает ли пациент заданные вопросы (на основании вопросов 1–4)?

да

нет

6. Пациент не спит и активен?

да

нет

7. Трудно ли пациента разбудить? Или сразу же засыпает?

нет

да

8. Может ли пациент разговаривать?

да

нет

9. Говорит ли пациент отчетливо (все можно понять) и без заикания?

да

нет

Баллы суммируют: 0 — без признаков энцефалопатии, 9 — максимальная выраженность печеночной энцефалопатии

Лечение эпизодической формы:

1) следует идентифицировать и устранить пусковой фактор, если это возможно;

2) необходимо прекратить пероральное питание на 24–48 ч и применить энтеральное питание (если это возможно) диетой с постепенно растущим содержанием белка от 0,5 г/кг/сут;

3) назначьте слабительный препарат — лактулозу 45 мл п/о или через зонд каждый час до появления дефекации, затем, как правило, по 15–45 мл каждые 8–12 ч, чтобы достичь 2–3-х жидких испражнений на день;

4) у больных с тяжелыми нарушениями сознания может потребоваться механическая очистка кишечника (ректальные клизмы);

5) рифаксимин 400 мг 2 × в день п/о или неомицин 3–6 г/сут. п/о в течение 1–2 нед. (вместо лактулозы или одновременно);

6) при подозрении на прием больным бензодиазепинов → флумазенил 1 мг в/в;

7) если концентрация аммиака в плазме повышена → L-орнитин-L-аспартат в/в до 30 г/сут;

8) больному без сознания следует обеспечить проходимость дыхательных путей →разд. 2.1, при необходимости, рассмотрите возможность механической вентиляции.

Лечение постоянной формы:

1) диета с содержанием белка 1–1,5 г/кг/сут, в основном, растительного и молочного происхождения; у больных, которые не переносят никакого белка, следует применять диетическое питание промышленного производства, содержащее разветвленные аминокислоты;

2) назначьте лактулозу — как при острой форме;

3) если нет улучшения → следует рассмотреть возможность длительного приема антибиотиков п/о (рифаксимин 400 мг/сут, неомицин 1–2 г/сут или метронидазол 250 мг 2 × в день);

4) L-орнитин-L-аспартат п/о до 6 г/сут.

Профилактика: контроль за регулярными испражнениями, профилактика кровотечений из ЖКТ, избегание высоких доз диуретиков, применение всех ЛС, особенно действующих депрессивно на ЦНС, только при необходимости.

5. Гепаторенальный синдром (ГРС): почечная недостаточность у больных с тяжелым, острым или хроническим заболеванием печени и асцитом, без других причин нарушения функции почек. Наблюдается у ≈15 % больных, госпитализированных по причине напряженного асцита. Является результатом уменьшения клубочковой фильтрации вследствие гемодинамических изменений, которые вызывают нарушения почечной перфузии.

Типы ГРС:

1) тип 1 — быстро (в течение нескольких дней) нарастающая почечная недостаточность (является особой формой ОПП); обычно сосуществует с острой печеночной недостаточностью, алкогольным гепатитом или острой декомпенсацией цирроза печени, чаще всего вследствие СБП или кровотечения из ЖКТ;

2) тип 2 — медленно (недели или месяцы) нарастающая почечная недостаточность; чаще всего у больных с резистентным асцитом; у больных с ГРС 2 типа может возникнуть ГРС 1 типа (спонтанно или напр. вследствие СБП). 

Диагноз: ГРС 1 типа можно поставить больному, соответствующему критериям диагностирования ОПП, принимая во внимание то, что у больных с циррозом печени не нужно принимать во внимание темп диуреза, а только повышение концентрации креатинина на ≥0,3 мг/дл (26,5 мкмоль/л) в течение 48 ч или на ≥50 % в течение 7 дней. ГРС 2 типа можно диагностировать у больных с концентрацией креатинина >1,5 мг/дл (133 мкмоль/л) не выполняющих критерии ОПП. Другие критерии ГРС:

1) цирроз печени с асцитом;

2) отсутствие улучшения функции почек (креатинемии) после ≥2 дней от отмены диуретиков и после переливания раствора альбумина →см. ниже;

3) исключение других причин нарушения функции почек, таких как:

а) шок;

б) применение в течение последнего времени нефротоксических и радиоконтрастных препаратов;

в) паренхиматозные заболевания почек (протеинурия >0,5 г/сут, гематурия >50 эритроцитов в поле зрения и измененная ультрасонографическая картина почек).

Лечение:

1) следует отменить нефротоксические ЛС и ЛС, уменьшающие гломерулярное кровообращение, включая НПВП, аминогликозиды, ингибиторы АПФ, АРА;

2) назначьте посевы крови, мочи и мокроты, в случае асцита выполните диагностический парацентез с целью исключения СБП и начните эмпирическую антибиотикотерапию до момента исключения СБП;

3) у больных с напряженным асцитом выполните лечебный парацентез, помня о контроле артериального давления, мониторировании ЦВД и коррекции волемии путем внутривенной инфузии раствора альбумина;

4) переливайте в/в в течение 2 дней раствор альбуминов 1 г/кг/сут (не более 100 г/сут, отсутствие улучшения является одним из критериев постановки диагноза ГРС →см. выше), трансфузия альбуминов может предотвратить ГРС у больных с СБП;

5) при ГРС 1 типа эффективными являются вазопрессорные препараты: терлипрессин в/в 1 мг каждые 4–6 ч, в монотерапии или в комбинации с инфузией альбумина 20–40 г/сут в/в; если спустя 3 дня такого лечения концентрация креатинина в сыворотке не снизится на ≥25 %, то постепенно увеличивайте дозу терлипрессина до макс. 2 мг каждые 4 ч; как альтернатива октреотид п/к 100–200 мкг каждые 8 ч или норадреналин в инфузии в/в 0,5–3 мг/ч. Об эффективности сосудосуживающих ЛС свидетельствует подъем среднего артериального давления на 5–10 мм рт. ст. Лечение продолжайте до снижения креатининемии макс. до 0,3 мг/дл выше исходного уровня или до 14 дней; по окончании лечения ГРС рецидивирует у 15–50 % больных; повторное лечение сосудосуживающими средствами обычно является эффективным. При ГРС 2 типа также применяют инфузии альбумина и терлипрессина, но эффективность сосудосуживающих препаратов слабо доказана.

6) трансплантация печени является наилучшим методом лечения; заместительная почечная терапия (гемодиализ, гемофильтрация) применяется в качестве переходной до момента трансплантации, а у больных, не отобранных для трансплантации — в случае неэффективности сосудосуживающей терапии и симптоматически с целью коррекции тяжелой гиперкалиемии, тяжелого метаболического ацидоза или тяжелой водной перегрузки. 

6. Печеночно-легочный синдром (ПЛС): является результатом внутрилегочного артериовенозного шунтирования. Патогенез неизвестен. Проявляется усилением одышки и гипоксемии в позиции стоя или сидя (с улучшением в позиции лежа); могут развиться пальцы в виде барабанных палочек. Следует подозревать ПЛС у каждого больного с гипоксемией (PaO2 <65 мм рт. ст.). Дифференциальную диагностику проводят с легочной гипертензией, связанной с портальной гипертензией. Единственным эффективным методом профилактики и лечения ПЛС является трансплантация печени.

7. Гиперспленизм: обычно не требует никакого лечения. Если является причиной частых трансфузий эритроцитарной или тромбоцитарной массы или спленомегалия болезненна, можно рассмотреть возможность эмболизации селезеночной артерии, ТВПШ, иногда — спленэктомию (редко выполняется в связи с очень высоким риском осложнений).

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.