Лекарственное поражение печени

Поражение печени лекарственным средством, фитопрепаратом или пищевой добавкой, вызывающее повышение уровня биохимических показателей функции печени (АЛТ, ЩФ, билирубин); может быть результатом постоянной гепатотоксичности препарата (зависимой от дозы, предсказуемой, относительно частой — напр. парацетамол) или идиосинкразии к лекарству или его метаболиту (непредсказуема, проявляется у немногих лиц (1/1000–1000000), может развиться почти к каждому лекарству). 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Главные клинические формы:

1) преходящее, бессимптомное увеличение активности аминотрансфераз (напр. изониазид, статины, фибраты);

2) острая печеночно-клеточная недостаточность (напр. парацетамол, клоксациллин, диклофенак, галотан, изониазид, ловастатин, растительные препараты, кокаин, амфетамин) — симптомы как при остром вирусном гепатите; обычно купируется в течение 1–2 мес. после отмены препарата, но может привести к печеночной недостаточности, вынуждающей трансплантировать орган. Прогностические факторы возникновения острой или подострой печеночной недостаточности: тяжелая желтуха, задержка воды (асцит, отеки), глубокая коагулопатия, энцефалопатия и/или печеночная кома при небольшом повышении активности аминотрансфераз в плазме.  наверх

3) острое холестатическое поражение печени (холестаз может удерживаться до 6 мес. после отмены ЛС):

а) внутрипеченочный холестаз (напр. оральные контрацептивы, анаболические стероиды, тамоксифен, цитарабин, азатиоприн) — наблюдаются зуд и желтуха, активность аминотрансфераз обычно в пределах нормы;

б) острый холестатический гепатит (напр. карбамазепин, котримоксазол, эритромицин, каптоприл, тиклопидин) — наблюдаются зуд, желтуха, боль в правой подреберной области или болевая чувствительность печени, увеличение активности аминотрансфераз (в меньшей степени, чем ЩФ); если является результатом гиперчувствительности, могут возникать лихорадка, экзантема, боль или артрит;

4) смешанная форма лекарственного поражения печени (напр. амоксициллин с клавулановой кислотой, карбамазепин, циклоспорин) — наиболее распространенный тип лекарственного поражения печени;

5) хронические поражения печени — часто клинически напоминают аутоиммунный гепатит; особенные формы хронических заболеваний печени, вызванные лекарственными препаратами: 

а) синдром исчезновения желчных протоков (напр. хлорпромазин, карбамазепин, трициклические антидепрессанты) — клиническая картина напоминает первичный билиарный цирроз, прогрессирующее заболевание, приводит к хроническому холестазу и к циррозу печени;

б) веноокклюзионная болезнь печени →разд. 7.15 (цитостатики, напр. бусульфан, также после пересадки гемопоэтических клеток) — быстро нарастающий асцит, болезненное увеличение печени и желтуха;

в) аденомы печени (эстрогены);

г) очаговая узловая гиперплазия или печеночная пурпура (тиопурины, цитостатики).

ДИАГНОСТИКА наверх

Основное значение имеет исключение других причин, прежде всего:

1) ВГ типа А, В, С или D;

2) непроходимости желчных путей;

3) алкогольной болезни печени;

4) сердечной недостаточности или недавно перенесенного шока;

5) аутоиммунного гепатита;

6) болезни Вильсона-Коновалова;

7) первичного холангита.  

Диагностические критерии основных форм повреждения печени и методы обследования, рекомендованные для дифференциальной диагностики →табл. 7.4-1.

Таблица 7.4-1. Дифференциальная диагностика лекарственного поражения печени в соответствии с рекомендациями ACG 2014

Клиническая форма	Соотношение активности АЛТ и ЩФ (R)a	Исследования, рекомендуемые в первую очередь	Исследования, рекомендуемые во вторую очередь
печеночно-клеточная	R ≥5 (АЛТ повышается намного в большей мере, чем ЩФ)	– исследования на острые вирусные гепатиты, РНК HCV – серологические исследования на АИГ – визуализирующие исследования (напр. УЗИ)	индивидуально: – церулоплазмин – серологические исследования на редкие вирусы (HEV, CMV, EBV)    – биопсия печени
холестатическая	R ≤2 (похоже повышение АЛТ и ЩФ)	визуализирующие исследования (УЗИ)	индивидуально: – МР-холангиография – серологические исследования на первичный билиарный цирроз – биопсия печени
смешанная	2 <R <5 (АЛТ повышается несколько больше, чем ЩФ)	– серологические исследования на острые вирусные гепатиты, РНК HCV – серологические исследования на АИГ – визуализационные исследования (напр. УЗИ)	индивидуально: – церулоплазмин – серологические тесты для – более серьезных вирусов (HEV, CMV, EBV) – биопсия печени
a выражается в виде кратного значения верхней границы нормы (ВГН); R = АЛТ/АЛТвпн: ЩФ/ЩФвпн ЩФ — щелочная фосфатаза, АЛТ — аланинаминотрансфераза, АИГ — аутоиммунный гепатит, CMV — цитомегаловирус, EBV — вирус Эпштейна-Барра, HCV — вирус гепатита С, HEV — вирус гепатита E, МРТ — магнитно-резонансная томография, УЗИ — ультразвуковое исследование, гепатит — вирусный гепатит

ЛЕЧЕНИЕ

1. Немедленно отмените ЛС, которое может быть причиной поражения печени. наверх

2. Алгоритм действия при отравлении парацетамолом →разд. 20.8.

3. Симптоматическое лечение зуда кожи связанного с холестазом →табл. 1.34-1.

4. ГКС: полезны только при лекарственном поражении печени, ассоциированным с аллергической реакцией.

5. Алгоритм действия при острой печеночной недостаточности →разд. 7.13.