Первичный гемохроматоз

ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ЭТИОлогия и ПАТОГЕНЕЗнаверх

Врожденное заболевание, наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Причиной ≥80 % случаев (т. н. классический гемохроматоз) является мутация гена С282Y, кодирующего мембранный белок HFE, ответственный (вместе с другими факторами) за стимуляцию печеночной продукции гепсидина — белка острой фазы, который является ингибитором всасывания железа в желудочно-кишечном тракте, и его высвобождения из макрофагов. Клиническая пенетрация этой мутации низка (≈28 % у мужчин и ≈1 % у женщин) [благодаря «охранному» влиянию потери крови во время менструаций и беременностей]). В остальных случаях возникают другие мутации гена HFE или мутации других генов, напр., самого гепсидина. Повышенное всасывание железа приводит к его накоплению в паренхиматозных органах, преимущественно в печени, поджелудочной железе, сердце и суставах.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх

Клинически явный классический гемохроматоз встречается многократно чаще у мужчин, первые симптомы появляются, как правило, в возрасте >40 лет у мужчин и >50 лет у женщин (после менопаузы). Ранние симптомы: общая слабость, снижение либидо и артралгия (чаще всего кистей и запястья). Более поздние симптомы являются следствием хронического гепатита или цирроза печени →разд. 7.12, кардиомиопатии, повреждения поджелудочной железы (сахарный диабет в ≈70 %), накопления железа и меланина в коже (гиперпигментация) и гормональных расстройств (гипопитуитаризм, в основном, гонадотропный, редко — гипотиреоз). Нелеченная болезнь имеет прогрессирующий характер. У ≈1/3 больных с циррозом печени развивается гепатоцеллюлярная карцинома.

Тяжелее протекает и быстрее прогрессирует т. н. ювенильный гемохроматоз, вызванный мутациями гепсидина или гемоювелина — первые симптомы (гипогонадизм и сердечная недостаточность) появляются в возрасте 15–20 лет.

ДИАГНОСТИКАнаверх

Дополнительные методы исследования

1. Анализ крови: повышение уровня железа и ферритина (большинство больных), значительно увеличено насыщение трансферрина железом (>45 %), повышенная активность АЛТ и АСТ в сыворотке крови (обычно <100 Ед/л; АЛТ > АСТ).

2. Визуализирующие методы обследования: признаки цирроза печени и его осложнений; на поздних стадиях болезни КТ и МРТ показывают повышенное содержание железа в печени. Эластография дает возможность оценить степень запущенности фиброза печени.

3. Гистологическое исследование биоптата печени: может помочь в определении запущенности заболевания и оценки фиброза (определение прогноза) и исключении других болезней печени; указывает на избыточное содержание железа в гепатоцитах, фиброз и цирротическую трансформацию.

4. Генетический анализ: подтверждает диагноз благодаря определению специфических мутаций с помощью метода ПЦР; показан в случае:

1) одновременного наличия повышенного уровня ферритина в сыворотке крови (>200 мкг/л у женщин, >300 мкг/л у мужчин) и увеличенного насыщения трансферрина железом (>45 % у женщин, >50 % у мужчин) у лиц с невыясненным хроническим заболеванием печени, поздней кожной порфирией, хондрокальцинозом, гепатоцеллюлярной карциномой или сахарным диабетом 1 типа;

2) у родственников 1 степени родства больных первичным гемохроматозом.

Диагностические критерии

1) признаки перегрузки организма железом, т. е. насыщение трансферрина >45 % и повышенная концентрация ферритина;

2) гомозиготная мутация C282Y гена HFE (золотой диагностический стандарт классического гемохроматоза); другие полиморфизмы гена HFE нужно интерпретировать осторожно (в большинстве случаев не имеют клинического значения) и искать иные причины избытка железа (гиперферритинемии).

Биопсия печени не обязательна для постановки диагноза.

Дифференциальная диагностика

Вторичные сидерозы, другие хронические заболевания печени и цирроз печени, поздняя кожная порфирия.

ЛЕЧЕНИЕ наверх

1. Больному рекомендуется ограничить потребление мяса (высокое содержание железа с высокой биодоступностью) и алкоголя (<20 г/сут, в случае цирроза — полный отказ от алкоголя) и избегать приема препаратов железа и витамина С. Органные осложнения лечите согласно общим принципам.

2. Кровопускание: лечение первого выбора, с целью удаления избытка железа из организма. Еженедельно (или каждые 2 нед.) выполняется кровопускание в объеме 500 мл крови (удаляет ≈250 мг железа) до целевого уровня ферритина <50–100 нг/мл и насыщения трансферрина железом <50 % (как правило, необходимо 1–2 года и удаление ≈25 г железа). Поддерживающая терапия: кровопускание 500 мл крови каждые 2–4 мес. с контролем концентрации ферритина. Перед кровопусканием больной должен быть хорошо гидратирован, а после кровопускания — в течение 24 ч избегать физической нагрузки.

3. Если кровопускание невозможно (например, вследствие значительной анемии или гипопротеинемии) → применяется дефероксамин 20–60 инфузионно в/вили п/к в течение 8–12 час; одна доза ЛС удаляет 10–50 мг железа. При невозможности лечения дефероксамином или его неэффективности → следует использовать деферазирокс (в РФ не показан для ГХ) (обычно 10–20 мг/кг/сут п/о) или деферипрон (нет в РФ) (обычно 25 мг/кг 3 × р/д п/о).

4. Все больные должны пройти вакцинацию против вирусного гепатита типа A и B, а больные с циррозом печени — ежегодно против гриппа и каждые 5 лет против пневмококковых бактерий.

МОНИТОРИнгнаверх

На протяжении лечения перед каждым кровопусканием определяется уровень гемоглобина и гематокрита, а уровень ферритина в сыворотке (обычно стараются поддерживать в пределах 50–100 мкг/л) и насыщения трансферрина железом через каждые 10–12 кровопусканий.

ПРОГНОЗ наверх

Без лечения до 5 лет выживают ≈1/3 больных. Эффективное лечение (пока не разовьется цирроз печени и другие необратимые осложнения) обеспечивает продолжительность жизни как в общей популяции.

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.