Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (SIADH)

Синдром, вызванный избыточным количеством вазопрессина (АДГ) в крови, относительно осмоляльности плазмы, при нормальном объеме циркулирующей крови. Избыток АДГ вызывает увеличение ретенции воды с нормальным выделением Na+, следствием чего является гипонатриемия, гипоосмоляльность плазмы и высокая осмоляльность мочи. Причины: повреждения головного мозга (травмы, опухоли, оперативные вмешательства, психозы), болезни легких (воспаление, туберкулез, гнойный плеврит, БА), опухоли (рак легких, желудочно-кишечного тракта, простаты; тимомы, карциноид), правожелудочковая сердечная недостаточность, ЛС (анальгетики, психотропные препараты, мочегонные ЛС, цитостатики), наркотики. Патомеханизм СНСАДГ является комплексным; напр., опухоли могут эктопически выделять АДГ, а при неонкологических заболеваниях (напр., патологии легких) секрецию АДГ стимулирует гипоксия.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ

Субъективные симптомы: головная боль, апатия, тошнота и рвота, нарушения сознания, а в тяжелых случаях — кома, судороги, остановка дыхания и смерть (концентрация натрия в сыворотке ≤100 ммоль/л является состоянием, угрожающим жизни; а в случае быстрого развития гипонатриемии уже при концентрации ≤120 ммоль/л могут наблюдаться опасные для жизни симптомы, обусловленные отеком головного мозга). Несмотря на гипонатриемию, не наблюдается ни периферических отеков, ни артериальной гипотонии (нормальный объем циркулирующей крови и равномерное распределение свободной воды во всех водных пространствах организма). наверх

ДИАГНОСТИКА

Необходимо определить: концентрацию натрия в сыворотке, экскрецию натрия с мочой и осмоляльность плазмы, а также — с целью исключения почечной недостаточности, гипокортицизма и гипотиреоза — концентрацию креатинина, кортизола утром и ТТГ в сыворотке. После исключения влияния ЛС необходимо сделать соответствующие исследования с целью диагностики органической причины СНСАДГ. наверх

Диагностические критерии

Гипонатриемия (<130 ммоль/л), низкая осмоляльность плазмы (<280 мосм/кг) и экскреция натрия с мочой >40 ммоль/л при нормальном потреблении натрия, при нормальной функции почек, надпочечников и щитовидной железы. Наличие гипо- или гиперволемии не позволяет подтвердить диагноз.

Дифференциальная диагностика

Хроническая гиповолемия, вызванная тиазидными диуретиками, поносом или рвотой (о СНСАДГ свидетельствует высокая натрийурия без симптомов обезвоживания), острая и хроническая почечная недостаточность, гипопитуитаризм, гипокортицизм, гипотиреоз, псевдогипонатриемия (ложно занижен результат определения натрия в сыворотке при тяжелой гиперлипидемии или гиперпротеинемии).

ЛЕЧЕНИЕ

Необходимо следовать общим правилам, предпринимаемым при гипотонической гипонатриемии, особенно относительно скорости коррекции гипонатриемии →разд. 19.1.3.1. Следует помнить, что непроведение эффективной терапии в тяжелых случаях грозит отеком мозга, а излишне быстрый рост натриемии вследствие агрессивной терапии грозит возникновением осмотического демиелинизирующего синдрома →разд. 19.1.3.1. наверх

1. Устранить или лечить причину СНСАДГ, если это возможно.

2. Ограничить употребление жидкости до 500–1000 мл/24 ч, с учетом жидкой пищи. Объем потребления жидкости должен быть равен объему суточной мочи минус 500 мл. Следует ожидать малого эффекта от ограничения потребления жидкости, если в результате применяемого на протяжении 48 ч ограничения потребления жидкости <1 л/сут осмоляльность мочи большая (>500 ммоль/кг Н2О), сумма концентраций Na+ и К+ в моче превышает концентрации Na+ в сыворотке крови, суточный диурез <1500 мл или прирост натриемии <2 ммоль/л/сут.

3. При умеренной или тяжелой гипонатриемии (→разд. 19.1.3.1) или когда ограничение потребления жидкости является неэффективным или неприемлемым следует увеличить потребление натрия п/о либо в/в одновременно с малой дозой петлевого диуретика (фуросемид 20–40 мг/сут), рассмотреть возможность применения мочевины 0,25–0,5 г/кг м. т./сут п/о.

4. Не следует рутинно применять ингибиторы рецептора вазопрессина V2 (ваптаны, напр., толваптан) при лечении гипонатриемии вследствие СНСАДГ, особенно в случае тяжелой гипонатриемии (в соответствии с действующими европейскими рекомендациями; другие эксперты, в т. ч. американские, считают, что СНСАДГ с гипонатриемией — показание для применения этих ЛС).