Хронический вирусный гепатит С

Длительная (>6 мес.) болезнь, характеризующаяся некротическими и воспалительными изменениями в печени, вызванная персистирующей инфекцией HCV →разд. 7.1.3. Хроническая инфекция вызывает многолетний воспалительный процесс, некроз и регенерацию гепатоцитов и может привести к развитию гепатоцеллюлярной карциномы.

За внепеченочную манифестацию хронического инфицирования HCV (→Осложнения) в основном ответственны иммунологические механизмы, прежде всего смешанная криоглобулинемия (II и III типа).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх

Клиническая картина напоминает хронический вирусный гепатит B →разд. 7.2. Почти у 70 % пациентов возникает ≥1 из внепеченочных симптомов →Осложнения.

Спонтанная элиминация вируса гепатита С у хронически инфицированных пациентов встречается у ≈0,02 % больных в год. Прогресс медленный, зависит от динамики фиброза печени и цирротической перестройки. Динамика в 2 раза выше у больных с повышенной активностью AЛT (≈40 % всех инфицированных).

ДИАГНОСТИКАнаверх

Диагностический подход →рис. 7.3-1.

Рисунок 7.3-1. Алгоритм диагностики HCV-инфекции

Дополнительные методы исследования наверх

1. Лабораторные исследования: как при хронической форме вирусного гепатита B →разд. 7.2 — у ≈30 % больных активность AЛT в норме, а у некоторых увеличивается только периодически (может иметь форму синусоиды). наверх

2. Серологические и вирусологические исследования: как при острой форме вирусного гепатита C →разд. 7.1.3. Антитела анти-HCV могут не определяться через 4–10 нед. от инфицирования, а также у больных с ослабленным гуморальным иммунитетом, в том числе на гемодиализе (в этих случаях, определяйте РНК уже при предварительной диагностике). Для определения схемы терапии необходима идентификация вирусного генотипа с помощью молекулярного метода (ПЦР); в случае генотипа 1 дополнительно определяют субгенотип (1a или 1b).наверх

3.Неинвазивная оценка фиброза печени: эластография показана всем больным как при отборе к лечению, так и во время мониторирования болезни.наверх

4. Морфологическое исследование печени (биопсия): показано в случае подозрения на наличие другой сопутствующей болезни печени, несоответствия результата неинвазивного исследования с клиническим состоянием больного или в случае противоречивых результатов неинвазивных исследований.наверх

Диагностические критерии наверх

Наличие РНК HCV в крови в течение >6 мес. от инфицирования (по определению ВОЗ). Проведение биопсии печени не является обязательным для постановки диагноза.наверх

Дифференциальная диагностика наверх

Как при хронической форме вирусного гепатита В →разд. 7.2. наверх

ЛЕЧЕНИЕ наверхнаверх

Общие рекомендации наверх

Рекомендуйте прекращение употребление алкоголя (алкоголь усиливает повреждение печени и ускоряет прогрессирование до цирроза), профилактически провести вакцинацию против HAV и HBV. У пациентов, страдающих ожирением, реализовать программу снижения массы тела. Умеренное ограничение физических нагрузок у пациентов, требующих особого физического напряжения, а также рекреационных и спортивных занятий. Считается, что полезным является употребление кофе. наверх

Противовирусное лечение наверх

1. Цель: эрадикация HCV, которая значительно снижает риск развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.

2. Основные показания: в первую очередь для лечения следует отбирать больных:

1) с фиброзом (>F1 по 5-балльной шкале оценки (F0–F4) при биопсии или при оценивании альтернативными методами);

2) ожидающих на трансплантацию печени или после трансплантации этого органа, когда произошла реактивация инфекции HCV;

3) с хроническим заболеванием почек;

4) дополнительно инфицированных HBV или ВИЧ;

5) с внепеченочными проявлениями инфекции HCV (→Осложнения).

3.Препараты

1) интерфероны α — ИФН-α2a, ИФН-α2b, пегилированные интерфероны Пег–ИФН-α2a и Пег–ИФН-α2b; постепенно вытесняются новыми препаратами;

2) рибавирин (РБВ) — применяется в комбинации с другими препаратами, в схемах с ИФН и безинтерфероновых;

3) противовирусные препараты прямого действия (ПППД):

а) ингибиторы протеаз NS3 4A — боцепревир (BOC), гразопревир (GZR) (в РФ не зарегистрирован), телапревир, симепревирасунапревирпаритапревир (PTV); на данный момент уже не рекомендуется применение боцепревир и телапревир;

б) ингибиторы полимеразы NS5B — дасабувир (DSV), софосбувир (SOF);

в) ингибиторы NS5A — элбасвир (EBR), даклатасвир, ледипасвир (LDV), омбитасвир (OBV); вельпатасвир (VEL);

г) комбинированные препараты — SOF/LDV, OBV/PTV/r (дополнительно содержит ритонавир (ингибитор протеаз, применяемый при лечении ВИЧ инфекции, здесь, в основном, как ингибитор CYP3A4 с целью усиления действия других препаратов), EBR/GZR. 

4.Правила и схемы лечения: лечение с использованием ИФН на данный момент рекомендуется только у детей. Безинтерфероновое лечение основывается на комбинации 2–4 ингибиторов NS3, NS5A и NS5B, возможно с добавлением РБВ. Монотерапия ПППД является недопустимой в связи с риском селекции резистентных штаммов.

Решающими факторами при выборе схемы продолжительности терапии являются:

1) генотип HCV;

2) степень развития фиброза печени, а также диагноз цирроза;

3) предыдущее лечение и его результат (отсутствие ответа или частичный ответ либо рецидив без достижения продолжительного вирусологического ответа);

4) сопутствующие болезни (напр. почечная недостаточность) и возможность отмены других препаратов, вступающих во взаимодействие с планированным лечением;

5) местные условия (прежде всего возможность рефинансирования).

5. Критерии эффективности лечения: отсутствие РНК HCV в сыворотке крови (концентрация <15 МЕ/мл) через 24 нед. после окончания лечения (возможно через 12 нед. после окончания лечения ПППД).

6. Потенциальные лекарственные взаимодействия: можно проверить на интернет странице http://www.hep druginteractions.org, рекомендуемой EASL.

МОНИТОРИНГнаверх

Наблюдение в направлении гепатоцеллюлярной карциномы →разд. 7.17.4

Наблюдение переносимости и течения противовирусного лечения

Контроль токсичности ПППД: в случае развития тяжелых нежелательных эффектов прервите применение ЛС (редукция доз не предусматривается). Контроль токсичности рибавирина: определение числа эритроцитов и концентрации гемоглобина сначала через неделю, а затем каждые 4 нед.; в случае снижения → уменьшение дозы; тяжелая гемолитическая анемия (<2 % больных) → прервите лечение.

ОСЛОЖНЕНИЯ наверх

1. Цирроз печени: без эффективной терапии развивается в течение 10 лет у 10 % больных с легким, 44 % с умеренным и 100 % с тяжелым (с мостовидным фиброзом) хроническим вирусным гепатитом С. Факторы риска, ускоряющие развитие цирроза: алкоголь, мужской пол, инфицирование в возрасте >40 лет, избыточный вес и ожирение, курение, повышенный уровень железа, стеатоз печени, инфицирование генотипом 3, сахарный диабет, сопутствующее HBV и ВИЧ инфицирование, инфицирование, связанное с переливанием крови. В случае недостаточности печени при циррозе показана трансплантация печени.

2.Внепеченочные иммунологические проявления инфицирования HCV:

1) почечные — мембранозно-пролиферативный или мембранозный гломерулонефрит (от бессимптомной гематурии и протеинурии до нефротического синдрома и хронической болезни почек);

2) кожные — геморрагическая пурпура (воспаление малых кожных сосудов), плоский лишай, поздняя кожная порфирия, псориаз (особенно у пациентов, леченных интерфероном);

3) гематологические — иммунная тромбоцитопеническая пурпура;

4) неврологические — периферическая невропатия (чаще всего сенсорная), воспаление мозговых сосудов;

5) ревматологическое — артриты (симметричное воспаление множества малых суставов как при РА или воспаление одного либо нескольких больших суставов), синдром Шегрена, антифосфолипидный синдром, системная красная волчанка.

3. Гепатоцеллюлярная карцинома: в течение 20 лет развивается у ≈3–5 % больных хроническим вирусным гепатитом C. Риск значительно увеличивается у больных с циррозом печени (редко встречается в печени без интенсивного фиброза), и значительно снижается в случае эффективного противовирусного лечения (до ≈1 %). Дополнительные факторы риска — это возраст >60 лет, повышенная концентрация АФП в сыворотке, сниженное количество тромбоцитов.

ПРОГНОЗ наверх

Устойчивый вирусологический ответ (риск рецидива ≈3 %) при инфицировании генотипом 1 HCV, которое лечили схемами с ИФН, достигался у 50–75 % больных (в исследованиях с использованием новых препаратов у ≈80–95 % больных, в некоторых подгруппах до 100 %). При компенсированном циррозе печени риск кровотечения из варикозных вен пищевода составляет ≈2,5 % через 5 лет, и 5 % через 10 лет, риск декомпенсации (асцит) соответственно 7 % и 20 %, а энцефалопатии через 10 лет ≈2,5 %. У 30 % больных с компенсированным циррозом в течение 10 лет развивается терминальная печеночная недостаточность. Смертность 20 % в течение 10 лет у больных с компенсированным циррозом и даже 50 % в течение 5 лет после развития явной печеночной недостаточности.

ПРОФИЛАКТИКА наверх

Как при остром вирусном гепатите С →разд. 7.1.3. Лечение острой фазы вирусного гепатита С снижает риск перехода воспалительного процесса в хронический.

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.