Гипофизарная недостаточность

Комплекс симптомов, вызванный дефицитом одного или нескольких гормонов гипофиза (недостаточность всех — пангипопитуитаризм). Причины:

1) опухоли — гипофиза (аденомы, кисты), гипоталамуса (краниофарингиома, герминома), области перекреста зрительных нервов (менингиома, глиома), метастазы (чаще всего рака молочной железы);

2) травмы черепа и ятрогенные повреждения (интраоперационные, вследствие облучения) гипоталамуса, ножки или гипофиза;

3) сосудистые нарушения — послеродовой некроз гипофиза (синдром Шихана), инсульт гипофиза, аневризма внутренней сонной артерии;

4) воспалительные или инфильтративные изменения гранулематозные (саркоидоз, туберкулез, сифилис, гистиоцитоз из клеток Лангерганса, гранулематоз с васкулитом [Вегенера]), лимфоцитарное (аутоиммунное) воспаление гипофиза, энцефалит или менингит;

5) врожденные нарушения или аномалии развития (гипоплазия, аплазия гипофиза);

6) изолированные дефициты гормонов — СТГ или гонадотропинов (при синдроме Каллмана дефицит ГнРГ → гипогонадотропный гипогонадизм с нарушением обоняния); изолированные дефициты АКТГ, ТТГ и ПРЛ встречаются очень редко.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ

Клиническая картина зависит от возраста, в котором развилась недостаточность, этиологии и длительности течения заболевания, а также объема гормональной недостаточности отдельных желез внутренней секреции →табл. 8.3-1. наверх

Таблица 8.3-1. Симптомы недостаточности передней доли гипофиза в зависимости от дефицита отдельных гипофизарных гормонов

Дефицит

Симптомы

СТГ

недостаточный рост (у детей), уменьшение мышечной массы, увеличение количества подкожно-жировой клетчатки (главным образом висцеральной), снижение минеральной плотности костной ткани, гипогликемия, гиперлипидемия. Симптомы дефицита, развившегося во взрослом возрасте, слабо выражены.

АКТГ

ортостатическая гипотензия, обмороки на фоне стрессовых факторов, тошнота и рвота, анорексия, потеря веса, отсутствие пигментации кожных покровов, склонность к гипогликемии (в особенности при сопутствующем дефиците СТГ)

ТТГ

вторичный гипотиреоз — симптомы выражены слабее, чем при первичном гипотиреозе

ЛГ и ФСГ

аменорея, импотенция, снижение либидо, атрофия или отсутствие вторичных половых признаков (полового оволосения)

ПРЛ

отсутствие лактации после родов

При геморрагическом инсульте гипофиза клиническая картина зависит от тяжести кровотечения: внезапная головная боль, тошнота, рвота и нарушения сознания — вследствие повышения внутричерепного давления; нарушения зрения вследствие компрессии перекреста зрительных нервов; паралич глазодвигательных мышц, вызванный кровоизлиянием в кавернозный синус; симптомы острого гипопитуитаризма; тяжелые неврологические нарушения при субарахноидальном кровоизлиянии или кровоизлиянии в желудочки головного мозга; возможно самоизлечение аденомы вследствие ее разрушения — регресс симптомов гормональной гиперфункции.

Острый дефицит АКТГ, к которому может привести повреждение гипофиза вследствие инсульта, черепно-мозговой травмы или нейрохирургического вмешательства, является состоянием непосредственно угрожающим жизни (вследствие надпочечникового криза →разд. 11.1.3). Хронический дефицит АКТГ и вторичный гипокортицизм разд. 11.1.2 могут проявиться при резком увеличения потребности в ГКС в условиях стресса или инфекции.

Симптомы посттравматического гипопитуитаризма, как правило, развиваются постепенно, проявляясь полностью примерно через год после травмы. У ≈30 % пациентов с травмой головы также может дойти до повреждения супраоптичеких ядер гипоталамуса или задней доли гипофиза и дефицита вазопрессина, что приведет к развитию несахарного диабета →разд. 8.1.

ДИАГНОСТИКА

Необходимо искать клинические симптомы вторичной недостаточности периферических эндокринных желез (половых желез, щитовидной железы, надпочечников) или признаки недостаточности гормона роста (у пациентов до окончания периода роста). При вторичном гипокортицизме пигментация кожи снижена (в отличие от гиперпигментации кожи при первичном гипокортицизме). наверх

Дополнительные методы исследования

1. Лабораторные исследования:

1) снижение уровня гормонов периферических эндокринных желез одновременно с низким уровнем соответствующих тропных гормонов гипофиза или снижение уровня IGF-1 и СТГ;

2) недостаточная секреторная реакция гормонов гипофиза в ответ на стимулирующие факторы — инсулин или соматолиберин — СРГ (СТГ), кортиколиберин — КРГ (АКТГ), гонадолиберин — ГнРГ (гонадотропины), тиролиберин — ТРГ (ТТГ и пролактин);

3) электролитные нарушения при вторичном гипокортицизме обычно не наблюдаются — в отличие от гипонатриемии, гиперкалиемии и гиповолемии преобладающих в картине первичной недостаточности (секреция минералокортикостероидов не нарушена, поскольку зависит от ренин-ангиотензиновой системы, а не от АКТГ).

2. МРТ области турецкого седла: выполняется в каждом случае гипопитуитаризма с целью выявления причины повреждения.

3. Исследование полей зрения: при подозрении на патологический процесс в области перекреста зрительных нервов.

Диагностические критерии

Снижение выделения гормонов гипофиза:

ТТГ и гонадотропинов — клинические симптомы (гипотиреоза и гипогонадизма), снижение секреции гормонов периферических эндокринных желез, не сопровождающееся повышением секреции соответствующего тропного гормона гипофиза

АКТГ — базальная концентрация может быть снижена или в пределах нормы; секреция АКТГ в стрессовых ситуациях считается недостаточной, если после стимуляции КРГ (100 мкг или 1 мкг/кг м. т. в/в) уровень кортизола в сыворотке крови не повышается >497 нмоль/л (18 мкг/дл). Скрининговым исследованием при диагностике вторичного гипокортицизма является определение утренней (в 8:00–9:00) концентрации кортизола в сыворотке крови:

1) результат <83 нмоль/л (3 мкг/дл) свидетельствует о гипокортицизме;

2) результат >414 нмоль/л (15 мкг/дл) исключает гипокортицизм;

3) результаты в пределах 83–414 нмоль/л (3–15 мкг/дл) требуют выполнения пробы с КРГ. 

СТГ — уровень СТГ не повышается ≥460 пмоль/л (10 мкг/л) при гипогликемии (концентрация глюкозы <2,2 ммоль/л [40 мг/дл]) после в/в введения инсулина короткого действия (0,1 ЕД/кг) или СРГ (100 мкг или 1 мкг/кг). У взрослых недостаточность СТГ диагностируется только тогда, когда повышение СТГ во время теста со стимуляцией не превышает 3–5 мкг/л, в зависимости от метода определения (тесты необходимы, поскольку СТГ в физиологических условиях выделяется в основном во время сна).

Дифференциальная диагностика

В зависимости от симптомов необходимо дифференцировать с первичной недостаточностью надпочечников →разд. 11.1.1, щитовидной железы →разд. 9.1 или половых желез. О вторичной недостаточности свидетельствует снижение концентрации тропных гормонов.

ЛЕЧЕНИЕ

Заместительная гормональная терапия наверх

Лечение вторичной (гипофизарной) или третичной (гипоталамической) гормональной недостаточности аналогично и заключается в применении соответствующих периферических гормонов. наверх

1. Вторичная недостаточность коры надпочечников: гидрокортизонразд. 11.1.2.

2. Вторичный гипотиреоз: L-тироксин в индивидуально подобранных замещающих дозах (в первую очередь необходимо лечить недостаточность коры надпочечников). Дозировка увеличивается постепенно, напр., от 25 мкг до 75–100 мкг/сут, в зависимости от клинического состояния и концентрации свободного тироксина, а не ТТГ.

3. Вторичный гипогонадизм

1) у мужчин — дозировку следует устанавливать индивидуально, руководствуясь результатами анализов концентрации тестостерона в сыворотке крове под конец перерывов между инъекциями, а также клинической картиной; назначайте препараты тестостерона пролонгированного действия (энантат тестостерона в/м 100 мг каждую неделю или 200 мг каждые 2 нед., либо тестостерона ундеканоат  глубоко в/м и очень медленно, 1000 мг каждые 10–14 нед.), или короткого действия (гель для наружного применения 50 мг/сут либо табл.;

2) у женщин — секвенциальные эстрогены с гестагенами до 50-летнего возраста.

4. Дефицит гормона роста у детей: рекомбинантный человеческий СТГ. Дефицит гормона роста у взрослых с соматотропной недостаточностью гипофиза также может быть показанием к заместительной терапии.

Этиотропное лечение

1. Опухоли гипофиза

1) хирургическое лечение — метод первого выбора при всех видах аденом гипофиза (за исключением пролактиномы), опухолей кармана Ратке и других опухолей области турецкого седла (за исключением герминомы);

2) фармакологическое лечение — допаминергические ЛС в случае пролактиномы, аналоги соматостатина в качестве подготовки к нейрохирургическому вмешательству при опухолях, продуцирующих соматотропин и тиреотропин; 

3) лучевая терапия — показана при герминомах, необходимо рассматривать также в случае других неоперабельных опухолей или неоперабельных рецидивов опухолей после радикального нейрохирургического лечения; современные методы лучевой терапии характеризуются меньшим риском осложнений;

4) химиотерапия — в случае метастазов в гипофиз или как адъювантная терапия у пациентов с опухолями ЦНС, чувствительными к химиотерапии.

2. Геморрагический инсульт гипофиза

1) ГКС в/в — гидрокортизон 100 мг 4 × в день или дексаметазон ≈4 мг 2 × в день на ранних этапах инсульта гипофиза, в связи с возможным дефицитом АКТГ и противоотечным действием;

2) нейрохирургическое лечение — решение о его целесообразности необходимо принять в течение первой недели после развития геморрагического инсульта, если неврологические нарушения сохраняются, несмотря на применение ГКС.

ПРОГНОЗ

Соответствующая заместительная терапия позволяет поддерживать хорошее состояние здоровья, однако смертность по сравнению с общей популяцией, независимо от причины гипопитуитаризма, повышена. Прогноз хуже при злокачественных опухолях ЦНС, приводящих к гипофункции гипофиза, и зависит от вида опухоли и стадии развития. наверх

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.